Anda di halaman 1dari 22

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
I.

PENDAHULUAN
Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang
berbahaya. Perdarahan pada hamil muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan
pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan
muda dan tua ialah kehamilan 20 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin di
luar uterus. Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir
setelah kehamilan 20 minggu. Namun, ada pula sumber yang menyatakan bahwa
perdarahan antepartum adalah pendarahan dari saluran genital setelah minggu ke-24
kehamilan dan sebelum kelahiran bayi.(1, 2)
Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya berasal dari kelainan plasenta,
sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya
kelainan serviks biasanya tidak seberapa bahaya. Pada setiap perdarahan antepartum,
pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan
plasenta. Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta yang secara
klinis biasanya tidak terlampau sukar untuk untuk menentukannya, ialah plasenta
previa dan solusio plasenta (atau abrupsio plasenta). Oleh karena itu, klasifikasi klinis
perdarahan antepartum dibagi sebagai berikut : (1) plasenta previa; (2) solusio
plasenta; dan (3) perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya.(1)

II.

DEFINISI
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen
bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.
Plasenta previa terjadi ketika plasenta berimplantasi pada tempat yang rendah yaitu
dalam zona dilatasi yang menyebabkan penipisan segmen bawah rahim. Dengan
demikian, plasenta mendahului janin dan dapat memblok jalan lahir Pada keadaan

III.

normal, plasenta terletak di bagian atas uterus.(1, 3)


ANATOMI DAN FISIOLOGI PEMBENTUKAN PLASENTA

Pada hari keempat setelah fertilisasi hasil konsepsi mencapai stadium blastula
disebut blastokista (blastocyst), suatu bentuk yang dibagian luarnya adalah trofoblas
dan di bagian dalamnya disebut massa inner cell. Massa inner cell ini berkembang
menjadi janin dan trofoblas akan berkembang menjadi plasenta. Nidasi (implantasi)
diatur oleh suatu proses yang kompleks antara trofoblas dan endometrium. Di satu
sisi trofoblas mempunyai kemampuan invasif yang kuat, disisi lain endometrium
mengontrol invasi trofoblas dengan menyekresikan faktor aktif lokal yaitu cytokines
dan protease.(1)
Setelah implantasi, sel-sel trofoblas dapat berdiferensiasi menjadi 2 jenis yakni: (1,
4)

1. Ekstravili sel sitotrofoblas berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel invasif


yang menginvasi (trofoblas interstitial) desidua maternal dan arteri spiralis
(trofoblas endovaskuler) miometrium.
2. Vili sel sitotrofoblas berproliferasi

dan

bergabung

membentuk

sel

sinsisiotrofoblas multinukleus yang membentuk permukaan luar vili plasenta


janin.
Invasi

trofoblas

diatur

oleh

pengaturan

kadar

hCG.

Sinsisiotrofoblas

menghasilkan hCG yang akan mengubah sitotrofoblas menyekresikan hormon yang


noninvasif. Trofoblas yang semakin dekat dengan endometrium menghasilkan kadar
hCG yang semakin rendah, dan membuat trofoblas berdiferensiasi dalam sel jangkar
yang menghasilkan protein perekat plasenta yaitu trophouteronectin.(1)
Endometrium atau sel desidua dimana terjadi nidasi menjadi pucat dan besar
disebut reaksi desidua. Sebagian lapisan desidua mengalami fagositosis oleh sel
trofoblas. Reaksi desidua ini agaknya merupakan proses untuk menghambat invasi,
tetapi berfungsi sebagai pasokan makanan. Namun, ada juga sel-sel desidua yang
tidak dapat dihancurkan oleh trofoblas dan sel ini akhirnya membentuk lapisan

fibrinoid yang disebut lapisan Nitabuch. Ketika proses melahirkan, plasenta terlepas
dari endometrium pada lapisan Nitabuch ini.(1)

