Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PADA NY I DENGAN ENDOMETRIOTIS AKUT


DI RSUD ANDI MAKASSAU PARE-PARE
TANGGAL 20-OKTOBER-2015

No.Register

: 07-39-80

Tanggal Masuk RS

: 20 Oktober 2015 jam 10:00 wita

Tanggal Pengkajian

: 20 oktober 2015 jam 11:30 wita

Nama pengkaji

: YAANA MAHARANI

LANGKAH 1 IDENTIFIKASI DATA DASAR


A. Identitas Istri / Suami
Nama

: NY F

/ Tn D

Umur

: 45tahun

/ 47 tahun

Nikah / Lamanya

: 1x

Suku

: Bugis / Bugis

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA / SI

Pekerjaan

: IRT

/ Islam

/ Dep. Keuangan

Alamat

: Pinrang

B. Data Biologis / Fisiologis


1. Keluhan utama
a. Ibu mengeluh pedarahan pervagina, nyeri perut serta keputihan
2. Riwayat keluhan utama
a. Nyeri perut, pedarahan pervagina serta keputihan mulai
dirasakan sejak 2 bulan yang lalu
b. Sifat keluhan dirasakan hilang timbul
C. Riwayat penyakit yang lalu
1. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi dan diabetes
mellitus.
2. Tidak pernah di operasi.
3. Tidak ada riwayat alergi, ketergantungan obat-obatan dan minuman
beralkohol.
D. Riwayat reproduksi
1. Menarche : 14 tahun
2. Siklus haid : 28 hari
3. Lamanya : 7 hari
4. Dismenorhea : tidak ada
E. Riwayat ginekologi
Sebelumnya tidak pernah ada ketuban pada alat reproduksi
F. Riwayat psikologi,ekonomi,dan spiritual
1. Hubungan dengan suami serta keluarga harmonis dan bahagia.
2. Ibu sangat cemas dengan keluhan yang dialaminya dan berharap
tidak terjadi apa-apa.
3. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
4. Menyerahkan segala keadaanya pada Allah SWT
G. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi dan cairan
a. Kebiasaan
1) Makan: 2-3 kali sehari dengan makan
nasi,sayur,ikan,tempe,tahu dan buah
2) Minum : 6-5 gelas/ hari
b. selama hamil
1) Makan : 2-3 kali sehari,dengan makan
nasi,sayur,ikan,tempe,tahu dan buah

2) Minum : 7-8 gelas/hari


2. Eliminasi
a. Kebiasaan
1) BAB : 1 kali sehari
2) BAK : 3-4 kali sehari
b. selama sakit
1) BAB : 1 kali sehari
2) BAK : lancer,disertai nyeri bila BAK
3. Istirahat
a. Kebiasaan
1) Tidur siang : 1-2 jam sehari
2) Tidur malam : 7-8 jam sehari
b. Selama sakit
1) Tidur siang : 1-2 jam sehari
2) Tidur malam : 7-8 jam sehari
4. persinal hygiene
a. Kebiasaan
1) Mandi 2 kali sehari dengan memakai sabun mandi
2) Sikat gigi tiap kali sudah mandi dan sesudah makan
3) Keramas 3 kali seminggu
4) Pakaian diganti tiap kali mandi
b. Selama sakit
1) Mandi 2 kali sehari dengan memakai sabun mandi
2) Sikat gigi setiap kali mandi dan sesudah makan
3) Keramas 2 kali seminggu
4) Pakaian diganti tiap kali basah dan lembab
H. pemeriksaan fisik
1. keadaan umum ibu baik kesadaran composmentis
2. TTV

TD

: 130 / 80 mmHg

: 84 x /i

: 20 x/i

: 37,80 oc

3. Kepala dan rambut


a. Inspeksi : ranbut beruban, kulit kepala bersih dan tidak
aada ketombe, keriting.

