Anda di halaman 1dari 72

DAFTAR ISI

BAB I..................................................................................................2
PENDAHULUAN..................................................................................2
A. Latar Belakang Penulisan..........................................................3
B. Tujuan Penulisan.......................................................................3
1. Tujuan Umum.........................................................................3
2. Tujuan Khusus........................................................................3
3. Metode Penulisan...................................................................4
4. Sistematika Penulisan............................................................4
BAB II.................................................................................................5
TINJAUAN PUSTAKA............................................................................5
A. Konsep Dasar Medik.................................................................6
1. Pengertian..............................................................................6
2. Anatomi dan Fisiologi.............................................................7
3. Etiologi.................................................................................10
4. Patofisiologi..........................................................................11
5. Tanda dan Gejala.................................................................15
6. Test Diagnostik.....................................................................16
7. Komplikasi............................................................................18
8. Penatalaksanaan..................................................................19
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan.......................................20
1. Pengkajian Keperawatan......................................................20
2. Diagnosa Keperawatan........................................................24
3. Perencanaan Keperawatan..................................................25
4. Evaluasi Keperawatan..........................................................36
ASUHAN KEPERAWATAN...................................................................37

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 1

I.

Pengkajian Keperawatan.........................................................37
A. Pengumpulan Data..............................................................37
B. Pengelompokkan Data.........................................................63
C. Analisis Data........................................................................63

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH


66
III.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN.......................................66

IV.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.............................................74

V. EVALUASI KEPERAWATAN........................................................77
BAB III..............................................................................................79
PENUTUP.........................................................................................79
A. KESIMPULAN...........................................................................79
B. SARAN.....................................................................................79
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................81

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 2

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Penulisan.
Penderita Stroke saat ini menjadi penghuni terbanyak di bangsal atau ruangan
pada hampir semua pelayanan rawat inap penderita penyakit syaraf. Karena,
selain menimbulkan beban ekonomi bagi penderita dan keluarganya, Stroke juga
menjadi beban bagi pemerintah dan perusahaan asuransi kesehatan.
Berbagai fakta menunjukkan bahwa sampai saat ini, Stroke masih merupakan
masalah utama di bidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk
mengatasi masalah krusial ini diperlukan strategi penangulangan Stroke yang
mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi, dan promotif.
Keberadaan unit Stroke di rumah sakit tak lagi sekadar pelengkap, tetapi sudah
menjadi keharusan, terlebih bila melihat angka penderita Stroke yang terus
meningkat dari tahun ke tahun di Indonesia. Karena penanganan Stroke yang
cepat, tepat dan akurat akan meminimalkan kecacatan yang ditimbulkan. Untuk
itulah penulis menyusun makalah mengenai Stroke yang menunjukan masih
menjadi salah satu pemicu kematian tertinggi di Indonesia.

B. Tujuan Penulisan.
1. Tujuan Umum.
Untuk memahami dan memberikan pengalaman nyata tentang Asuhan
Keperawatan dengan kasus system Neurologi yakni Stroke.
2. Tujuan Khusus.
a. Mampu memahami Pengertian Stroke.
Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 3

b. Mampu memahami Anatomi dan Fisiologi terkait gangguan system


c.
d.
e.
f.
g.
h.

Neurologi yakni Stroke.


Mampu memahami Etiologi Stroke.
Mampu memahami Patofisiologi Stroke.
Mampu memahami Tanda dan gejala Stroke.
Mampu memahami Tes diagnostik Stroke.
Mampu memahami Komplikasi Stroke.
Mampu memahami Penatalaksanaan Stroke.

3. Metode Penulisan.
Dalam pembuatan makalah ini penulis menggunakan metode perpustakaan
(liberary research) yakni pengutipan dan pengumpulan data-data pada buku
dan internet yang berkaitan dengan pembahasan pada penyakit dalam system
Neurology yakni Stroke.

4. Sistematika Penulisan.
BAB I PENDAHULUAN.
Berisi latar belakang penulisan, tujuan penulisan, metode penulisan,
sistematika penulisan.

BAB II TUNJAUAN PUSTAKA


Didalamnya dibagi menjadi 2 (dua) bagian dimana pada bagian A akan
menjelaskan konsep dasar medic yang isinya menjelaskan tentang teori
pengertian dari judul yang dipilih pada pembuatan asuhan keperawatan, juga
menjelaskan tentang anatomi dan fisiologi yang menyangkut system yang
berkaitan dengan diagnose medis, etiologi atau penyebab penyakit,
patofisiologi atau proses perjalanan penyakit berkembang, tanda dan gejala

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 4

yang ditimbulkan pada penyakit ini, tes diagnostic atau juga pemeriksaan
yang menunjang, menjelaskan juga komplikasi-komplikasi yang dapat
ditimbulkan sebagai dampak dari penyakit serta penatalaksanaannya.
Dan pada bagian B akan menjelaskan konsep dasar asuhan keperawatan yang
isinya

mencakup

pengkajian

keperawatan,

diagnose

keperawatan,

perencanaan keperawata, dan evaluasi keperawatan.

BAB III LAPORAN KASUS


Menjelaskan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian keperawatan,
diagnose keperawatan, rencana keperawatan, implementasi keperawatan,
evaluasi keperawatan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 5

A. Konsep Dasar Medik


1. Pengertian.
Istilah stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan
neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau berhentinya aliran
darah melalui sistem suplai arteri otak. Istilah stroke biasanya digunakan
secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum. Istilah yang masih lama
dan masih sering digunakan adalah cerebrovaskular accident (CVA) (Price,
2006).
Stroke adalah deficit neurologis yang mempunyai serangan mendadak dan
berlangsung 24 jam sebagai akibat dari cardiovaskuler disease (CVD). Hudak
& gallo, 2010.
Stroke adalah gangguan lainnya yang berkepanjangan dalam aliran darah
melalui salah satu arteri yang member nutrisi ke otak (Timby, Barbara K,
2014)
Stroke merupakan penyakit peredarah darah otak yang diakibatkan oleh
tersumbatnya aliran darah ke otak atau pecahnya pembuluh darah di otak,
sehingga suplai darah ke otak berkurang (Smletzer & Bare, 2002).
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran
darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Fransisca B
Batticaca, 2008)
Jadi, Stroke adalah gangguan dalam neurologis dimana serangannya
mendadak sebagai akibat dari tersumbatnya aliran darah ke otak sehingga
suplai darah menuju otak berkurang.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 6

2. Anatomi dan Fisiologi


a) OTAK.
Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat
komputer dari semua alat tubuh. Bagian dari saraf sentral yang terletak di
dalam rongga tengkorak (kranium) berkembang dari sebuah tabung yang
mulanya memperlihatkan tiga gejala pembesaran otak awal.
1) Otak depan menjadi hemisfer serebri, korpus striatum, thalamus, serta
hipotalamus.
2) Otak tengah, tegmentum, krus serebri, korpus kuadrigeminus.
3) Otak belakang, menjadi pons varoli, medulla oblongata, dan
serebellum.
Otak dibagi menjadi 3 yaitu otak besar (cerebrum), otak kecil
(cerebellum), dan batang otak. Jaringan otak dilapisi oleh 3 lapisan
diantaranya adalah lapisan duramater, araknoid, dan piamater. Otak dibagi
menjadi 4 lobus diantaranya adalah;
1) Lobus frontalis.
Merupakan area motorik yang bertanggung jawab untuk gerakangerakan volunter.
2) Lobus Parietalis
Mempunyai peranan

utama

pada

kegiatan

memproses

dan

mengintergrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya. Selain


itu, lobus parietalis bekerja sebagai area asosiasi sekunder untuk
mengintepretasikan rangsangan yang datang. Lobus ini bertanggung
jawab untuk menerima dan mengolah masukan sensorik seperti
sentuhan, tekanan panas, dingin, dan nyeri di permukaan tubuh serta
merasakan kesadaran mengenai posisi tubuh (propiosepsi). Setiap sisi
otak menerima masukan sensorik dari sisi tubuh yang berlawanan,
kerusakan belahan kiri korteks menghasilkan sensorik deficit pada sisi
kanan tubuh dan juga sebaliknya.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 7

3) Lobus oksipitalis
Mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi
penglihatan dan menyadari sensasi warna.
4) Lobus temporalis
Merupakan area sensorik reseptif untuk impuls pendengaran. Korteks
pendengaran primer berfungsi sebagai penerima suara. Korteks
asosiasi pendengaran penting untuk memahami bahasa ucap, dan lesi
daerah ini (terutama pada sisi dominan) dapat mengakibatkan
penurunan hebat kemampuan memahami serta mengerti suatu bahasa
serta sulit mengulang kata-kata. Lobus ini bertanggung jawab terhadap
tiga fungsi utama:
(a) Aktivitas motorik volunter, yakni gerakan yang dihasilkan oleh
otot kerangka seperti pada pengolahan sensorik, korteks motorik di
tiap-tiap sisi otak mengontrol otot di sisi tubuh yang berlawanan.
Jaras jaras saraf yang berasal dari korteks motorik hemisfer kiri
menyilang sebelum turun ke korda spinalis untuk berakhir di
neuron-neuron motorik eferen yang nantinya akan mencetuskan
kontraksi otot rangka sisi kanan tubuh.
Kerusakan korteks motorik di sisi kiri otak akan menimbulkan
paralisis (kelumpuhan) otak terus dipengaruhi oleh serangkaian
pengalaman. Perlu disadari terdapat keterbatasan perkembangan,
seberapa

luas

pembentukan

dapat

dipengaruhi

oleh

pola

pemakaian. Kemampuan penyimpangan ingatan dimodifikasi


(dirancang) oleh pemakaian hanya untuk waktu tertentu.
(b) Kemampuan berbicara, kemampuan berbahasa contoh yang baik
mengenai plastisitas (penyesuaian) korteks ini digabungkan
dengan sifat menetap kemudian. Kemampuan bahasa dijumpai di
satu hemisfer dan sebagian besar populasi terletak pada hemisfer
kiri. Kerusakan yang terjadi pada usia awal belasan tahun akan

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 8

membuat kemampuan bahasa terganggu secara permanen karena


pemahaman dan ekspresi bahasa secara tetap telah ditentukan
sebelum masa dewasa. Bahasa adalah suatu bentuk komunikasi
kompleks dengan kata-kata secara tertulis atau lisan untuk
melambangkan benda dan menyampaikan gagasan. Bahasa
melibatkan dua integrasi yang terpisah yaitu ekspresi dan
pemahaman yang berkaitan dengan daerah tertentu di daerah
primer spesialisasi kortikal bahasa yaitu daerah broka dan daerah
wernicke.
Daerah Broka bertanggung jawab untuk kemampuan berbicara,
terletak di lobus frontalis kiri dan berkaitan erat dengan daerah
motorik korteks yang mengontrol otot otot penting untuk artikulasi
(pengaturan suara). Kerusakan pada daerah broka menyebabkan
kegagalan pembentukan kata, walaupun dapat mengerti kata lisan dan
tulisan tetapi tidak mampu mengekspresikan diri.
Daerah Wernicke, terletak di korteks kiri pada pertemuan lobus-lobus
parietalis, temporalis dan oksipitalis. Daerah ini berhubungan dengan
pemahaman bahasa baik tertulis maupun lisan. Menerima masukan
dari korteks visual di lobus oksipitalis dalam pemahaman membaca
dan menjelaskan suatu benda yang tampak.
Otak memperoleh darah dari dua pembuluh darah besar yaitu, karotis
atau sirkulasi anterior dan vertebra atau sirkulasi posterior. Masingmasing system terlepas dari arkus aorta sebagai pasangan pembuluh
yaitu, karotis komunis kanan dan kiri dan vertebra kanan dan kiri.
Masing-masing karotis membentuk bifurkasi untuk membentuk arteri
karotis interna dan eksterna. Arteri vertebra berawal dari arteri
subklavia. Vetebra bergabung membentuk arteri basiler, dan

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 9

selanjutnya memecah untuk membentuk kedua arteri serebral posterior


yang mensuplai permukaan otak inferior dan juga bagain lateral lobus
oksipital.
Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan
karotis interna bersatu. Sirkulasi terdiri atas dua arteri serebral, arteri
komunikans aterior, kedua arterie serebral posterior, dan kedua arteri
komunikans arterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah
bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer lain dan dari bagian
anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan
sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami penyumbatan.
Namun bukanlah hal yang tidak, lazim untuk sebagian pembuluh di
dalam Sirkulasi Willisi mengalami atropi atau bahkan abses. Hal ini
bertanggung jawab terhadap perbedaan klinis diantara pasien dengan
lesi yang sama. (Hudak& Gallo,2010).