Gambar 1. Anatomi uterus dan plasentasi

Setelah nidasi embrio ke dalam endometrium, plasentasi dimulai dan berlangsung


sampai 12-18 minggu setelah fertilisasi. Plasentasi adalah proses pembentukan
struktur dan jenis plasenta. Dalam 2 minggu pertama perkembangan hasil konsepsi,
trofoblas invasif telah melakukan penetrasi ke arteri spiralis pada lapisan basal
endometrium. Pada usia kehamilan 8 minggu (6 minggu setelah nidasi) telah terjadi
invasi terhadap 40-60 arteri spiralis di daerah desidua basalis yang menjadi tempat
implantasi plasenta. Lalu terbentuklah sinus intertrofoblastik yaitu ruangan yang
berisi darah maternal dari pembuluh darah yang dihancurkan. Pertumbuhan ini
berjalan terus, sehingga timbul ruangan-ruangan interviler di mana vili korialis
seolah-olah terapung-apung di antara ruangan tersebut. Vili korialis ini akan
bertumbuh menjadi suatu massa jaringan yaitu plasenta.(1)
Plasenta berbentuk bundar atau oval; ukuran diameter 15-20 cm, tebal 2-3 cm,
berat 500-600 gram. Biasanya plasenta atau uri akan berbentuk lengkap pada
kehamilan kira-kira 16 minggu, dimana ruang amnion telah mengisi seluruh rongga
rahim. Letak plasenta yang normal umumnya pada korpus uteri bagian depan atau

10

belakang agak kearah fundus uteri. Plasenta normal menanamkan diri sampai ke batas
atas lapisan otot rahim. Plasenta terdiri atas tiga bagian yaitu (5, 6)
1) Bagian janin (fetal portion). Bagian janin terdiri dari korion frondosum dan vili.
Vili dari uri yang matang terdiri atas :
Vili korialis
Ruang-ruang interviler. Darah ibu yang berada dalam ruang interviler berasal
dari arteri spiralis yang berada di desidua basalis. Pada sistole, darah dipompa
dengan tekanan 70-80 mmHg kedalam ruang interviler sampai lempeng
korionik (chorionic plate) pangkal dari kotiledon-kotiledon. Darah tersebut
membanjiri vili korialis dan kembali perlahan ke vena di desidua dengan

tekanan 8 mmHg.
Pada bagian permukaan janin uri diliputi oleh amnion yang licin, dibawah
lapisan amnion ini berjalan cabang-cabang pembuluh darah tali pusat. Tali pusat

akan berinsersi pada uri bagian permukaan janin.


2) Bagian maternal (maternal portion). Terdiri atas desidua kompakta yang terbentuk
dari beberapa lobus dan kotiledon (15-20 buah). Desidua basalis pada uri yang
matang disebut lempeng korionik (basal) dimana sirkulasi utero-plasental berjalan
keruang-ruang intervili melalui tali pusat.
3) Tali pusat merentang dari pusat janin ke uri bagian permukaan janin. Panjangnya
rata-rata 50-55 cm, sebesar jari (diameter 1- 2.5 cm), strukturnya terdiri atas 2
arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis serta jelly wharton.

11

Gambar 2 Struktur plasenta

IV.

EPIDEMIOLOGI
Plasenta previa terjadi rata-rata 1:200 - 1:250 kehamilan setelah minggu ke-28.
Berdasarkan data kelahiran di Amerika Serikat pada 2001, plasenta previa terjadi
pada 1 dari 305 persalinan (Martin dkk, 2002). Hampir dari 93.000 persalinan di
Nova Scotia, Crane (1999) ditemukan insidensi sebesar 0,3% (1 dari 300). Pada
rumah sakit di Parkland, insidensinya adalah sebesar 0,26% (1 dari 390) selama lebih
dari 169.000 persalinan selama 12 tahun.
Di Indonesia, plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 di antara 200 persalinan. Di
Rumah Sakit Dr.Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971-1975, terjadi 37 kasus
plasenta previa di antara 4781 persalinan yang terdaftar , atau 1 di antara 125
persalinan yang terdaftar.(1)

V.