b. Palpasi : tidak ada massa,dan tidak ada nyeri tekan dan


rambut tidak rontok
4. wajah
a. Inspeksi : wajah tidak pucat,ekspresi tampak cemas
b. Palpasi : tidak ada odema
5. mata
a. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan,konjugtiva merah mudah
sclera tmata putih
b. Palpasi : tidak ada reaksi tekanan
6. hidung
a. Inspeksi : lubang simetris kiri dan kanan,tidak Nampak
adanya peradangan
b. Palpasi : tidak ada massa
7. telinga
a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan,tidak Nampak adanya
peradangan,tidak ada oengeluaran serumen
b. Palpasi : tidak ada massa,tidak ada nyeri tekan
8. mulut dan bibir
a. Inspeksi : bibir Nampak lembab,dan tidak pucat tidak ada
caries dan ada gigi yang tanggal,lidah tampak bersih pucat
b. Palpasi : tidak teraba masssa
9. leher
a. Inspeksi : tidak Nampak adanya pembesaran kelenjar
tyroid,vena jugularis dan kelenjar limfe
b. Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,vena
jugularis,dan kelenjar limfe

10. payudara
a. Inspeksi : payudara simetris kiri dan kanan, nampak kendor.
b. Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
11. abdomen
a. Inspeksi : tidak nampak luka bekas operasi
b. Palpasi : terasa nyeri tekan
12. vulva dan vagina
a. Inspeksi : Pada genetalia eksterna tampak pengeluaran
lendir, Tidak ada varices dan haemoroid pada anus.
b. Palpasi : 13 . ekstremitas
a. Inspeksi : simetris kri dan kanan.tidak ada varices
b. Palpasi : tidak ada oedema
c. Perkusi : reflexs patella (+) kri dan kanan
I. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 20 oktober 2015 jam 11.30
a. Vagina toucher : endometritis akut
b. Ultrasonografi : endometritis tetap terbatas pada
endometrium.

LANGKAH II.IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL


Diagnosa : Endometritis Akut
Ds :
1.
2.
3.
4.
Do :

Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah


Ibu mengeluh perdarahan sedikit- sedikit
Memasang IUD (intrauterinedisease) pada sejak tahun 2006
Ibu mengeluh keputihan

1. Nyeri tekan abdomen bagian bawah


2. Flour albus positif
3. Fluktus darah positif
Analisa dan Interpretasi Data
1. Keputihan adalah pengeluaran cairan alat genitalia yang bukan darah,
keputihan merupkan manifestasi dari barbagai penayakit kandungan,
penyebab keputihan adalah infeksi bakteri, trikomonas vaginalis dan
Candida albicans.
(Manuaba dkk. 2012. ilmu bebidanan, penyakit kandungan dan KB
Jakarta. halaman 531)
2. Salah satu kekurangan dari pemasangan AKDR(Alat kontrasepsi dalam
rahim) yaitu gangguan pola menstruasi, nyeri, spotting.(Gabbi A, KB &
Kespro. 2006)
3. Endometritis akut merupakan peradangan pada endometrium disebabkan
karena bakteri trikomonas vaginalis yang menyebabkan kepuihan yang
berlebihan.
(Manuaba. 2008. gawat darurat obgyn. hal 103)
Masalah aktual
Diagnosa : Masalah kecemasan
DS : Ibu cemas dengan keadaannya.
DO : Penyakit endometritis akut menyebabkan kecemasan pada klien.
Analis dan Interpretasi data
1. Asietas atau gangguan kecemasan didefenisikan sbagai rasa cemas
terhadap suatu ancaman yang diketahui, kecemasan ini disebabkan karena

peningkatan hormone norefineprin dan efinefrine yang dilepaskan oleh


tubuh sehingga menimbulkan ketidak mampuan untuk mengatasi atau
mengalami masalah (petunjuk konsultasi, MIMS, A81).
2. Kurangnya pengetahuan pasien tentang keadaan penyakit yang dideritanya
menyebabkan timbulnya rasa takut kemudian merangsang hypothalamus
untuk menghasilkan hormone adrenalin sehingga menyebabkan fase
kontraksi pembuluh darah dan menyebabkan ekspresi wajah tampak cemas
dan gelisah ( taufik,2011)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Diagnosa : Antisipasi terjadinya Endometritis kronik
DS :
1. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
2. Ibu mengeluh perdarahan sedikit- sedikit
3. Ibu mulai memasang memasang IUD (Intra Uterine Didease) sejak
tahun 2006
4. Ibu mengeluh keputihaN
DO :
1. Nyeri tekan abdomen bagian bawah
2. Flour albus positif
3. Fluktus darah positif
Analisa dan interprestasi data
1. Endometritis kronik merupakan kelanjutan dari Endometritis Akut
yang barkembang secara bertahap dan menjadi bagian besar dari PID
(pelvic implamantori disease)