3. Etiologi
a) Trombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak dan leher).
Aterosklerosis serebral dan pelambatan sirkulasi serebral adalah penyebab
utama, trombosis serebral merupakan penyebab yang umum pada
serangan stroke.
b) Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak
dari bagian tubuh yang lain). Abnormalitas patologik pada jantung kiri,
seperti endokarditis, infeksi, penyakit jantung rematik dan infark miokard
serta infeksi pulmonal adalah tempat-tempat asal emboli. Embolus
biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabang yang
merusak sirkulasi serebral.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 10

c) Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak). Iskemia serebral


(insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma
pada arteri yang menyuplai darah ke otak.
d) Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan
kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Hemoragi dapat terjadi
diluar durameter (hemoragi ekstradural dan epidural), dibawah durameter
(hemoragi subdural), diruang subarakhnoid (hemoragi subarakhnoid) atau
didalam subtansi otak (hemoragi intraserebral) (Smeltzer, 2002).
Berbagai bagian otak dapat mengalami gangguan peredaran darah otak, secara
anatomi otak dibagi atas otak besar yang terdiri dari beberapa lobus, yaitu:
lobus frontalis, mengatur gerakan sadar, ciri kepribadian, perilaku sosial,
motivasi-inisiatif, dan berbicara. Lobus oksipita mengatur perhatian terhadap
rangsangan, menulis, menggambar, menghitung, merasakan, membentuk,
berpakaian. Lobus temporalis mengatur daya ingatan verbal, dan visual,
pendengaran, dan suasana hati. Lobus oksiput mengatur interprestasi
penglihatan. Otak kecil mengatur koordinasi, keseimbangan, gerakan mata,
menelan, dan gerakan lidah (Feigin, 2007).
4. Patofisiologi
Ada dua tipe dari stroke; Stroke non hemorrhagic atau iskemik dan stroke
hemorrhagic. Stroke non hemorrhagic terjadi jika thrombus atau embolus
yang menghalangi arteri yang membawa darah ke otak. Stroke hemorrhagic
terjadi ketika pecahnya pembuluh darah di otak, dan darah mengalir pada
jaringan otak.
Ketika Stroke non hemorrhagic terjadi, glukosa dan oksigen ke dalam sel otak
berkurang, penurunan glukosa mengakibatkan berkurangnya atau menurunnya
ATP sehingga metabolism sel menjadi anaerob dan akumulasi asam laktat,
terjadilah penipisan oksigen yang akan memicu pelepasan glutamate, sebuah

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 11

neurotransmitter yang mengaktifkan reseptor saraf yang dikenal N-Methyl DAspartate (NMDA). Reseptor ini menungkinkan sejumlah besar kalsium
diikati dengan glutamate untuk memasuki sel. Ketika glutamate memasuki sel
, maka tekanan akan meningkat dan menyebabkan aktifitas enzim mengalami
gangguan yang akan melepaskan radikal bebas yang akan menghancurkan sel.
Serangan sekunder ini akan memperluas zona atau daerah infark
serebral/kematia jaringan otak.
Ketika stroke hemorrhagic terjadi, kebocoran darah dari arteri intraserebral.
Penggumpalan darah dan menambah volume tekanan intracranial meningkat
sehingga mengakibatkan stroke hemorrhagic lebih sering terjadi di daerah
tertentu dari otak seperti otak kecil, yang memfasilitasi keseimbangan dan
koordinasi akan terganggu, juga di batang otak yang mengontrol pernapasan
juga detak jantung akan terganggu.
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang
disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat
berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia
karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada
area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan:
a)

Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang


bersangkutan.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 12

b)

Edema dan kongesti disekitar area.

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark
itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang
sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai
menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika
tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi
septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi
abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang
tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah.
Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau
ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro
vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk
jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10
menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi
salah satunya cardiac arrest.
Ada dua bentuk patofisiologi stroke hemoragik :
a)

Perdarahan intra cerebral.


Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan
darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom
yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak.
Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan
kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral
sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 13

kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan


perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau
nekrosis fibrinoid.
b)

Perdarahan sub arachnoid.


Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling
sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.
AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan
ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid.
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid
mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya
struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula
dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya.
Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan
subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid
dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme
ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai
puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.
Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang
berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan
pembuluh

arteri

di

ruang

subarakhnoid.

Vasispasme

ini

dapat

mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran)


maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi.
Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui
proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan,
kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan
fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar
metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan
menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 14

kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun


sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak
hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,
yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

5. Tanda dan Gejala


Dalam beberapa kasus klien akan mengalami tanda-tanda stroke:
a) Mati rasa / baal/ kelemahan dari salah satu sisi wajah, lengan/kaki.
b) Kebingungan mental
c) Kesulitan bicara atau memahami
d) Gangguan berjalan atau koordinasi
e) Sakit kepala parah.
Segera setelah perdarahan otak besar, klien akan tidak sadar, bernafas berisik,
distress pernapasan, mata menyimpang kea rah sisi yang terkena dan otak,
denyut nadi melambat, penuh suhu meningkat selama fase akut dan
berlangsung selama beberapa hari, kesadaran berkisar dari kelesuan dan
kebingungan mental.
Hemiplegia sisi kanan (Stroke di sisi kiri otak)
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Aphasia ekspresif
Gangguan intelektual
Perilaku lambat dan hati-hati
Cacat di bidang visual
Kesulitan belajar hal baru
Bermasalah dengan pemikiran abstrak seperti konseptual.

Hemiplegia sisi kiri (Stroke di sisi kanan otak)


a)
b)
c)
d)

Cacat spasial-persepsi
Mengabaikan deficit sisi yang terkena
Kecenderungan distractibility
Perilaku impulsive

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 15

e) Salah menilai jarak


f) Gangguan memori jangka pendek.
6. Test Diagnostik
a)

CT Scan.
Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang
masuk ke ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. CT-Scan/MRI
dapat membedakan CVA (Cardiovascular accident) dari gangguan lain,
seperti tumor otak/ edema serebral, menunjukan ukuran dan lokasi infark.

b) MRI.
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi
sertaa besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya
didapatkan area yang mengalami lesi dan infark dari hemoragik.
c) Angiografi Serebri.
Membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurimsa atau malformasi vaskuler.
d) USG Doppler.
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis), USG Doopler transkranial menentukan ukuran pembuluh
intracranial dan arah aliran darah dan memperlihatkan pembuluh otak
yang terhambat.
e) EEG.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam
jaringan otak.
f) Pungsi Lumbal.
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses
Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 16

inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada


perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
g) SPECT juga dapat mengidentifikasi aliran darah ke otak.
h) Angiography, memperlihatkan perpindahan/penyumbatan pembuluh darah
di otak.

7. Komplikasi
Dini (0-48 jam pertama)
a) Edema Serebri.
Defisit neurologis cenderung memberat, mengakibatkan peningkatan TIK,
herniasi, kematian.
b) Infark miokard.
Penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.
Jangka pendek (1-14 hari)
a) Pneumonia akibat immobilisasi lama.
b) Infark miokard.
c) Emboli paru.
Cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, seringkali terjadi pada saat
penderita mulai mobilisasi.
d) Stroke rekuren.
Dapat terjadi pada setiap saat.
Jangka panjang (> 14 hari)
a) Stroke rekuren.
b) Infark miokard.
c) Gangguan vaskuler lain: penyakit vaskuler perifer.

8. Penatalaksanaan
Terapi darurat memiliki tiga tujuan, yaitu: yang pertama mencegah terjadinya
cedera otak akut dengan memulihkan perfusi ke daerah iskemik non infark,
Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 17

yang kedua membaikkan cedera saraf sedapat munkin, yang ketiga mencegah
cedera neurologik lebih lanjut dengan melindungi sel didaerah iskemik dari
kerusakan lebih lanjut (Smeltzer. 2002).
Pada stroke iskemik akut, mempertahankan fungsi jaringan adalah tujuan dari
apa yang disebut sebagai strategi Neuroprotektif. Terapinya dapat berupa
hipotermia, dan pemakaian obat neuroprotektif seperti antikoagulasi,
trombolisis intravena, trombolisis intra arteri. Selain itu terapi yang digunakan
adalah terapi perfusi dimana dilakukan induksi hipertensi untuk meningkatkan
tekanan darah arteri rata-rata sehingga perfusi otak dapat meningkat.
Pengendalian edema dan terapi medis umum juga dilakukan, serta terapi
bedah untuk mencegah tekanan dan distorsi pada jaringan yang masih sehat
(Price, 2006).
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai
berikut:
a)

Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :


1) Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,
membantu pernafasan.
2) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3) Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4) Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
5) Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihanlatihan gerak pasif.

b) Pengobatan Konservatif.
1) Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara
percobaan, tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.
Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 18

2) Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra


arterial.
3) Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan.


1. Pengkajian Keperawatan.
a) Identitas klien.
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS,
nomor register, dan diagnosis medis.
b) Keluhan utama.
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran.
c) Riwayat kesehatan sekarang.
Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d) Riwayat penyakit dahulu.
Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif,
dan kegemukan.
e) Riwayat penyakit keluarga.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 19

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes


melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
f) Riwayat psikososial dan spiritual.
Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi
meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan,
hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan. Dan
apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.
g) Aktivitas sehari-hari.
1) Nutrisi.
Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang
mengandung lemak, makanan apa yang ssering dikonsumsi oleh
pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan, gorenggorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien.
2) Minum.
Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum
yang mengandung alkohol.
3) Eliminasi.
Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi
BAB yaitu konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi,
bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau, berapa
jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia
urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung
kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
h) Pemeriksaan fisik.
1) Kepala.
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat
operasi.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 20

2) Mata.
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus
optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus
III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan
dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).
3) Hidung.
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus
olfaktorius (nervus I).
4) Mulut.
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus,
adanya kesulitan dalam menelan.
5) Dada
(a) Inspeksi
(b) Palpasi
(c) Perkusi
(d) Auskultas

: Bentuk simetris.
: Tidak adanya massa dan benjolan.
: Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
: Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung I

dan II murmur atau gallop.