ETIOLOGI
Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui
dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah
segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin.
Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi
desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi.
Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar,kerokan,
miomektomi dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di
endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya
plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga
kali. Pada perempuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali
lipat. Hipoksemia akibat karbon mono-oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan
12

plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar
seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan
pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian
atau seluruh ostium uteri internum.(1)

VI.

KLASIFIKASI
Terdapat beberapa klasifikasi plasenta previa yang dikemukakan oleh beberapa
ahli, yaitu :(1, 2, 5, 6)
Menutut de Snoo, berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm, yaitu :
a. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta
menutupi seluruh pembukaan ostium.
b. Plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm, sebagian pembukaan
ditutupi oleh plasenta, dibagi menjadi :
- Plasenta previa lateralis posterior : bila sebagian menutupi ostium bagian
-

belakang
Plasenta previa lateralis anterior : bila menutupi ostium bagian depan
Plasenta previa marginalis : bila hanya sebagian kecil atau hanya pinggir

ostium yang ditutupi plasenta.


1. Menurut Browne :
a. Tingkat 1 = Lateral Placenta Previa
b. Tingkat 2 = Marginal Placenta Previa
c. Tingkat 3 = Complete Placenta Previa
d. Tingkat 4 = Central Placenta Previa
2. Menurut penulis lain, plasenta previa dibagi menurut presentase plasenta yang
menutupi pembukaan yaitu plasenta previa 25%, 50%, 75%, dan 100%.
Secara umum, klasifikasi plasenta previa adalah sebagai berikut :

13

No.
1.

Klasifikasi
Definisi
Plasenta
Seluruh pembukaan tertutup oleh
Previa

jaringan plasenta

Totalis

2.

Plasenta

Sebagian

pembukaan

Previa

oleh jaringan plasenta

tertutup

Parsialis

3.

Plasenta

Pinggir plasenta berada tepat

Previa

pada pinggir pembukaan

Marginalis

4.

Plasenta

Plasenta yang letaknya abnormal

Letak

pada segmen bawah uterus tetapi

Rendah

belum

sampai

menutupi

pembukaan jalan lahir. Pinggir


plasenta berada kira-kira 3 atau 4
cm di atas pinggir pembukaan,
sehingga

tidak

teraba

pada

14

pembukaan jalan lahir.

Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan


fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta
previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa
parsialis pada pembukaan 8 cm.(1)
VII.

GAMBARAN KLINIK
Perdarahan tanda alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan
pertama dari plasenta previa. Tanda ini biasanya tidak muncul hingga mendekati akhir
trimester kedua atau setelahnya. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau
bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan
berakibat fatal. Akan tetapi, perdarahan berikutnya hamper selalu lebih banyak
daripada perdarahan sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan
pemeriksaan dalam.(1, 6)
Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan ketiga, akan
tetapi tidak jarang pula mulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak saat itu
segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan
bertambah tuanya kehamilan, segmen-segmen uterus akan lebih melebar lagi, dan
serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus,
pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh
plasenta yang melekat di sana tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding
uterus. Pada saat itu, mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar,
berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna
kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena

15

terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari
plasenta. Perdarahannya tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot
segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan tersebut, (yaitu
ketidakmampuan serat miometrium segmen bawah rahim untuk berkontraksi dan
menyempitkan pembuluh darah yang robek) tidak sebagaimana serabut otot uterus
menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin
rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan
pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah,
yamg mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai.(1, 6)
Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu atas panggul akan terhalang
karena adanya plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi
kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk ke dalam pintu atas panggul yang
mungkin karena plasenta previa sentralis; menlintang ke samping karena plasenta
previa parsialis; menonjol di atas simfisis karena plasenta previa posterior; atau
bagian terbawah janin sukar ditentukan karena plasenta previa anterior. Tidak jarang
terjadi kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang.(1)
VIII. DIAGNOSIS
Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa
penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.
Penegakan diagnosis plasenta previa jarang dapat dilakukan melalui pemeriksaan
klinis kecuali dengan memasukkan jari ke dalam serviks dan meraba adanya plasenta.
Pemeriksaan ini tidak diperbolehkan kecuali pasien telah berada dalam ruangan
operasi dan telah dilengkapi dengan persiapan seksio sesarea, karena pemeriksaan
tersebut dapat menyebabkan perdarahan hebat. Pemeriksaan ini jarang dilakukan
karena lokasi plasenta dapat ditentukan secara tepat melalui sonografi.
a. Anamnesis
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa
nyeri, tanpa alasan, dan berulang, terutama pada multigravida. Banyaknya tidak
dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.(1)
b. Pemeriksaan Fisis

