NAMA SEKOLAH

: SEKOLAH DASAR NEGERI 7 MARTAPURA

STATUS SEKOLAH
: NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : JL.LETNAN MUCHTAR
KELURAHAN
: TEBAT SARI
KECAMATAN
: MARTAPURA
KABUPATEN
: OKU TIMUR
PROVINSI
: SUMATERA SELATAN

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN : 2014 / 2015
A. KETERANGAN ANAK
1. Nama Murid
a.
Lengkap
: .................................................................................................
b.
Panggilan
: .................................................................................................
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
3. Kelahiran
a.
Tanggal
: .................................................................................................
b.
Tempat
: .................................................................................................
4. Agama
: ...................................................................................
..............
5. Kewarganegaraan
: WNI / WNA/ Keturunan
6. Jumlah Saudara
a.
Kandung
: .................................................................................................
b.
Tiri
: .................................................................................................
c.
Angkat
: .................................................................................................
7. Bahasa Sehari-hari Dikeluarga
: ................................................................................................
8. Kesehatan Jasmani
a.
Berat Badan
: .............................................................................................Kg
b.
Tinggi Badan
: ............................................................................................Cm
c.
Golongan Darah : ............................................................................................
.....
9. Alamat dan No. Telp
: .................................................................................................
.................................................
Tlp ......................................
10. Bertempat Tinggal Pada
: Orang Tua / Menumpang / Asrama*)
11. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah
: .................................................................................................
B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI MURID
1. Nama Orang Tua Kandung
: .................................................................................................
Nama
a) Ayah
: .................................................................................................
b) Ibu
: .................................................................................................
b. Pendidikan Tertinggi
a) Ayah
: .................................................................................................
b) Ibu
: .................................................................................................
c. Pekerjaan
a) Ayah
: .................................................................................................
b) Ibu
: .................................................................................................
d. Wali murid (jika mempunyai
: ................................................................................................. Nama
: ................................................................................................. a.
Hubungan Keluarga
: .................................................................................................
b.
Pendidikan Tertinggi
: ................................................................................................. c.
Pekerjaan / Jabatan
: .................................................................................................
C. ASAL MURID

: - RUMAH TANGGA
: - TAMAN KANAK-

KANAK .........................................................
..............................................................................

....................
..................................................................................

...............

KEPALA SEKOLAH

MARTAPURA, ...............................
........... ORANG TUA / WALI

ERNI LIANA ,S.Pd.SD

NIP

(....................................................
......)

Lampiran 1 :
Edaran Direktur Jendral Pendidikan Dasar dan Menengah
Departemen Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 3601/C/PP/1999 tanggal 10 Mei 1999

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI *)

CALON SISWA SEKOLAH DASAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama Orang tua/ Wali Siswa *)

Pekerjaan Orang tua / Wali Siswa *)
Alamat Orang tua / Wali Calon Siswa *)
Nomor telepon
Agama
Nama Siswa
Jenis Kelamin
Diterima di kelas
Hubungan keluarga dengan calon siswa

: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................

MENYATAKAN
Bahwa
saya
selaku
orang
tua
/
wali
bernama ...............................................................................................
Mentaati dan mematuhi pelaksanaan Tata Tertib Sekolah.

dari

siswa

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh pertanggungjawab.

Martapura.......................
Yang membuat
pernyataan
Orang Tua / Wali Siswa*)

(.......................................)
Nama Jelas
*

) coret yang tidak perlu