6) Abdomen.
(a) Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
(b) Auskultasi : Bisisng usus agak lemah.
(c) Perkusi
: Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada.
7) Ekstremitas.
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi
paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga
dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5.
Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)
(a) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
(b) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada
sendi.
(c) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan
grafitasi.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 21

(d) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan
tekanan pemeriksaan.
(e) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi
kekuatanya berkurang.
(f) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan
kekuatan penuh

2. Diagnosa Keperawatan.
a) Perubahan perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan
intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.
b) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
akumulasi secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik
sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran.
c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau
hemiplagia, kelemahan neuromoskuler pada ekstremitas
d) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang
lama.
e) Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler,
menurunya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau
koordinasi di tandai oleh kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll.
f) Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan
asupan cairan yang tidak adekuat.
g) Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi
pada UMN.
h) Gangguan menelan berhubungan dengan hemiplegia; resiko aspirasi
berhubungan dengan gangguan menelan; resiko gizi kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan ganguan menelan.
i) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan aphasia ekspresif.
j) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya mual

3. Perencanaan Keperawatan.
DK: Perubahan perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan
Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 22

intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.


Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam perfusi jaringan
tercapai secara optimal.
Kriteria Hasil:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Klien tidak gelisah


Tidak ada keluhan nyeri kepala
Tidak ada keluhan mual dan kejang.
GCS 4,5,6
Pupil Isokor
Refleks cahaya (+)
TTV dalam batas normal.
INTERVENSI

1. Berikan
keluarga

penjelasan
klien

tentang

RASIONAL
kepada 1. Keluarga lebih berpartisipasi dalam
sebab

proses penyembuhan.

peningkatan TIK dan akibatnya.


2. Baringkan klien (bed rest) total 2. Monitor
dengan posisi tidur telentang tanpa
bantal.
3. Monitor Tanda tanda vital.

tanda-tanda

status

neurologis dengan GCS.


3. Untuk mengetahui keadaan umum

klien.
4. Bantu pasien untuk membatasi 4. Aktivitas ini dapat meningkatkan
muntah dan batuk, anjurkan klien

tekanan

intracranial

menarik nafas apabila bergerak

intrabdomen dan dapat melindungi

atau berbalik dari tempat tidur.


diri dari valsava.
5. Ajarkan klien untuk menghindari 5. Batuk
dan
mengejan
batuk dan mengejan berlebihan.

dan

dapat

meningkatkan tekanan intracranial


dan potensial terjadi perdarahan

ulang.
6. Ciptakan lingkungan yang tenang 6. Rangsangan
dan batasi pengunjung.
7. Kolaborasi
pemberian

aktivitas

dapat

meningkatkan tekanan intracranial.


terapi 7. Tujuan yang di berikan dengan

sesuai instruksi dokter seperti

tujuan: menurunkan premeabilitas

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 23

steroid, aminofel, antibiotika.

kapiler, menurunkan edema serebri,


menurunkan

metabolic

sel

dan

kejang.

DK: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi


secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan
perubahan tingkat kesadaran.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien mampu
meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan napas agar tetap bersih
dan mencegah aspirasi.
Kriteria Hasil:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bunyi napas terdengar bersih.


Ronkhi tidak terdengar.
Trakeal tube bebas sumbatan.
Menunjukan batuk efektif.
Tidak ada penumpukan secret di jalan napas.
Frekuensi pernapasan 16-20 x/menit.
INTERVENSI

RASIONAL

1. Kaji keadaan jalan napas.

1. Obstruksi

mungkin

dapat

di

sebabkan oleh akumulasi secret.


2. Lakukan penghisapan lender jika 2. Penghisapan
lender
dapat
diperlukan.

membebaskan jalan napas dan tidak


terus menerus di lakukan dan
durasinya dapat dikurangi untuk

3. Ajarkan klien batuk efektif.


4. Lakukan

postural

perkusi/penepukan.
5. Kolaborasi pemberian
100%.

mencegah hipoksia.
3. Batuk efektif dapat mengeluarkan

secret dari jalan napas.


drainage 4. Mengatur ventilasi segmen paruparu dan pengeluaran secret.
oksigen 5. Dengan pemberian oksigen dapat
membantu

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 24

pernapasan

dan

membuat hiperventilasi mencegah


terjadinya

atelektasis

dan

mengurangi terjadinya hipoksia.

DK: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau


hemiplagia, kelemahan neuromoskuler pada ekstremitas.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam mobilitas
fisik teratasi.
Kriteria Hasil:
Klien dapat mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian
tubuh yang terkena atau kompensasi.
INTERVENSI

RASIONAL

1. Kaji kemampuan secara fungsional 1. Untuk


dengan

cara

yang

teratur

mengidentifikasikan

kelemahan dan dapat memberikan

klasifikasikan melalui skala 0-4.


informasi mengenai pemulihan.
2. Ubah posisi setiap 2 jam dan 2. Menurunkan terjadinya trauma atau
sebagainya jika memungkinkan

iskemia jaringan.

bisa lebih sering.


3. Lakukan gerakan ROM aktif dan 3. Meminimalkan
pasif pada semua ekstremitas.
4. Bantu
keseimbangan

meningkatkan

atropi

otot,

sirkulasi

dan

mencegah terjadinya kontraktur.


mengembangkan 4. Membantu melatih kembali jaras
duduk

seperti

meninggikan bagian kepala tempat

saraf dan meningkatkan respon


proprioseptik dan motorik.

tidur, bantu untuk duduk di sisi


tempat tidur.
5. Konsultasi dengan ahli fisioterapi.

5. Program yang khusus dapat di


kembangkan

untuk

menemukan

kebutuhan klien.
DK: Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang
Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 25

lama.
Tujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit setelah di lakukan
tindakan keperawatan selama 2x24 jam.
Kriteria Hasil: Kliem mempau berpartisipasi dalam penyembuhan luka,
mengetahui cara dan penyebab luka, tidak ada tanda kemerahan atau luka.
INTERVENSI

RASIONAL

1. Anjurkan klien untuk melakukan 1. Meningkatkan


latihan ROM dan mobilisasi jika
memungkinkan.
2. Ubah posisi setiap 2 jam.

aliran

darah

ke

semua daerah.
2. Menghindari

tekanan

dan

meningkatkan aliran darah.


3. Gunakan bantal air atau bantal 3. Menghindari
tekanan

yang

yang lunak di bawah area yang

berlebihan

pada

daerah

yang

menonjol.
menonjol.
4. Lakukan masase pada daerah yang 4. Menghindari kerusakan kapiler.
menonjol yang baru mengalami
tekanan

pada

waktu

merubah

posisi.
5. Observasi terhadap eritema dan 5. Hangat dan pelunakan merupakan
kepucatan dan palpasi area sekitar
terhadap

kehangatan

tanda kerusakan jaringan.

dan

pelunakan jaringan tiap mengubah


posisi.
6. Jaga kebersihan kulit dan hindari 6. Untuk mempertahankan keutuhan
seminimal mungkin trauma panas

kulit.

terhadap kulit.

DK: Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler,


menurunya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi di
tandai oleh kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 26

Tujuan: Setelah dilakukan tindkan keperawatan selam 2x24 jam terjadi perilaku
peningkatan perawatan diri.
Kriteria Hasil: Klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan
merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
tingkat kemampuan, mengidentifikasi personal masyarakat yang dapat
membantu.
INTERVENSI
1. Kaji

kemampuan

dan

RASIONAL
tingkat 1. Membantu dalam mengantisipasi

penurunan dalam skala 0-4 untuk

dan

merencanakan

pertemua

melakukan ADL.
kebutuhan individu.
2. Hindari apa yang tidak dapat di 2. Klien dalam keadaan cemas dan
lakukan oleh klien dan bantu bila

tergantung hal ini dilakukan untuk

perlu.

mencegah frustasi dan harga diri

klien.
3. Menyadarkan tingkat laku atau 3. Klien memerlukan empati, tetapi
sugesti tindakan pada perlindungan

perlu mengetahui perawatan yang

kelemahan. Pertahankan dukungan

konsisten dalam menangani klien,

pola

klien

sekaligus meningkatkan harga diri

melakukan tugas, beri umpan balik

klien, memandirikan klien, dan

yang positif untuk usahanya.

menganjurkan klien untuk terus

pikir

dan

izinkan

mencoba.
4. Rencanakan tindakan untuk deficit 4. Klien mampu melihat dan memakan
penglihatan dan seperti tempatkan

makanan, akan mampu melihat

makanan dan peralatan dalam

keluar masuk orang ke ruangan.

suatu tempat, dekatkan tempat


tidur ke dinding.

DK: Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan


asupan cairan yang tidak adekuat.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 27

Tujuan: Setela dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam gangguan


eliminasi fecal (konstipasi) tidak terjadi lagi.
Kriteria Hasil: Klien BAB lancar, konsistensi feces encer, tidak terjadi konstipasi
lagi.
INTERVENSI

RASIONAL

1. Kaji pola eliminasi BAB.

1. Untuk mengetahui frekuensi BAB


klien,

2. Anjurkan

untuk

mengidentifikasi

masalah

BAB pada klien.


mengkonsumsi 2. Untuk memperlancar BAB.

buah dan sayur kaya serat.


3. Anjurkan klien untuk banyak 3. Mengencerkan
minum air putih, kurang lebih 18
gelas/hari.
4. Berikan latihan ROM pasif.
5. Kolaborasi
pemberian
pencahar.

feces

dan

mempermudak pengeluaran feces.

4. Untuk meningkatkan defekasi.


obat 5. Untuk membantu pelunakan dan
pengeluaran feces.

DK: Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi


pada UMN.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam gangguan
eliminasi urin tidak terjadi lagi.
Kriteria Hasil: Pola eliminasi BAK dalam keaaan normal.
INTERVENSI
1. KAji pola eliminasi urin.
2. Kaji

multifaktoral

RASIONAL
1. Mengetahui masalah dalam pola
berkemih.
yang 2. Untuk menentukan tindakan yang

menyebabkan inkontinensia.
akan dilakukan.
3. Membatasi intake cairan 2-3 jam 3. Untuk mengatur
sebelum tidur.

supaya

tidak

terjadi kepenuhan pada kandung


kemih.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 28

4. Batasi

intake

menyebabkan

makanan
iritasi

yang 4. Untuk

kandung

kemih.
5. Kaji kemampuan berkemih.

menghindari

terjadinya

infeksi pada kandung kemih.


5. Untuk menentukan penatalaksanaan
tindak lanjut jika klien tidak bisa

6. Modifikasi

pakaian

berkemih.
dan 6. Untuk mempermudah kebutuhan

lingkungan.
7. Kolaborasi pemasangan kateter.

eliminasi.
7. Mempermudah
memenuhi

klien

kebutuhan

dalam
eliminasi

urin.