16

Pemeriksaan Luar
- Inspeksi :
Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam (banyak, sedikit, darah
beku, dan sebagainya) dan ibu tampak pucat/anemis.(1, 5)
Palpasi :
Bagian terbawah janin biasanya belum memasuki pintu atas panggul.
Apabila presentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung di pintu
atas panggul atau mengolak ke samping, dan sukar didorong ke pintu atas
panggul. Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak lintang atau letak

sungsang. (1, 5)
Pemeriksaan Inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari
ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, seperti erosio
porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polypus servisis uteri, varises vulva,
dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri internum, adanya
plasenta previa harus dicurigai. (1)
Pemeriksaan Melalui Kanalis Servikalis
Apabila kanalis servikalis terlah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk
dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, dengan tujuan kalau-kalau meraba
kotiledon plasenta. Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari telunjuk
dikeluarkan dari kanalis servikalis. Jangan sekali-sekalo berusaha menyelusuri
pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari

insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak. (1)


c. Laboratorium
Tidak terdapat tes laboratorium yang dapat menegakkan diagnosis plasenta
previa. Namun, pemeriksaan darah (misalnya Hemoglobin, Hematokrit), harus
diperiksa secara berkala karena adanya kehilangan darah dan ancaman anemia.
Sekitar 15% dari pasien memerlukan transfusi, tetapi sebagian besar (80%) di
antaranya

adalah

pasien

postpartum;

dengan

demikian,

pasien

harus

dikelompokkan dan diusahakan untuk disediakan darah yang cocok.(3)


d. Radiologi
Sonografi

17

Metode yang paling sederhana, tepat, dan aman untuk melokalisasi plasenta
dapat dilakukan dengan sonografi transabdominal, yang dapat menemukan lokasi
plasenta dengan cukup akurat. Menurut Laing (1996), akurasinya sekitar 96
hingga 98 persen. Letak tepi bawah plasenta akan lebih mudah dilihat bila vesika
urinaria terisi sedikit urin. Vesika urinaria yang terlalu teregang (overdistensi) dan
kontraksi uterus setempat (fokal) akan menyebabkan gambaran plasenta previa
palsu akibat bergesernya segmen bawah uterus. Oleh karena itu, scan ultrasonic
apabila positif harus diulang setelah mengosongkan kandung kemih.(1, 7)
Sejak diperkenalkannya USG, plasenta previa secara umum diklasifikasikan
menjadi mayor dan minor. Plasenta previa minor adalah jika plasenta melewati
batas menuju segmen bawah rahim, sedangkan plasenta previa mayor adalah jika
tepi utama plasenta melewati batas ke atau menutupi ostium interna kanalis
servikalis.(8)
Dalam evaluasi kemungkinan plasenta previa pada pasien dengan perdarahan
pervaginam,

pemeriksaan

biasanya

dimulai

dengan

pendekatan

standar

transabdominal. Setelah mengidentifikasi lokasi relatifnya, operator kemudian


dapat menentukan jarak plasenta pada SBR dengan OUI. Langkah selanjutnya
adalah mengevaluasi SBR. Jika terdapat plasenta previa, bagian janin yang
tampak akan selalu melayang dan operator dapat menyingkirkan dengan mudah
sehingga area endoserviks dapat diperiksa. Pemeriksaan trasnvaginal dengan
kandung kemih kosong merepresentasikan cara terbaik untuk membuat diagnosis
plasenta previa. Namun, scanning trasnvaginal hanya direkomendasikan pada
wanita dengan plasenta posterior rendah yang dicurigai saat scanning abdominal.7
USG Transabdominal (TAS) pada trimester kedua dapat mendeteksi 85%
plasenta previa, tetapi terdapat keterbatasan dalam kondisi-kondisi seperti
visualisasi yang kurang karena kepala janin menghalangi visualisasi segmen
bawah, pasien obesitas, atau buli-buli yang terlalu kosong atau penuh sehingga
hal-hal ini dapat memberikan hasil kurang akurat.(9)
USG Trasnvaginal (TVS) fianggap sebagai pemeriksaan baku emas dlalam
mendiagnosis plasenta previa. Angka akurasinya hingga 99%. Akan tetapi, tidak