2. Flour albus merupakan manifestasiklinis dari berbagai infeksi,


keganasan atau tumor jinak alat reproduksi

LANGAKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI


Kolaborasi dengan petugas radiology untuk dilakukan pemeriksaan USG.
(Ultrasonografi)
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / SEGERA
Diagnosa : endometritis akut
Tujuan : Endomertitis teratasi dan Keluhan teratasi
Kriteria :
1.
2.
3.
4.

Keadaan umum klien baik


Tidak ada nyeri tekan
Ibu tidak mengeluh nyeri perut
TTV: TD : sist (100-140 mmhg) diastole (70-90 mmhg), Nadi : 60-90

x/menit, Suhu : 36-37 C, Pernafasan : 14-24 x/menit.


5. Tidak terjadi tanda-tanda mengarah pada Endometritis akut yaitu
endometritis meluas keseluruh jaringan.
6. Ibu tampak tenang dan dapat menerima keadaannya
Intervensi :
Tanggal 20-oktober-2015 jam 11:35 wita
1. Sampaikan hasil pemeriksaan dan jelaskan pada klien penyebab
Endometritis akut serta harus dirawat dirumah sakit.
Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan dan penyebab
Endometritis akut pada klien, ibu dapat mengerti bahwa ia

mengalami penyakit infeksi rahim yang disebabkan oleh


microorganisme karena personal hygiene yang kurang serta
penyebab lainnya sehinng ibu diharuskan rawat inap.

2. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Ibu


Rasional : Dengan memantau keadan umum, kita dapat mengetahui
keadaan umum klien dan observasi TTV merupakan indicator
dalam penatalaksanaan, karena dengan adanya peningkatan TTV
merupakan tanda-tanda infeksi.
3. Kolaborasi dengan petugas radiology untuk pemeriksaan USG
(Ultrasonografi).
Rasional : Pemeriksaan USG untuk memastikan bahwa sampai
dimana batas perluasan endometritis pada endometrium dan ada
atau tidak tanda-tanda yang mengarah pada keganasan/kronik.
sehingga

dapat

ditentukan

suatu

diagnosis

dan

tindakan

selanjutnya.
4. Berikan obat analgetik dan antibiotic.
Rasional : Pemberian obat analgetik bertujuan untuk mengurangi
rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran dan antibiotic sebagai
ant infeksi serta pemberian obat merupakan pemenuan kebutuhan
obat-obatan dalam proses penyembuhan.
6. Beri Health Education tentang :

a. Asupan nutrisi dan intake cairan


Rasional:Dengan gizi yang adekuat dapat meningkatkan
metabolism tubuh, sehingga dapat mempertahankan stamia dan
mengganti cairan tubuh.
b. Istirahat
Rasional : istirahat / bedress total dengan posisi semi fowler
bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi.
c. Personal Hygiene
Rasional:Dengan memperhatikan kebersihan diri, khusunya
pada daerah intim yang mudah lembab, dapat mencegah
pertumbuhan dan penyebaran

microorganisme pada alat

genitalia dan sekitarnya.


7. Pasang infuse RL (Ringer Laktat).
Rasional : Pemenuhan kebutuhan obat-obatan diberikan melalui
pembuluh darah vena yakni cefotaxime (antibiotik) untuk
mencegah terjadinya infeksi yang meluas dan ketorolac sebagai
analgetik untuk anti nyeri. Cairan RL (Ringer laktat) bertujuan
untuk pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi selama masa
perawatan di rumah sakit.