DK: Gangguan menelan berhubungan dengan hemiplegia; resiko aspirasi


berhubungan dengan gangguan menelan; resiko gizi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan ganguan menelan.
Kriteria Hasil:
1. Klien bisa menelan tanpa adanya aspirasi.
2. Masukan cairan berkisar 2000ml/24 jam tanpa tersedak.
INTERVENSI

RASIONAL

1. Angkat kepala klien untuk makan 1. Duduk

dan

menghadap

atau minum dan posisikan klien

makanan/cairan

pada sisi yan berbeda di lain

kesadaran

waktu.

posisi ini mencegah aspirasi jika

dan

meningkatkan
perhatian

klien;

terjadi muntah atau penumpukan air


liur.
2. Simpan suction disamping tempat 2. Teknik suction memfasilitasi untuk
tidur klien

membersihkan jalan nafas dari air

liur, makanan dan cairan


3. Batasi pengalihan klien; matikan 3. Klien dapat konsentrasi
TV

ketika

klien

sedang

mengikuti

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 29

dan

instruksi keperawatan

makan/minum.
4. Kolaborasi
makanan
memberikan

saat pengalihan berkurang.


untuk 4. Lidah
dapat
lebih
makanan

kental/bubur.
5. Meminta

terhadap

makanan

kecil

garpu/sendok

cairan

langit-langit

kental
dan

oral

faring.
tapi 5. Makanan dalam jumlah kecil tidak

sering.
6. Tawarkan

memanipulasi

mudah

melelahkan dank lien dapat lebih


untuk
dengan

mengkonsumsi setiap hari.


memakai 6. Makanan kecil dapat dengan mudah
makanan

dikelola dalam mulut.

jumlah sedikit.
7. Tempatkan bubur makanan di 7. Klien
bagian sisi yang tidak terpengaruh

dapat

merasakan

dan

menggunakan sisi untuk menelan.

untuk mengunyah dan menelan.


8. Turunkan dagu klien ke dadanya 8. Menurunkan resiko aspirasi
ketika menelan
9. Dorong klien untuk mengunyah 9. Beberapa upaya menelan mungkin
beberapa kali

diperlukan

untuk

memindahkan

makanan ke esophagus
10. Periksa mulut untuk menyuapi 10. Klien mungkin tak sadar bahwa
makanan
11. Instruksikan

klien

makanan tetap tak terkunyah


untuk 11. Manipulai fisik membantu reposis

menggnakan

lidah

untuk

makanan yang terjebak

memindahkan makanan.
12. Kolaborasi dokter mengenai nutrisi 12. Rute parenteral dapat memberikan
parenteral jika asupan oral tidak

nutrisi cukup ketika asupan oral

memadai.

terganggu.

DK: Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan aphasia ekspresif.


Kriteria Hasil:
Klien akan memenuhi kebutuhan yang dipahami baik secara lisan atau

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 30

nonverbal.
INTERVENSI
1. Ajukan

pertanyaan

RASIONAL
yang 1. Mengangguk kepala adalah bentuk

membutuhkan jawaban 'ya' atau

bahasa

'tidak' dan menyarankan respon

mengkomunikasikan

klien

atau ketidaksetujuan.

dengan

menganggukkan

tubuh

yang
persetujuan

kepala.
2. Menginstruksikan

klien

berbicara

perlahan-lahan

mencoba

untuk

untuk 2. Jika

penekanan

kalimat

untuk

ketika

respon klien terlalu cepat mungkin

berkomunikasi

dapat merumuskan kata-kata dan

secara lisan.

kalimat yang lebih mudah.

3. Dapatkan titik point client atau un 3. Beberapa klien mempertahankan


menulis kata-kata kunci atau frase.

kemampuan untuk membaca bahasa


tertulis meskipun mereka mungkin
tidak dapat mengekspresikan diri

secara lisan.
4. Dukungan dan praktek teknik yang 4. Berlatih teknik baru ini membantu
digunakan dalam terapi wicara.

untuk mempromosikan penguasaan.

DK: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya mual.
Tujuan: Klien mampu mempertahankan dan meningkatkan intake nutrisi.
Kriteria Hasil:
1. Klien

akan

memperlihatkan

perilaku

mempertahankan

atau

meningkatkan berat badan dengan nilai laboratorium normal.


2. Klien mengerti dan mengikuti anjuran diet.
3. Tidak muntah.
INTERVENSI

RASIONAL

1. Jelaskan pada pasien pntingnya 1. Asupan nutrisi yang baik saat sakit

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 31

asupan nutrisi terutama saat pasien

penting untuk perbaikkan sel-sel

sakit

yang rusak. Penjelasan yang tepat


akan

memotivasi

meningkatkan
kebutuhan nutrisi.
2. Anjurkn klien makan sedikit tapi 2. Tidak memberikan
sering.
3. Anjurkan

pasien

untuk

pemenuhan
ras

bosan,

meningkatkan asupan nutrisi dan


klien

meningkatkan nafsu makan.


membersihkan 3. Mulut
yang
bersih

mulut sebelum makan.


4. Ajarkan teknik relaksasi.

dapat

meningkatkan nafsu makan.


4. Teknik relaksasi yang baik akan

mengurangi rasa mual klien.


5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam 5. Ahli gizi adalah spesialisasi dalam
pemberian nutrisi yang tepat untuk

ilmu gizi yang membantu klien

pasien.

memilih makanan sesuai dengan


keadaan sakitnya, usia, tinggi, dan

berat badam.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam 6. Pemberian cairan parenteral penting
pemberian cairan parenteral.

dalam proses rehidrasi, sehingga


pasien tidak jatuh dalam kondisi

7. Dokumentasikan

masukan

dehidrasi.
oral 7. Mengidentifikasi kecukupan atau

selama 24 jam, riwayat makanan,

kekurangan nutrisi pasien, sebagai

jumlah kalori yang tepat.

tolak ukur keberhasilan tindakan


keperawatan.

4. Evaluasi Keperawatan.
a)
b)
c)
d)

Jalan nafas tidak ada gangguan, paru-paru bersih saat auskultasi.


Ada asupan makanan dan cairan yang cukup.
Klien bias melakukan ADL sendiri/dengan bantuan.
Klien bias belajar mengunakan alat bantu.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 32

e) Kulit akan tetap utuh.


f) Klien dapat berkomunikasi secara lisan, tertulis, atau dengan teknik yang
memfasilitasi komunikasi nonverbal.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn S


DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI : STROKE
DI RUANG MARIA 3 KAMAR 2311 BED 1
RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS BANDUNG

I. Pengkajian Keperawatan
A. Pengumpulan Data
1. Data Umum
a. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan

: Tn. S
: 53 th.
: Laki-laki
: Islam
: Perguruan Tinggi

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 33

Pekerjaan
Tanggal Pengkajian
Tanggal Masuk
Diagnosa Medik
Alamat

: Karyawan BUMN.
: 10 November 2015
: 30 Oktober 2015
: Susp Stroke Infark DD/ PIS
: Jl. Garut No 137 RT 04 RW 12 Kec.
Karawang Barat Kabupaten Karawang.

b. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab


Nama
: Ny. H
Umur
: 48 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien
: Istri klien
Alamat
: Jl. Garut No 137 RT 04 RW 12 Kec.
Karawang Barat Kabupaten Karawang.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Klien
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk rumah sakit, pasien mengatakan bahwa
badannya terasa lemas sudah hari ke-5 dan juga mudah lelah
bila beraktifitas walaupun hanya aktifitas kecil dan kepalanya
terasa pusing, selain itu juga klien mengeluh mual.
b) Keluhan utama klien mengatakan bahwa badannya terasa
sangat lemas.
c) Riwayat penyakit sekarang:
P: Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas, bertambah
bila melakukan aktivitas terus menerus dan berkurang dengan
istirahat.
Q: Badan terasa lemas terus menerus walaupun hanya
melakukan aktivitas kecil.
R: Kelemahan diseluruh badan terutana kelemahan di tungkai
ekstremitas bawah.
S: 0/10.
T: Kelemahan terjadi sepanjang hari.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 34

d) Keluhan yang menyertai, klien mengatakan bahwa kepalanya


terasa pusing dan juga mengeluh mual.
e) Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang telah
didapat, klien mengatakan sebelumnya tidak mendapatkan
tindakan apa-apa.
2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu.
a) Riwayat penyakit atau rawat inap

sebelumnya,

klien

mengatakan sebelumnye pernah menjalani rawat inap di rumah


sakit yang sama dengan diagnose medis Diabetes Melitus dan
Hipertensi.
b) Riwayat alergi, klien mengatakan bahwa dirinya tidak ada
riwayat alergi.
c) Riwayat operasi, klien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah
menjalani operasi apapun sebelumnya.
d) Riwayat transfuse klien mengatakan bahwa dirinya tidak
pernah menjalani tranfusi darah.
e) Riwayat pengobatan klien mengatakan bahwa dirinya tidak ada
riwayat pengobatan dirumahnya.
b. Keadaan perumahan dan sanitasi lingkungan.
Keluarga mengatakan bahwa klien tinggal di perumahan padat
penduduk.

3. Data Biologis.
a. Penampilan umum:
Keadaan umum tampak sakit sedang, tidak terpasang oksigen,
terpasang infuse di tangan kiri ringer asetat 20 tetes/menit, tidak
terpasang selang NGT maupun Folley Kateter.
b. Tanda-tanda vital:
Tekanan Darah: 160/80 mmHg di brakhialis.
Suhu 37 per axilla
Nadi 80 kuat teratur di arteri radialis.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 35

Pernapasan 18 kuat teratur.