18

semua fasilitas kesehatan meniliki alat ini sehingga tetap digunakan TAS untuk
membantu penegakan diagnosis plasenta previa. (9)
Selain klasifikasi, informasi lain yang berguna saat melaporkan plasenta
previa adalah harus diperhatikan apakah plasenta tersebut di anterior atau di
posterior karena dokter ahli kandungan harus menemukan dan bahkan menerobos
melalui plasenta saat seksio sesarea jika posisinya di anterior. Posisi plasenta
previa anterior juga mempengaruhi teknik irisan pada rahim saat operasi,
dipertimbangkan

untuk

melakukan

irisan

klasik

vertical

(corporeal).

Permasalahan yang sering terjadi adalah menentukan plasenta letak rendah atau
bukan, terutama apabila letaknya posterior. Bila hal ini terjadi lakukan pengisian
kandung kemih secukupnya , tidurkan pasien dengan posisi kepala lebih rendah
(agar tubuh janin bergerak ke arah fundus sehingga tidak menghalangi penilaian
plasenta).(7,8)

Gambar 3.
Plasenta previa parsial anterior pada usia gestasi 36 minggu. Tampak plasenta (P) meluas ke
anterior dan ke bawah kea rah serviks (Cx), cairan amnion (AF), dan kandung kemih (B)

19

Gambar 4.
Plasenta previa totalis pada usia gestasi 18 minggu. Plasenta (PLAC) secara lengkap
menutupi ostium serviks.

IX.

PENATALAKSANAAN
Di negara berkembang, perdarahan hampir selalu merupakan malapetaka besar
bagi penderita maupun penolongnya. Keadaan yang serba kurang akan memaksa
penolong menangani setiap kasus secara individual, tergantung pada keadaan ibu,
keadaan janin, dan keadaan fasilitas pertolongan dan penolongnya waktu itu. Jika
terdapat perdarahan pada ibu hamil, baik perdarahan dengan jumlah yang tidak terlalu
banyak hinggan perdarahan yang cukup signifikan, maka lakukanlah hal-hal berikut
ini : (1,9)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Segera panggil bantuan


Selalu ingat prinsip ABC (Airway, Breating, Circulation)
Ajak pasien bicara untk memperoleh info dan menenangkan pasien
Pantau tanda-tanda vital (takanan darah, frekuensi nadi dan napas, suhu)
Tinggikan kaki pasien untuk meningkatkan aliran balik ke jantung
Miringkan tubuh pasien untuk meminimalisir kemungkinan muntah dan

memastikan jalan napas tetap terbuka


g. Jagalah pasien agar tetap hangat tetapi jangan sampai terlalu tinggi karena akan
meningkatkan sirkulasi perifer dan menurunkan aliran darah ke organ vital
h. Lakukan anamesis dan pemeriksaan fisis yang komprehensif

