Dokumentasi

Keperawatan
POS / Fokus
Angelina Silvia Intan
13.1189
Dona Olga
13.1193
Riska Ovalia
13.1207
Riyan Benny Wijaya
13.1209
Tifani Destina
13.1214

Komponen Model Dokumentasi

Keperawatan
1. Ketrampilan Berkomunikasi
Perawat harus memberikan pendapat
dan pemikiranya serta menerima
pendapat dan pemikiran perawat lain
setiap kali melihat dokumentasi
keperawatan.

Cont...
2. Keterampilan Mendokumentasikan
Proses Asuhan Keperawatan
Perawat memerlukan keterampilan
dalam mendokumentasikan proses
keperawatan pendokumentasian proses
keperawatan merupakan yang sangat
tepat untuk pengambilan keputusan
yang sisitematis, merupakan problemsolving, dan riset lebih lanjut.

Pendokumentasian Proses
Keperawatan Yang Efektif
1)

Mengumpulkan dan
mendokumentasikan data yang
bermanfaat dan relevan sesuai dengan
prosedur dalam catatan permanen (SOP
masing-masing instansi/rumah sakit)

2)

Menegakkan diagnosis keperawatan

berdasarkan klasifikasi dan analisis data
yang akurat

3)

Menulis dan mendokumentasikan

rencana asuhan keperawatan sebagai

Cont...
4) Mendokumentasikan hasil observasi secara
akurat, benar, lengkap, dan sesuai urutaan
waktu.
5) Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan
waktu yang meliputi selama dirawat, dirujuk,
pulang, ataupun perubahan keadaan klien.
6) Merevisi rencana asuhan keperawatan
berdasarkan hasil yang di harapkan dari klien.

Konsep
Pendokumentasian
1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang
efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga
kesehatan lainnya dan menjelaskan
apa yang sudah, sedang, dan yang
akan dikerjakan oleh perawat.

Cont...
2. Dokumentasi Proses Keperawatan
Pencatatan proses keperawatan
merupakan metode yang tepat umtuk
pengambilan keputusan yang sistematis,
problem solving, dan riset lebih lanjut.
3. Standar Dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan
untuk memenuhi standar dokumentasi.

Model Dokumentasi Keperawatan

Elemen penting dari dokumentasi
keperawatan (lampe, 1988) :
o Pengkajian keperawatan
o Rencana asuhan keperawatan untuk
setiap masalah yang diidentifikasi
o Asuhan keperawatan yang diberikan
o Evaluasi respons pasien terhadap
intervensi

Indentifikasi Masalah Pasien

Masalah pasien diidentifikasi dari
data yang dikumpulkan saaat
pengkajian masuk atau pengkajian
ulang selama hospitalisasi.
Pada pencatatan fokus, masalah
yang diidentifikasi toidak diberi lebel
sebagai masalah atau problem,
tetapi disebut sebagai fokus.

Cont...
Fokus adalah kata kunci yang
digunakan untuk menggambarkan
masalah.
Penggunaan istilah ini memperluas
cakupan tentang masalah yang
diidentifikasi dan menghilangkan
konotasi negatif dari kata masalah
atau problem.

Cont...
Penggunaan kata fokus untuk
mengidentifikasi area masalah
membuat proses pencatatan menjadi
lebih fleksibel, perawat tidak
terbatas hanya mengidentifikasi
diagnosis atau masalah keperawatan
saja

Pengorganisasian Catatan
Perkembangan

o Pencatatan fokus menggunakan

format berkolom untuk memisahkan
masalah yang diidentikasi dari
catatan perkembangan, yang
memungkinkan dilakukannya
pencarian secara cepat.

Cont...
o Semua data yang masuk dalam
catatan perkembangan dia atur
menggunakan format DAR:
a. Data (data subjektif atau objektif
yang mendukung fokus)
b. Action atau tindakan (intervensi
keperawatan)
c. Respons (respon pasien terhadap
intervensi)

TERIMA
KASIH