SaO2 96%
Tidak ada nyeri.
c. Tinggi badan 160 cm
Berat badan 55 Kg, tetap.
IMT 21,5 klien dalam kategori normal.
d. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik per System.
1) Sistem Respirasi.
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak ada keluhan, jalan nafas
tidak ada sumbatan.
Inspeksi:
Hidung Pernapasan cuping hidung tidak terlihat, deviasi septum
nasi tidak terlihat , mukosa hidung berwarna merah muda,
secret/lender tidak terlihat, polip tidak terlihat, tidak terpasang
oksigen. Bentik dada simetris, pergerakan dada kiri dan kanan
sama. Deviasi trakea tidak terlihat, retraksi dada tidak terlihat. Pola
irama pernafasan teratur, dyspnea tidak terlihat.
Palpasi:
Daerah sinus paranasalis tidak ada nyeri tekan. Vocal/Tactil
fremitus kedua lapang paru sama.
Perkusi:
Terdengar sonor pada ICS1-ICS4 kanan, ICS1-ICS2 kiri, dan ICS4
ICS6 kanan perbatasan paru dan hepar.
Auskultasi:
Vesicular, inspirasi lebih panjang daripada ekspirasi. Bronchial,
Inspirasi sama dengan ekspirasi. Bronchovesicular inspirasi lebih
pendek daripada ekspirasi. Suara nafas tambahan tidak terdengar.
Vocal resonans kedua lapang paru terdengar sama.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah.
2) Sistem Kardiovaskuler
Keluarga mengatakan bahwa klien tidak ada keluhan.
Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 36

Inspeksi:
Ictus Cordis tidak terlihat, edema tidak terlihat, clubbing of the
finger tidak terlihat, epistaksis tidak terlihat, cyanosis tidak
terlihat.
Palpasi:
Ictus Cordis tidak teraba di apeks jantung thrill systole. Capillary
refill time kembali sebelum 3 detik, edema tidak teraba.
Perkusi:
Terdengar sonor baik di paru kiri maupun di kanan. Batas-batas
jantung : Atas ICs 2 linea sternalis kanan, Bawah ICs 5, kiri mid
axillaris dan kanan linea sternalis kanan.
Auskultasi:
Bunyi jantung 1 lub yakni akibat penutupan katup mitral dan
trikuspidalis yang disebut systole di ICs 5 kiri mid axillaris. HR
69 kali permenit, kuat teratur. Bunyi jantung 2 dub yakni akibat
penutupan katup aorta dan pulmonalis yang disebut diastole di ICs
2 linea sternalis kanan. Bunyi jantung tambahan murmur tidak
terdengar, irama gallop tidak terdengar.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah.
3) System Pencernaan.
Anamnesa:
Nafsu makan menurun, klien mengatakan bahwa dirinya terkadang
merasa mual. Frekuensi BAB 1x perhari, konsistensinya lembek,
warna kuning.
Inspeksi:
Mulut: Bibir terlihat agak kering, stomatitis tidak terlihat, lidah
tidak terlihat lesi, gingivitis tidak terlihat. Gusi berdarah tidak
terlihat, tonsil T1. Gigi tetap: lengkap, Caries tidak terlihat, klien
tidak menggunakan gigi palsu. Lidah: lembab. Abdomen: bentuk

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 37

abdomen datar, bayangan/gambaran bendungan pembuluh darah


vena tidak terlihat, spider naevi tidak terlihat, distensi abdomen
tidak terlihat. Tidak ada alat bantu. Anus: Hemorrhoid tidak
terlihat, fissure tidak terlihat, fistula tidak terlihat, tanda tanda
keganasan tidak terlihat.
Auskultasi:
Bising usus 10 kali permenit, tidak teratur.
Palpasi:
Nyeri tekan di region/kuadran tidak ada respon nyeri pada saat
dipalpasi. Nyeri lepas di region/kuadran, tidak ada respon nyeri
pada saat dipalpasi. Massa/benjolan tidak teraba. Nyeri tekan/lepas
titik Mc Burney tidak ada nyeri. Hepar permukaan rata tidak ada
nyeri tekan. Limpa tidak teraba dan juga tidak ada nyeri tekan.
Perkusi:
Terdengar tympani pada semua kuadran.
Masalah keperawatan: Resiko tinggi nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
4) System Perkemihan.
Anamnesa: Klien mengungkapkan frekuensi buang air kecil 6-8
kali perhari, tidak ada keluhan nyeri atau panas pada saat buang air
kecil dan juga tidak ada riwayat hemodialisa. Jenis minuman yang
biasa dikonsumsi adalah air putih.
Inspeksi:
Distensi pada region hipogastrika tidak terlihat , tidak terpasang
kateter urine dan warna urine jernih. Jumlah urine dalam batas
normal
Palpasi:
Nyeri tekan region hipogastrika tidak teraba.
Perkusi:

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 38

Region hipogastrika terdengar sonor, nyeri ketuk daerah costo


vertebral angle kanan tidak ada dan kiri juga tidak ada.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah.
5) Sistem Persarafan.
Anamnesa: Klien mengeluh terasa lemas terus menerus pada
tungkai kirinya dan kepalanya terasa pusing. Penglihatan klien
normal, tidak menggunakan alat bantu kacamata atau kontak lensa,
tidak menggunakan alat bantu mendengar (ABM).
Inspeksi:
Bentuk muka oval simetris, mulut simetris. Parese terlihat.
Sensibilitas permukaan ekstremitas atas saat diberi sentuhan kapas
klien dapat merasakan dan menunjukan lokasi tempat diberi
rangsangan dengan tepat, dan pada saat perawat memberikan
sentuhan menggunakan ujung hammer (runcing) klien dapat
merasakannya serta menunjukan lokasi tempat diberi rangsang.
Sensibilitas permukaan ekstremitas bawah saat diberi sentuhan
kapas dan ujung hammer klien dapat merasakan dan menunjukan
lokasi dengan tepat tempat yang diberi rangsngan. Pergerakan
tidak terkoordinir tidak terlihat.
Tingkat Kesadaran Kualitatif Compos Mentis, dibuktikan pada
saat perawat menyapa pada saat akan kontrak waktu, klien sadar
sepenuhnya dan menjawab salam perawat dan bisa berkomunikasi
dengan baik.
Tingkat kesadaran Kuantitatif GCS: 15.
E:4 Dibuktikan pada saat perawat berkomunikasi dengan klien,
mata klien membuka spontan dan mampu menatap perawat.
M:6 Dibuktikan pada saat perawat meminta mengangkat tangan
untuk melakukan pengukuran tekanan darah, klien dapat
mengangkat tangan kanannya.
V: 5 Dibuktikan pada saat pengkajian, perawat melakukan
anamnesa, klien dapat melakukan percakapan normal.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 39

Status Mental klien:


Orientasi: Pada saat perawat menanyakan dimana klien saat ini
berbaring, menanyakan waktu pada klien, klien mampu menjawab
pertanyaan perawat dengan benar yakni bahwa ia sedang dirawat
di rumah sakit dan saat ini hari sudah pagi.
Mood: Pada saat perawat menanyakan perasaan klien pagi ini saat
melakukan pengkajian, klien menjawab bahwa kabarnya baik.
Status emosi klien dalam keadaan baik.
Bicara: Gaya bicara klien tidak aphasia dan juga tidak pelo.
Memori: Pada saat perawat menanyakan kapan ia mulai dirawat
dan pergi kerumah sakit dengan siapa, klien dapat menjawab
bahwa ia dirawat sudah seminggu lebih yang lalu dan ia dating
kerumah sakit diantar oleh istri dan anaknya.
Uji Saraf Cranial:
a) Nervus I Olfaktorius: Pada saat perawat meminta klien
menutup matanya dan memberikan bau-bauan minyak kayu
putih, klien dapat mengidentifikasi bebauan yang diberikan
(normosmi).
b) Nervus II Optikus: Klien dapat membaca papan nama perawat
dari jarak 30 cm. Lapang pandang pasien tidak terbatas.
c) Nervus III Okulomotor: Bola mata klien dapat mengikuti
arahan tangan perawat ke kanan dan ke kiri.
d) Nervus IV Troklear: Bola mata klien dapat mengikuti arahan
tangan perawat ke atas dan ke bawah.
e) Nervus V Trigeminus: Klien dapat membuka dan menutup
mulutnya pada saat tangan perawat memegang otot pipi klien
(Motorik). Klien mampu menunjukan rangsangan tempat yang
diberikan sentuhan dengan menggunakan kapas di pipi kanan
dan pipi kiri (Sensorik).
f) Nervus VI Abdusen: Klien dapat menggerakan bola matanya
memutar sesuai dengan arahan tangan perawat.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 40

g) Nervus VII Fasialis: Pasien mampu mengerutkan otot


wajahnya di dahi, tersenyum asimetris.
h) Nervus VIII Vestibulokoklearis: Klien bisa mendengar gesekan
tangan perawat di telinga kanan dan kiri.
i) Nervus IX Glossofaringeus dan X Vagus: Dinding faring
terangkat simetris. Klien dapat membedakan rasa manis, asin,
pahit, dan adanya refleks menelan dan refleks muntah.
j) Nervus XI Aksesorius: Pasien mampu menahan tahanan tangan
perawat pada bahunya.
k) Nervus XII Hipoglosal: Tidak ada deviasi lidah. Klien mampu
menggerakan lidahnya ke kanan dan ke kiri, juga dapat
menjulurkan lidah dan mendorong langit-langit.
Perkusi:
Refleks Fisiologis: Tendon biseps positif, tendon triceps positif,
tendon Achilles positif, tendon patella positif.
Refleks patologis reflex babinski negative.
Masalah keperawatan: Intoleransi Aktivitas/ deficit perawatan
diri.
6) Sistem Muskuloskeletal.
Anamnesa: Klien mengatakan bahwa ada kelemahan pada bagian
tubuh kiri sehingga kebutuhan klien dibantu keluarga dan perawat.
Inspeksi:
Ekstremitas atas Kanan nilainya 5 yakni seluruh gerakan dapat
dilakukan dengan tahanan maksimal. Ekstremitas atas kiri nilainya
3 yakni dapat melawan gaya berat tetapi tidak dapat melawan
tahanan dari pemeriksa.
Ekstremitas bawah kanan nilanya 5 yakni seluruh gerakan dapat
dilakukan dengan tahanan maksimal. Ekstremitas bawah kiri
nilainya 3 yakni dapat melawan gaya berat tetapi tidak dapat
melawan tahanan dari pemeriksa.
Nilai kekuatan otot 16: 5 untuk tangan kanan, 3 untuk tangan kiri,
5 untuk kaki kanan, 3 untuk kaki kiri.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 41

Bentuk columna vertebralis tidak terlihat skoliosis, lordosis


maupun kifosis. Penggunaan alat/balutan tidak terlihat.
Palpasi:
Nyeri tekan pada prosesus spinosus tidak teraba.
Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri.
7) Sistem Panca Indra.
Anamnesa:
Penglihatan: Klien dapat melihat dengan jelas menggunakan
kacamata, tidak photopobia maupun diplopia. Klien tidak
menggunakan alat bantu mendengar, tidak ada gangguan
penghiduan ataupun pengecapan.
Inspeksi:
Penglihatan conjunctiva , sclera tidak ikterik, palpabrae tidak
edema, pupil isokor 3mm kanan dan kiri, reaksi cahaya (+) kanan
dan kiri, diameter 3mm. Pendengaran: Pinna bersih, canalis
auditorius eksterna tidak ada serumen, reflek cahaya politzer
terlihat pantulan. Membrane thympani utuh, battle signs tidak ada.
Pengeluaran cairan/darah dari telinga tidak ada. Lesi tidak ada.
Palpasi:
Penglihatan TIO kedua mata sama. Pendengaran: pinna simetris,
tidak ada benjolan. Pada saat menggosokan jari ke telinga kiri dan
telinga kanan ditutup, klien dapat mendengar. Begitu juga
sebaliknya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah.
8) Sistem Endokrin.
Anamnesa:
Tidak ada nyeri pada saat menelan. juga tidak Ada riwayat
penyakit keluarga yang diturunkan yakni CAD.
Inspeksi:

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 42

Bentuk tubuh gigantisme tidak ada, kretinisme tidak ada.


Pembesaran kelenjar tiroid tidak terlihat. Pembesaran pada ujungujung ekstremitas bawah atau atas tidak terlihat. Lesi tidak terlihat.
Palpasi:
Kelenjar tiroid tidak ada pembengkakan.
Maslah keperawatan: Tidak ada masalah.