20

i. Pertahankan stabilitas hemodinamik


j. Evaluasi tonus uterus
k. Lakukan pemeriksaan sonografi mendahului pemeriksaan spekulum (jika
memungkinkan).
Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke rumah sakit
yang memiliki fasilitas transfusi darah dan operasi. Perdarahan yang terjadi pertama
sekali jarang, atau boleh dikatakan tidak pernah menyebabkan kematian asal
sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan dalam. Biasanya masih terdapat cukup
waktu untuk mengirimkan penderita ke rumah sakit, sebelum terjadi perdarahan
selanjutnya yang hampir selalu akan lebih banyak daripada sebelumnya. Jangan
sekali-sekali melakukan pemeriksaan dalam kecuali dalam keadaan siap operasi.
Adapun terdapat perbedaan penanganan tambahan dalam menangani ibu hamil
dengan perdarahan dalam kondisi stabil maupun yang tidak stabil. Pada ibu hamil
dengan kondisi yang stabil :(1,9)
a. Lakukan pengawasan lanjutan pada pasien selama 12-24 jam selanjutnya
b. Pantau tanda-tanda vital ibu dengan baik karena semua pasien dengan perdarahan
antepartum berisiko untuk mengalami perdarahan ulang.
c. Jika pasien mengalami trauma abdomen dan usia gestasi di atas 20 minggu, maka
pasien harus diobservasi selama minimal 4 jam postrauma. Jika terdapat tandatanda seperti perdarahan berulang, nyeri pada uterus, atau terdapat kontraksi lebih
dari 1 kali selama 10 menit, maka durasi pemantauan harus diperpanjang karena
angka kejadian abrupsio plasenta cukup banyak pada kasus-kasus seperti ini.
Terdapat 2 tindakan segera pada ibu hamil dengan perdarahan aktif dan
hemodinamik yang tidak stabil, yaitu penggantian cairan dan terminasi persalinan.
Saat akan direncanakan terminasi kehamilan, maka hal-hal berikut ini harus
diperhatikan(9) :
a. Berikan oksigen ke pada seluruh pasien yang menderita hipotensi karena
kebutuhan oksigen meningkat 20% pada ibu hamil dan janin sangat sensitive
terhadap keadaan hypoxia.
b. Pantau saturasi oksigen maternal jika memungkinkan
c. Sebagai awal, berikan resusitasi cairan dan/atau transfuse darah menggunakan 2
jalur besar intravena (IV catheter berukuran > 16 gauge). Berikan cairan nomal

21

salin atau ringer laktat secara cepat sebanyak 1 L selama 10-20 menit pada
awalnya. Berikan sedikitnya 2 L cairan pada 1 jam pertama. Hal ini berguna untuk
mengganti darah yang hilang. Cairan diberikan sebanyak 2-3 kali dari jumlah
cairan yang hilang.
d. Pantau tanda-tanda vital dan pengeluaran urin
e. Pantau kondisi janin secara teratur
Secara ringkas, algoritma penanganan perdarahan antepartum terdapat pada
gambar di bawah ini :

22

Gambar 5. Algoritma penanganan perdarahan antepartum

Setalah melakukan penanganan awal dalam menjaga stabilitas hemodinamik ibu,


maka langkah selanjutnya adalah penanganan terhadap janinnya, yaitu :
Penanganan Pasif
Pada tahun 1945 Johnson dan Macafee mengumumkan cara baru penanganan
pasif beberapa kasus plasenta previa yang janinya masih premature dan
perdarahannya tidak berbahaya, sehingga tidak memerlukan tindakan pengakhiran

23

kehamilan segera. Apabila dengan penilaian yang tenang dan jujur ternyata
perdarahan yang telah berlangsung atau yang akan berlangsung tidak akan
membahayakan ibu dan/atau janinnya (yang masih hidup); dan kehamilannya
belum belum cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin belum mencapai 2500
gram, dan persalinan belum mulai, dapat dibenarkan untuk menunda persalinan
hingga janin dapat hidup di luar kandungan lebih baik lagi. Penanganan pasif ini,
pada kasus-kasus tertentu sangat bermanfaat untuk mengurangi angka kematian
neonatus yang tinggi akibat prematuritas, asal jangan dilakukan pemeriksaan
dalam. Sebaliknya, kalau perdarahan yang telah berlangsung atau yang akan
berlangsung akan membahayakan ibu/dan janinnya; atau kehamilannya telah
cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin telah sampai 2500 gram; atau
persalinan telah dimulai, maka penanganan pasif harus ditinggalkan, dan
ditempuh dengan penanganan aktif. Dalam hal ini pemeriksaan dalam dilakukan
di meja operasi dalam keadaan siap operasi. (1)
Berhasilnya Macafee menurunkan angka kematian perinatal pada plasenta
previa ini berkat kepatuhannya menjalankan penanganan pasif tersebut.
Tampaknya penanganan pasif ini sederhana, akan tetapi dalam kenyataannya,
kalau dilakukan secara konsekuen, menuntut fasilitas rumah sakit dan perhatian
dokter yang luar biasa. Penderita harus dirawat di rumah sakit sejak perdarahan
pertama hingga pemeriksaan tidak menunjukkan adanya plasenta previa, atau
sampai bersalin. Transfusi darah dan operasi harus dapat dilakukan setiap saat
apabila diperlukan. Anemia harus segera diatasi mengingat kemungkinan
pedarahan berikutnya. (1)
Adapun kriteria penatalaksanaan secara pasif (10)
- Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
- Perdarahan sedikit
- Belum ada tanda-tanda persalinan
- Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.
Rencana Penanganan :
1. Istirahat baring mutlak.
2. Infus D 5% dan elektrolit