LANGKAH VI.EVALUASI
Tanggal 20-oktober-2015 11:40 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada Ibu dan menjelaskan penyebab
endometritis akut serta harus dirawat inap.
Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan tentang keadaannya
saat ini bahwa kondisinya dalam pengawasan diuktikan dengan ibu

dapat menjelaskan kembali alasan rencana perawatan saat ini, yaitu


rencaa opname.
2. Mengobservasi keadaan umun dan tanda-tanda vital Ibu.
Hasil :
a. Keadaan umum : Compos mentis
b. Tanda-tanda vital :
1) TD : 130/80 mmHg
2) P : 24 x/menit
3) S : 37,80C
4) N : 84 x/menit
3. Berkolaborasi dengan petugas radiology untuk pemeriksaan USG
(Ultrasonografi)
Hasil : Endometritis berbatas pada endometrium
4. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik dan antibiotic untuk mengatasi
nyeri perut dan keputihan berupa:
a. Cefadroxile 500 mg 2x1
b. Asmef 3x1
c. Cefotaxime dan ketorolac 1ampul / 8jam
Hasil : sudah di berikan
5. Memberikan Health Education tentang :
a. Asupan nutrisi dan intake cairan
b. Istirahat yang cukup untuk menjaga kondisi dan tirah baring
dengan semifowler untuk mencegah penyebaran infeksi.
Hasil : Ibu faham dan akan melkukan posisi tidur yang telah di anjurkan.
6. Memasang infuse RL (Ringer Laktat) botol 1 dengan tetesan 20x/menit di
ruang perawatan.
Hasil : sudah di pasangkan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN


PADA NY F DENGAN ENDOMETRIOTIS AKUT
DI RSUD ANDI MAKASSAU PARE-PARE
20 OKTOBER 2015
No.Register

: 038922

Tanggal Masuk RS

: 20 Oktober 2015, jam 10.00 wita

Tanggal Pengkajian

: 20 Oktober 2015, jam 11.30 wita

Nama pengkaji

: YAANA MAHARANI

IDENTITAS ISTRI / SUAMI


Nama

: NYF

/ Tn D

Umur

: 45 tahun

/ 47 tahun

Nikah / Lamanya

: 1x

Suku

: Bugis / Bugis

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA / SI

Pekerjaan

: IRT/Dep. Keuangan

Alamat

: Maroangin kec.pamana

/ Islam

DATA SUBJEKTIF (S)


Ibu mengeluh perdarahan pervaginna. Ibu mengeluh nyeri perut. Ibu
mengeluh keputihan. Ibu memasang KB IUD sejak tahun 2006.

DATA OBJEKTIF (O)


Keadaan umum ibu baik, kesadara composmentis, TTV (TD: 130/80
mmHg. N: 84 x/menit, P: 20 x/menit, S: 37,8 C), pemeriksaan VT (Vagina
Toucher) : ibu merasakan nyeri tekan, nampak bercak darah pada
handscoon, flour albus positif, IUD (Intra Uterine Disease). Pemeriksaan
Ultrasonografi (USG) : endometrisis terbatas pada endometrium.

ANALISA (A)
Endometritis akut dengan masalah kecemasan, berpotensi terjadinya
Endometritis kronik.

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 20-oktober-2015 jam 11.00 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada Ibu dan menjelaskan penyebab
endometritis akut serta harus dirawat inap.
Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan tentang keadaannya
saat ini bahwa kondisinya dalam pengawasan diuktikan dengan ibu dapat

menjelaskan kembali alasan rencana perawatan saat ini, yaitu rencaa


opname.
2. Mengobservasi keadaan umun dan tanda-tanda vital Ibu.
a. Keadaan umum Compos mentis
b. Tanda-tanda vital :
1) TD : 130/80 mmHg
2) P : 24 x/menit
3) S : 37,80C
4) N : 84 x/menit
3. Berkolaborasi dengan petugas radiology untuk pemeriksaan USG
(Ultrasonografi)
Hasil: Endometritis berbatas pada endometrium
4. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik dan antibiotic untuk
mengatasi nyeri perut dan keputihan berupa:
Hasil : Cefadroxile 500 mg 2x1
Asmef 3x1
Cefotaxime dan ketorolac 1ampul / 8jam
5. Memberikan Health Education tentang :
a. Asupan nutrisi dan intake cairan.
b. Istirahat yang cukup untuk menjaga kondisi dan tirah baring
dengan semifowler untuk mencegah penyebaran infeksi.
Hasil : Ibu faham dan akan melkukan posisi tidur yang telah di anjurkan.
6. Memasang infuse RL (Ringer Laktat) botol 1 dengan tetesan 20x/menit di
ruang perawatan.
Hasil : sudah di pasangkan