9) Sistem Reproduksi.
Anamnesa: Klien mengatakan bahwa dirinya tidak ada keluhan.
Inspeksi:
Genetalis eksterna bersih,tidak ada lesi. Pengeluaran
cairan/discharge: jumlah normal, berwarna bening, tidak berbau.
Hipospadia tidak terlihat, edema srotum tidak ada, massa tidak
terlihat, lessi tidak ada.
Palpasi:
Mammae: massa/benjolan tidak teraba adanya massa, lesi tidak
teraba, gynecomastia tidak teraba.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah.
10) Sistem Integumen.
Anamnesa: Tidak ada keluhan.
Inspeksi:
Rambut pendek/hampir botak plontos, warna putih, distribusi
merata. Kulit sedikit kering. Lesi tidak terlihat. Ptekieae tidak
terlihat, ekimosis tidak terlihat.
Palpasi:
Tekstur kulit lembut, kulit lembab, turgor kulit baik, kembali cepat
setelah dicubit, nyeri tekan tidak ada.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah.
11) Pemeriksaan Resiko Jatuh MFS

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 43

a) Riwayat jatuh ( jatuh akibat penyakit akut, pembedahan dan


b)
c)
d)
e)
f)

geropsychiatric dalam 3 bulan): 0


Diagnosis sekunder (lebih dari satu diagnose) : 15
Alat bantu berjalan: 15
Penggunaan IV catheter: 20
Kemampuan berjalan: 10
Status mental: 0

Jumlah 60 (Resiko Tinggi Jatuh)

4. Data Psikologis.
a. Status emosi: Status emosi pasien stabil dan tenang.
b. Konsep diri pasien:
Gambaran diri: Klien adalah seorang kepala rumah tangga
sekaligus ayah dari 2 anaknya yang berusia 21 tahun dan 15 tahun.
Harga Diri: Keluarga mengatakan bahwa klien masih tetap dibutuhkan
dalam keluarganya untuk memimpin keluarganya serta membesarkan
anaknya.
Ideal Diri: Klien adalah seorang ayah dan kepala keluarga yang sehat
untuk dapat bekerja terus guna menafkahi keluarga.
Identitas Diri: Keluarga mengatakan bahwa klien menyadari bahwa
dirinya adalah seorang kepala keluarga yang mempunyai peranan
penting dan juga tanggung jawab yang besar.
Gaya komunikasi pasien: artikulasi jelas, bicara normal, intonasi
pasien jelas.
c. Pola interaksi pasien kooperatif , mampu diajak komunikasi.
d. Pola mengatasi masalah keluarga mengatakan bahwa pasien kerap kali
sholat dan membaca doa agamanya.

5. Data Sosio-Spiritual
a. Hubungan Sosial: Klien mengatakan bahwa hubungan socialnya
sedikit terganggu karena dirinya harus dirawat dirumah sakit dan
untuk sementara waktu ia belum bisa masuk bekerja seperti biasanya.
b. Kultur yang diikuti: Pasien menganut kultur sunda.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 44

c. Gaya Hidup: Klien mengatakan bahwa dirinya terkadang membeli


masakan matang untuk makan, pola tidur pasien teratur; malam tidur
tidak larut malam.
d. Kegiatan agama dan relasi dengan Tuhan: Segala sesuatu yang terjadi
dalam hidupnya adalah kehendakNya.

6. Persepsi klien terhadap penyakitnya


Keluarga dan klien sendiri mengetahui bahwa ia menderita stroke yaitu
kelemahan sebagian dari bagian tubuhnya.
7. Data Penunjang.
a. Radiologi
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
No RM-RAD
: CT63474
Nama
: Tn. S (00673141-247425)
Tanggal Lahir
: 04-06-1962
Alamat
: Garut 137
Tanggal Periksa
: 30-10-2015
Pemeriksaan
: CT- BRAIN SCAN & FOTO THORAX
Dokter ahli
: Dr. J, Sp.Rad
Klinis: Lemas tungkai kiri sejak 5 hari, pusing berputar.
Foto Thorax:
Foto Proyeksi AP, semilordotik dan sedikit miring ke kiri.
Cor besar, pengukuran tidak tepat karena posisi pasien berbaring,
semilordotik dan sedikit miring ke kiri. Diafragma normal.
Pulmo: hili dan corakan paru normal, tidak tampak tanda-tanda
edema paru, bronchopneumonia, atau TB aktif/lama.
Pleura kiri kanan tidak tampak efusi.
Pemeriksaan CT scan otak multislice 64 dilakukan tanpa kontras
golongan axial sejajar garis orbitomeatal, daerah basis crania dan fossa
posterior dan supratertitorial dengan ketebalan 2mm.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 45

Lobus parietal kiri posterior mengenai substansia griscea dan


substansia alba tampak kavitas encephalomalacia dengan area
hipodens berbatas tidak tegas disekitarnya. Efek massa terdapat
penarikan dan dilatasi cornu posterior dan corpus posterior
ventrikel lateralis kiri.
Substansia alba pericornu posterior ventrikellateralis kanan,
capus nucleus caudatus kiri dan crus anterior capsula interna kiri
tampakkavitas encephalomalacia kecil. Efek massa terdapat
penarikandan dilatasi cornu anterior dan posterior ventrikel
lateralis kiri.
Parenchym cerebella dan batang otak baik, tidak tampak lesi
hipodens atau hiperdens.
Ventrikel lateralis kiri kanan, ventrikel 3, sulci corticalis , fissure
Sylvii, cistern dan sulci cerebellaris lebar ringan
Tidak tampak pergeseran garis tengah.
Ruang ekstra aksial tidak tampak koleksi cairan patologik atau
hematoma.
Sinus paranasal dari cellulae mastoid cerah.
KESIMPULAN:
Tampak kavitas encephalomalacia dengan gliosis disekitarnya,
daerah lobus parietal kiri posterior yang mengenai substansia
grisea dan substansia alba.
Terdapat kavitas encephalomalacia kecil daerah substansia alba
pericornu posterior ventrikel lateralis kanan, caput nucleus
caudatus kiri dan crusanterior capsula interna kiri.
Tampak atrofi ringan cerebri dan cerebelli.
Batang otal tidak terdapat kelainan yang jelas.
Tidak tampak tanda-tanda infarct akut yang nyata (mohon
evaluasi lanjut dengan pemeriksaan MRI mini), perdarahan
intracranial atau SOL.
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 46

LAPORAN ECHOCARDIOGRAFI / DOPPLER


Nama
: Tn S
Umur
: 53 Th.
Alamat/ Ruang : M3

lVSd
LVIDd
LVPWd
IVSs
LVIDs
LVPWs
EF
TAPSE

Hasil
15.6
52.8
12.8
18.2
43.4
16.6
36.6
24

Diagnosa/Klinis: PJK, CVA


Konsul dari: dr. A
Tgl Pemeriksaan: 2 Nov 2015
Normal
7-11 mm
35-52mm
7-11mm
12-17mm
26-36mm
13-17mm
53-77%
>16mm

RVOT
AOD
ALS
LAD
MVA
LVMI
RWT

Hasil
20.5
30
17
32
184
0.5

Normal
>23mm
20-37mm
15-26mm
15-40mm
>3cm2
L:<115g/m2
P:<95g/m2
<0.42

2-D/ DOPPLER/ COLOR DOPPLER/M-mode


Mitral valve : Normal
Aortic Valve
: Normal
Tricuspid Valve : Normal
Pulmonic Valve : Normal
ANALISA SEGMENTAL
Hipokinetik basal postero (infero) wall, infero septum, mid inferior, mid
inferoseptum wall, akinetik apical septum, lateral apex.
KESIMPULAN
1. Katub-katub: normal
2. Fungsi sistolik V kiri menurun (EFTeich 36.6%), dimensi V kiri dilatasi
ringan (EDD 52.8 mm), diastolic disfungsi: gr 1, E/E 25.3
3. A kiri normal (LAD 32 mm), Atrium kanan normal/ Ventrikel Kanan Normal,
SEC + di V kiri.
4. Analisa segmental: hipokinetik basal postero (infero) wall, infero septum, mid
inferior, mid inferoseptum wall, akinetik apical septum, lateral apex.
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
No RM-Rad
: 100073141/ 247425
Name
: Tn. S (34813)
Birthdate
: 6/4/62
Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 47

Alamat
Tanggal Periksa
Pemeriksaan
Dokter ahli

: Jl. Garut No.137 Tlp. 081219231***


: 11/2/15
: MR- Brain Mini
: Dr. T

Klinis: os dengan riwayat DM, jantung & HI. Hemiparese kiri 3/4 ,
bab (+) kanan. Hemihypestesi kiri + dizziness. Adakah stroke
vertebrobasiler ?
Pemeriksaan MRI mini otak dilakukan tanpa kontras dengan
potongan axial T2W FLAIR, T2W FSE, T2* GRE dan DWI
(Diffusion Weighted Imaging)
Perbandingan: Pemeriksaan MRI sekarang tanggan 2-11-2015
dibandingkan dengan pemeriksaan CT scan sebelumnya tanggal 3010-2015:
Medula oblongata kanan bagian tengah dn anterior pada T2W
tampak lesi hipertens, pada DWI terlihat sebagai lesi restricted
diffusion.
Daerah temporo parietal kiri tampak kavitas encephalomalacia
dikelilingi gliosis disertai atrofi dengan pelebaran sulci corticalis
dan ventrikel lateralis kiri.
Ventrikel lateralis kanan, ventrikel 3, sulci corticalis dan fissure
Sylvii dan cistern lebar ringan.
Cerebellum tidak tampak kelainan
KESIMPULAN:
Infarct akut medulla oblongata kanan bagian tengah dan anterior.
Infarct cerebri lama daerah temporo parietal kiri.
Atrofi ringan cerebri.
Tidak tampak tanda-tanda perdarahan intracranial atau SOL.

b. Terapi Oral

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 48

1) Nama Obat
Dosis

: Dramamine
: 3x1 tab

Indikasi

: Mencegah & meredakan mabuk perjalanan

& mengobati vertigo, mual atau muntah sehubungan dg terapi


elektrosyok, anestesi & pembedahan, ggn sist labirin, sakit akibat
radiasi.
Kontraindikasi
berkonsultasi

: Wanita hamil atau menyusui dianjurkan untuk


dengan

dokter

sebelum

menggunakan

dimenhydrinate. Jika mengalami kantuk setelah mengonsumsi obat


ini, jangan mengemudi atau mengoperasikan alat berat. Harap
berhati-hati bagi yang menderita asma, bronkitis kronis, emfisema,
gangguan jantung, gangguan pencernaan, hipertiroidisme, sulit
buang

air

kecil

akibatpembengkakan

prostat, glaukoma,

serta kejang. Selama mengonsumsi dimenhydrinate, beri tahu


dokter sebelum menjalani penanganan medis apa pun. Hindari
konsumsi minuman keras selama menggunakan dimenhydrinate.
Jika terjadi reaksi alergi atau overdosis, segera hubungi dokter.
Efek samping Obat

Sama

seperti

obat-obatan

lain,

dimenhydrinate juga berpotensi menyebabkan efek samping.