24

3.
4.
5.
6.

Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia.


Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah.
Pemeriksaan USG.
Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung

janin.
7. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu

sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif.


Memilih Cara Persalinan (Persalinan Aktif)
Pada umumnya memilih cara persalinan yang terbaik tergantung dari derajat
plasenta previa, paritas, dan banyaknya perdarahan. Beberapa hal lain yang harus
diperhatikan pula ialah apakah terhadap penderita pernah dilakukan pemeriksaan
dalam, atau penderita sudah mengalami infeksi seperti seringkali terjadi pada
kasus-kasus kebidanan yang terbengkalai.(1)
Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea, tanpa
menghiraukan faktor-faktor lainnya. Plasenta previa parsialis pada primigravida
sangat cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak, apalagi berulang,
merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea karena perdarahan itu biasanya
disebabkan oleh plasenta previa yang lebih tinggi derajatnya daripada apa yang
ditemukan pada pemeriksaan dalam, atau vaskularisasi yang hebat pada serviks
dan segmen bawah uterus (1)
Multigravida dengan plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis, atau
plasenta previa parsialis pada pembukaan lebih dari 5 cm dapat ditanggulangi
dengan pemecahan selaput ketuban. Akan tetapi, apabila ternyata pemecahan
selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan yang timbul kemudian, maka seksio
sesarea harus dilakukan. Dalam memilih cara persalinan pervaginam hendaknya
dihindarkan cara persalinan yang lama dan sulit karena akan sangat
membahayakan ibu dan janinnya. (1)
Pada kasus yang terbengkalai dengan anemia berat karena perdarahan atau
infeksi intrauterine, baik seksio sesarea maupun persalinan per vaginam samasama tidak mengamankan ibu maupun janinnya. Akan tetapi, dengan bantuan
transfuse darah dan antibiotika secukupnya, seksio sesarea masih lebih aman

25

daripada persalinan pervaginam untuk semua kasus plasenta previa totalis dan
kebanyakan kasus plasenta previa parsialis. (1)
Terdapat 2 pilihan cara persalinan, yaitu cara pervaginam dan persalinan
perabdominal (seksio sesarea). Persalinan pervaginam bertujuan agar bagian
terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama
persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Seksio sesarea bertujuan
untuk secepatnya mengangkat sumber perdarahan; dengan demikian memberikan
kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi mengehentikan perdarahannya dan
untuk menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh
apabila dilangsungkan persalinan per vaginam. (1)
Persalinan pervaginam dilakukan pada plasenta previa marginalis atau
lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. Adapun syarat
dilakukannya persalinan pervaginam adalah jika pembukaan serviks sudah agak
besar (4-5 cm), ketuban dipecahkan (amniotomi) jika his lemah, diberikan
oksitosin drips, namun bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC.
Tindakan versi Braxton-Hicks dan pemasangan cunam Willett dengan pemberat
untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala
janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil
atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi. (1)
Di rumah sakit yang lengkap, seksio sesarea merupakan caraa persalinan yang
terpilih. Gawat janin atau kematian janin tidak boleh merupakan halangan untuk
melakukan seksio sesarea demi keselamatan ibu. Akan tetapi, gawat ibu mungkin
terpaksa menunda seksio sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki, apabila
fasilitas memungkinkan. Apabila fasilitasnya tidak memungkinkan untuk segera
memperbaiki keadaan ibu, jangan ragu-ragu untuk melakukan seksio sesarea jika
itu satu-satunya tindakan yang terbaik, seperti pada plasenta previa totalis dengan
perdarahan banyak. (1)
X.