Beberapa di antaranya adalah: Mengantuk, Telinga berdengung,
pusing atau sakit kepala, hidung, mulut, atau tenggorokan kering,
mual, pingsan. Segera hentikan konsumsi obat dan hubungi dokter
jika Anda mengalami efek samping yang serius, seperti jantung
berdebar atau detak jantung yang cepat atau tidak beraturan.

2) Nama Obat
Dosis

: Brainact 500mg
: 500mg 1-0-1 tab

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 49

Indikasi

: Untuk membantu menangani penurunan

kognitif pada usia lanjut. Tidak sadar karena kerusakan otak,


cedera kepala atau operasi otak & infark serebral. Mempercepat
rehabilitasi ekstremitas atas pada pasien hemiplegia. Mild rendah
kelumpuhan ekstremitas w / dalam 1 thn & menerima pengobatan
oral biasa. Mengelola pengurangan fungsi kognitif pada lansia.
Kontraindikasi
wanita

hamil

: Tidak dianjurkan digunakan pada anak-anak,


dan

menyusui.

Hipersensitivitas,

pemberian

bersamaan dengan levedopa.


Efek samping Obat: Sakit pada perut (epigastrik distress), mual,
kemerahan

pada

kulit,

sakit

kepala

dan

pusing,

syok,

psikoneurologik, fungsi hati abnormal dan diplopia.


3) Nama Obat
Dosis
Indikasi

: Plavix
: 75gr 1-0-0 tab
: CPG diindikasikan untuk menurunkan

aterotrombosis yang menyertai: serangan infark miokard, serangan


stroke atau penyakit pembuluh darah perifer dan Non St segment
elevation acute coronary syndrome dengan pemakaian bersama
asetosal.
Kontraindikasi

: CPG dikontraindiksikan pada pasien yang

hipersensitif terhadap komponen yang terkandung di dalam CPG


dan pada pasien yang mengalami perdarahan patologis seperti
ulkus peptikum atau perdarahan intracranial.
Efek samping Obat: Umum akan terasa lemah, demam, dan
hernia,

gangguan

pembekuan

darah

seperti

perdarahan

gastrointestinal, perdarahan intracranial, hematoma, penurunan


jumlah platelet, hematuria, hemoptisis, perdarahan retroperitoneal,

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 50

perdarahan luka operasi, perdarahan ocular, perdarahan paru, alergi


purpura. Gangguan sel darah seperti anemia, netropenia berat,
trombositopenia. Gangguan saluran cerna seperti mual, nyeri
abdomen, dyspepsia, gastritis, konstipasi, diare, ulkus, peptikum,
ulkus gaster, dan duodenum, muntah, perdarahan gastritis.
Gangguan kulit dan kelenjar seperti eksema, ulcer pada kulit,
erupsi bullous, kemerahan pada erimatous, kemerahan pada
makulopapular, urtikaria, kemerahan pada pruritus. Gangguan
system saraf otonom seperti sinkop dan palpitasi. Gangguan
kardiovaskuler seperti gagal jantung dan edema umum. Gangguan
system saraf sentral dan perifer seperti keram pada tungkai,
hipestesi, neuralgia, parestesia, vertigo, nyeri kepala, pusing dan
gangguan indra perasa. Gangguan fungsi hati dan empedu seperti
peningkatan kadar enzim hati, bilirubinemia, infeksi hepatitis,
perlemakan hati. Gangguan musculoskeletal seperti arthritis,
artrosis dan artalgia. Gangguan nutrisi dan metabolic seperti gout,
hiperuremia, peningkatan kadar non protein nitrogen (NPN).
Gangguan psikiatri seperti ansietas, insomnia, bingung dan
halusinasi. Ganggaun denyut jantung dan ritme jantung seperti
fibrilasi atrium. Gangguan system pernafasan seperti pneumonia,
sinusitis, hemothorax dan bronkospasme. Gangguan vascular
seperti vaskulitis dan hipotensi. Gangguan system urine seperti
sistitis dan glomerulonefritis. Gangguan penglihatan seperti
katarak

dan

konjungtivitis.

Gangguan

reproduksi

seperti

menorraghia. Gangguan sel darah putih dan sel retikuloendotelial


seperti eosinofilia, agranulositosis, granulositopenia, leukemia,
leucopenia, dan penurunan neutrofil.
4) Nama Obat

: Cardismo

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 51

Dosis

: 2 x tab

Indikasi

: Profilaksis angina pectoris, dan juga sebagai

terapi tambahan pada gagal jantung kongestif yang tidak


memberikan respon yang cukup pada glikosida jantung dan
diuretic.
Kontraindikasi

: Hipotensi berat, shock dan infark miokardial

akut dengan tekanan. Tidak diindikasikan untuk meringankan


serangan akut, selama kehamilan atau menysui: hanya jika potensi
kemanfaatannya lebih tinggi daripada potensi resiko yang mungkin
terjadi pada fetus dan bayi. Efek alcohol mungkin dapat
dipotensiasi oleh senyawa ini, dan hati-hati pemakaian pada pasien
dengan glaucoma sudut tertutup, hipotyroidisme, hipotermia,
malnutrition, penyakit hati atau ginjal yang berat.
Efek samping Obat
: Sakit kepala, pusing,

penurunan

tekanan darah, dan rasa lemah, mengantuk, nausea, vomiting.


5) Nama Obat
Dosis
Indikasi

: Betaserc
:24 mg 2x1
: Obat ini ditujukan terutama untuk mengatasi

penyakir meniere yang ditandai dengan gejala telinga berdenging,


mual, nyeri kepala, gangguan pendengaran dan pusing berputar.
Analog substansi kimia histamine ini bekerja pada reseptor
histamine H3 yang ditemukan di dinding pembuluh darah dan juga
telinga. Aktivasi reseptor ini oleh Betaserc menyebabkan pelebaran
pembuluh darah, mengurangi pembengkakan pada telinga dalam ,
dan mengurangi kekakuan pada membrane basiler pada telinga
dalam yang selanjutnya dapat memperingan gejala-gejala seperti
pusing berputar, mual, dan telinga yang berdenging.
Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 52

Kontraindikasi

: Obat ini perlu mendapat perhatian khusus

pada pasien dengan asma bronchial, urtikaria, rhinitis alergi, dan


ulkus peptikum karena dapat memperburuk gejala penyakit diatas.
Selain itu pada pasien dengan penyakit phaeochromacytoma dan
alergi terhadap komponen dari betaserc, obat ini sebaiknya tidak
diberikan. Obat ini juga tidak direkomendasikan untuk diberikan
pada anak-anak.
Efek samping Obat: efek samping dari penggunaan betasecr
kebanyakan tidak bersifat serius atau mengancam nyawa. Gejala
yang seringkali ditemui adalah rasa tidak nyaman pada lambung.
Selain itu sakit kepala, sulit tidur, mual dan diare dapat juga
ditemui. Selain itu, pasien juga dapat mengalami gejala-gejala
alergi jika pasien alergi terhadap komponen dari betaserc. Gejala
alergi ini meliputi kemerahan pada tubuh, gatal, sampai bengkak
pada wajah, lidah dan bibir.
6) Nama Obat
Dosis
Indikasi

: Ultracet
: 2x1 tab.
: Tramadol adalah analgesic kuat yang bekerja

pada reseptor opiate. Tramadol meningkat secara stereospesifik


pada reseptor di system saraf sehingga menghentikan sensasi nyeri
dan respon terhadap nyeri. Di samping itu tramadol menghambat
pelepasan neurotransmitter dari saraf aferen yang bersifat sensitive
terhadap rangsang akibatnya impuls nyeri terhambat. Untuk
mengobati dan mencegah nyeri yang sedang hingga berat seperti
nyeri akut dan kronik yang berat dan nyeri paska bedah.
Kontraindikasi

: Pasien dengan hipersensitivitas, depresi

napas akut, peningkatan tekanan cranial atau cedera kepala,

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 53

keracunan akut oleh alcohol, hipnotik, analgesic atau obat-obat


yang mempengaruhi SSP lainnya. Penderita yang mendapat
pengobatan penghambat monoamine oksidase juga penderita yang
hipersensitif terhadap tramadol.
Efek samping Obat: Sistem saraf seperti pusing, vertigo (paling
sering terjadi >26% pasien), stimulasi SSP, ansietas, agitasi,
tremor, gangguan koordinasi, gangguan tidur, eforia. Pada
pencernaan bisa menyebabkan konstipasi, mual, muntah, nyeri
perut dan anore.
7) Nama Obat
Dosis
Indikasi

: Ativan k/p
: 1 mg
: Obat ini mempengaruhi zat kimia di otak

yang bisa saja menjadi tidak seimbang. Ketidakseimbangan zat


kimia dalam otak dapat menyebabkan gangguan kecemasan dan
kegelisahan.
Lorazepam digunakan untuk mengobati gangguan kecemasan.
Lorazepam juga digunakan untuk kebutuhan lain.
Kontraindikasi

: Jangan menggunakan obat ini jika anda

memiliki alergi terhadap lorazepam atau jenis benzodiazepines


lainnya seperti alprazolam (Xanax), chlordiazepoxide (Librium),
clorazepate (Tranxene), diazepam (Valium), atau oxazepam
(Serax). Obat ini dapat menyebabkan kecacatan pada janin. Jangan
gunakan Lorazepam jika anda sedang hamil.
Efek samping Obat: Obat ini dapat meningkatkan efek dari
alkohol. Hindari penggunaan obat lain yang membuat anda
mengantuk. Karena dapat menambah rasa kantuk yang disebabkan
obat ini. Hives atau gatal diikuti kulit kemerahan, sulit bernapas,
dan pembengkakan pada wajah, bibir, lidah atau tenggorokan. Efek
Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 54

samping lainnya seperti mengantuk, pusing, lelah, pandangan


kabur, sulit tidur, otot lemah, hilang keseimbangan atau koordinasi.
Amnesia atau pelupa, sulit berkonsentrasi, mual muntah dan
konstipasi, perubahan nafsu makan, ruam pada kulit.
c. Diit
Diit DM 1500 cal
d. Acara Infus
Ringer Asetat 20 tetes/menit.
e. Mobilisasi
Bedrest k/p menggunakan stellece ke toilet.

B. Pengelompokkan Data.
Data Subyektif
1. Klien

mengatakan

Data Obyektif
bahwa 1. Tekanan Darah: 160/80 mmHg di

badannya terasa lemas terutama di

brakhialis. Suhu 37 per axilla.

daerah tubuh kiri.


2. Klien mengatakan bahwa dirinya

Nadi 80 kuat teratur di arteri

cepat

merasa

lelah

walaupun

hanya melakukan aktivitas kecil.


3. Klien
mengatakan
bahwa

radialis.

Pernapasan

teratur. SaO2 96%.