KOMPLIKASI
1. Perdarahan dan syok

26

2.
3.
4.
5.
6.
7.
XI.

Infeksi
Laserasi serviks
Plasenta akreta
Prematuritas atau lahir mati
Proplaps tali pusat
Prolaps plasenta

DIFERENSIAL DIAGNOSIS(9)
No
Abrupsio Plasenta
Plasenta Previa
1. Dapat dihubungkan dengan penyakit Dapat dihubungkan dengan riwayat
hipertensi,

overdistensi

uterus, operasi uterus sebelumnya, termasuk

2.

trauma abdomen
operasi Caesar
Bagian terendah dapat bertautan Kepala atau bagian terendah letak

3.

maupun tidak
tinggi atau bagian terendah tidak stabil
Terdapat nyeri perut dan/atau nyeri Tidak nyeri (kecuali saat persalinan)

4.
5.
6.
7.

punggung
Uterus lunak
Tonus uterus meningkat
Terdapat kontraksi uterus
Biasanya presentasi janin normal

8.

terendah letak tinggi


Denyut jantung bayi (DJJ) biasanya DJJ biasanya normal

9.

abnormal atau tidak terdapat DJJ


Keadaan syok dan anemia tidak Keadaan syok dan anemia sesuai

Uterus tidak lunak


Uterus lembut
Tidak terdapat kontraksi uteru
Malpresentasi
dan/atau
bagian

sesuai dengan jumlah darah yang dengan jumlah darah yang hilang
hilang
10. Dapat disertai koagulopati
11. Dapat dideteksi dengan

Jarang terdapat koagulopati


USG USG transvaginal adalah alat tes

transabdominal, tetapi hasil yang diagnostik

definitive

untuk

negative tidak mengesampingkan menegakkan diagnosis plasenta previa


kemungkinan abrupsi
XII.

PROGNOSIS
Dengan penanggulangan yang baik, seharusnya kematian ibu karena plasenta
previa rendah atau tidak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannnya penangan pasif

27

pada tahun 1945, kematian perinatal secara berangsur-angsur dapat diperbaiki.


Walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas
tetap memegang peranan utama.(10)

DAFTAR PUSTAKA
1.Prawirohardjo S. Perdarahan pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Ilmu
Kebidanan. Cetakan Ketiga. Jakarta: P.T Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010.
p. 493-503.
2.P.Hanretty K. Vaginal Bleeding in Pregnancy. Obstetric Illustrated. Sixth Edition.
United Kingdom: Churchill Livingstone; 2003.
3.Pernoll ML. Late Pregnancy Complication. BENSON & PERNOLLS handbook of
OBSTETRICS & GYNECOLOGY. United States of America: McGraw-Hill; 2001. p.
325;34-40.
4.Hili M. Placental Development. New South Wales: UNSW Embryology; 2013.
5.Mochtar R. Perdarahan Antepartum. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998.

28

6.Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS. Obstetrical
Hemorrhage. Obstetri Williams Volume 1 Edisi 24 United States of America: Mc
GRAW-HILL; 2014.
7.Endjun JJ. Pemeriksaan Plasenta. Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi.
Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.
8.Gondo HK, Suwardewa TGA. Plasenta dan Tali Pusat. Ultrasonografi : Buku Ajar
Obstetri Ginekologi. Denpasar: EGC; 2014. p. 145-6.
9.Anonim. Antepartum
2011;Fourth:1-12.

Hemorrhage.

The

ALARM

International

Program.

10.T.M.Hanafiah. Plasenta Previa. USU Digital Library; 2004.

29