2. Nilai
kekuatan

18

otot

kuat
untuk

ekstremitas kiri bernilai 3.


kepalanya terasa pusing.
3. Klien tampak sedikit pucat
4. Klien mengatakan bahwa ada rasa 4. Klien tampak tidak nafsu makan.
5. Klien tidak muntah.
mual dan ingin muntah.
6. Klien hanya menghabiskan porsi
5. Klien mengatakan bahwa dirinya
makannya.
tidak bisa tidur dengan pulas
7. Klien tampak mengerenyitkan
karena kepalanya pusing.
dahi.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 55

C. Analisis Data
N
O
1

DATA
DS:
a. Klien

ETIOLOGI

MASALAH

KEPERAWATAN
Trombus atau embolus Defisist perawatan diri

mengatakan

bahwa

badannya

terasa

lemas

menghalagi arteri yg berhubungan


membawa

darah

otak bagian kanan.

dengan

ke kelemahan
neuromuskuler,

terutama di daerah

hemiparese,
Glukosa dan oksigen
tubuh kiri.
menurunya kekuatan
b. Klien mengatakan ke sel otak menurun.
di
tandai
oleh
bahwa dirinya cepat
penurunan glukosa
kelemahan
untuk
merasa
lelah
menurunnya ATP yang ADL, seperti makan,
walaupun
hanya
dihasilkan
mandi dll.
melakukan aktivitas
kecil.

Hemiparese.

DO:
a. Tekanan
160/80

Darah:
mmHg

di

brakhialis. Suhu 37
per axilla. Nadi 80
kuat teratur di arteri
radialis. Pernapasan
18 kuat teratur. SaO2
96%.
b. Klien tampak sedikit
pucat.
c. Nilai kekuatan otot
untuk

ekstremitas

kiri bernilai 3.
2 DS:
Trombus atau embolus Perubahan
a. Klien mengatakan
Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 56

perpusi

bahwa

kepalanya menghalagi arteri yg jaringan

terasa pusing.
membawa darah ke
b. Klien mengatakan
otak bagian kanan
bahwa dirinya tidak
Glukosa dan oksigen
bisa tidur dengan
ke sel otak menurun
pulas
karena

otak

berhubungan

dengan

perdarahan
intraserebral,

oklusi

otak, vasospasme, dan


edema otak.

kepalanya pusing.
Sel otak kekurangan
DO:
oksigen
a. Klien
tampak
mengerenyitkan
dahi.
b. SaO2 96%.
c. Tekanan
160/80
3

oksigen
Darah:

mmHg

brakhialis.
DS:
Klien

Perubahan

di

perfusi
ke

jaringan

otak
Pusing
Adanya embolus atau Nutrisi

mengatakan thrombus

kurang

yg kebutuhan

bahwa ada rasa mual menghalangi arteri

berhubungan

dan ingin muntah.

adanya mual.

nutrisi

dan

oksigen

DO:
tidak
tersalurkan
a. Klien tampak tidak
sepenuhnya ke seluruh
nafsu makan.
b. Klien tidak muntah. tubuh
c. Klien
hanya
sel kekurangan nutrisi
menghabiskan

porsi makannya.

Perlambatan
pengosongan

isi

lambung
adanya mual
asupan

makanan

menurun.
Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 57

dari
tubuh

dengan

II. DIAGNOSA

KEPERAWATAN

BERDASARKAN

PRIORITAS

MASALAH
1. Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler,
hemiparese, menurunya kekuatan di tandai oleh kelemahan untuk ADL,
seperti makan, mandi dll.
2. Perubahan perfusi jaringan

otak

berhubungan

dengan

perdarahan

intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.


3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya mual.

III.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN.


N
O

TGL

1 10/11
/2015

PERENCANAAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

Kaji

Defisist perawatan Setelah


diri

INTERVENSI

berhubungan dilakukan

RASIONAL
Membantu

kemampuan

dalam

dengan kelemahan tindakan

dan

mengantisipasi

neuromuskuler,

keperawatan

penurunan

dan

hemiparese,

selam

untuk

merencanakan

menurunya

jam

melakukan

pertemua

ADL.

kebutuhan

2x24
terjadi

kekuatan di tandai perilaku


oleh

kelemahan peningkatan

tingkat

individu.

untuk ADL, seperti perawatan diri. Hindari


makan, mandi dll.
yang
Klien
dapat
menunjukan
perubahan
gaya

hidup

untuk

apa
Klien
dalam
tidak
keadaan cemas
di
dan tergantung
lakukan oleh
hal
ini
klien dan bantu
dilakukan untuk
bila perlu.
mencegah

kebutuhan
merawat

frustasi
diri,

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 58

dan

harga diri klien.

klien

mampu Menyadarkan
laku Klien

melakukan

tingkat

aktivitas

atau

perawatan diri

tindakan pada

empati,

sesuai dengan

perlindungan

perlu

tingkat

kelemahan.

mengetahui

kemampuan,

Pertahnkan

perawatan yang

mengidentifika

dukungan pola

konsisten dalam

si

piker

menangani

personal

sugesti

dan

masyarakat

izinkan

yang

melakukan

dapat

membantu.

klien

tetapi

klien, sekaligus
meningkatkan

tugas,

beri

umpan

balik

yang

memerlukan

positif

harga diri klien,


memandirikan
klien,

dan

untuk

menganjurkan

usahanya.

klien

Rencanakan

untuk

terus mencoba.

tindakan untuk
Klien
mampu
deficit
melihat
dan
penglihatan
memakan
dan
seperti
makanan, akan
tempatkan
mampu melihat
makanan dan
keluar
masuk
peralatan
orang
ke
dalam
suatu
ruangan.
tempat,
dekatkan
tempat tidur ke

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 59

dinding.
Kaji

Untuk

kemampuan

mengidentifikas

secara

ikan kelemahan

fungsional

dan

dengan

cara

yang teratur.

dapat

memberikan
informasi
mengenai
pemulihan.

Ubah

posisi
Menurunkan
setiap 2 jam
terjadinya
dan sebagainya
trauma
atau
jika
iskemia
memungkinkan
jaringan.
bisa
lebih
sering.

Lakukan

Meminimalkan
gerakan ROM
atropi
otot,
aktif dan pasif
meningkatkan
pada
semua
sirkulasi
dan
ekstremitas.
mencegah

Bantu

terjadinya

kontraktur.
mengembangk Membantu
an
melatih kembali
keseimbangan
jaras saraf dan
duduk seperti
meningkatkan
meninggikan
respon

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 60

bagian

kepala

proprioseptik

tempat

tidur,

dan motorik.

bantu

untuk

duduk di sisi
tempat tidur.
Program

Konsultasi
dengan

ahli

yang

khusus dapat di
kembangkan

fisioterapi.

untuk
menemukan
2 10/11
/2015

Berikan

Perubahan perfusi Setelah


jaringan

kebutuhan klien.
Keluarga lebih

otak dilakukan

penjelasan

berpartisipasi

kepada

dalam

dengan perdarahan keperawatan

keluarga klien

penyembuhan.

intraserebral,

tentang

berhubungan

oklusi
vasospasme,
edema otak.

tindakan
2x24

jam

otak, perfusi

sebab

peningkatan

dan jaringan

TIK

dan
Monitor

tercapai secara akibatnya.


Baringkan klien
optimal.
Kriteria Hasil:
1.Klien
gelisah
2.Tidak

proses

tidak

(bed rest) total


dengan

posisi

tanda-

tanda

status

neurologis
dengan GCS.

tidur telentang
ada

tanpa bantal.

Untuk
keluhan nyeri
Monitor Tanda mengetahui
kepala
tanda vital.
keadaan umum
3.GCS 4,5,6
4.Pupil Isokor
klien.
5.Refleks cahaya
(+)

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 61

6.TTV

dalam Bantu

batas normal.

pasien Aktivitas

ini

untuk

dapat

membatasi

meningkatkan

muntah

dan

tekanan

batuk, anjurkan

intracranial dan

klien

menarik

intrabdomen

nafas

apabila

dan

dapat

bergerak

atau

melindungi diri

berbalik

dari

dari valsava.

tempat tidur.
Ajarkan

klien
Batuk

untuk

dan

mengejan dapat

menghindari
batuk

meningkatkan

dan

mengejan

tekanan
intracranial dan

berlebihan.

potensial terjadi
perdarahan
ulang.
Rangsangan

Ciptakan
lingkungan

aktivitas

yang

tenang

meningkatkan

dan

batasi

pengunjung.

dapat

tekanan
intracranial.

Kolaborasi

Tujuan yang di

pemberian

berikan dengan

terapi

tujuan:

sesuai

instruksi dokter

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 62

menurunkan

seperti steroid,

premeabilitas

aminofel,

kapiler,

antibiotika.

menurunkan
edema

serebri,

menurunkan
metabolic
3 10/11
/2015

Nutrisi kurang dari Tujuan: Klien Jelaskan


kebutuhan

tubuh mampu

berhubungan
dengan
mual.

sel

dan kejang.
pada Asupan nutrisi

pasien

yang

pentingnya

penting

asupan nutrisi

perbaikan

meningkatkan

terutama

sel yang rusak.

intake nutrisi.

pasien sakit.

mempertahank

adanya an

dan

saat

baik
untuk
sel-

Penjelasan yang

Kriteria Hasil:
1. Klien akan

tepat

memperlihatka

pasien

meningkatkan

perilaku

akan

memotivasi
untuk

mempertahank
pemenuhan
Anjurkan klien
an
atau
nutrisi.
makan sedikit
meningkatkan
Tidak
tapi sering.
berat
badan
memberikan
dengan
nilai
rasa
bosan,
laboratorium
meningkatkan
normal.
asupan nutrisi
2.
Klien
Anjurkan klien dan
mengerti dan
membersihkan
meningkatkan
mengikuti
mulut sebelum nafsu makan.
anjuran diet.
3.
Tidak makan.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 63

muntah.

Ajarkan teknik Mulut


relaksasi.

yang

bersih

dapat

meningkatkan
nafsu makan.
Kolaborasi
dengan
gizi

Teknik relaksasi
ahli

yang baik dapat

dalam

mengurangi rasa

pemberian
nutrisi
tepat

mual pasien.
yang

untuk Ahli gizi adalah

pasien.

spesialisasi
dalam ilmu gizi
yang membantu
klien

Kolaborasi

memilih

dengan dokter

makanan sesuai

dalam

dengan keadaan

pemberian

sakitnya,

cairan

tinggi, dan berat

parenteral.

badan.

usia,

Pemberian
Dokumentasika
n masukan oral
selama 24 jam,
riwayat

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 64

parenteral
penting

dalam

proses rehidrasi,
sehingga pasien

makanan,
jumlah

cairan

kalori

tidak

jatuh

yang tepat.

dalam

kondisi

dehidrasi.
Mengidentifikasi
kan kecukupan
atau kekurangan
nutrisi

pasien,

sebagai

tolak

ukur
keberhasilan
tindakan
keperawatan.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


TGL

JAM

10/11

08.05

NO

IMPLEMENTASI

NAMA

DK
& TTD
1 Mengkaji kemampuan dan tingkat penurunan untuk Jessica

/15
08.10

08.10

melakukan ADL.
Menghindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh Jessica
klien dan bantu bila perlu.
Memandikan pasien dengan posisi berbaring diatas
Jessica
tempat tidur , kesadaran pasien CM, klien
kooperatif, terpasang infuse ringer asetat 20
tetes/menit di tangan kiri, tetesan lancar. Setelah
dimandikan, baju pasien diganti juga alat tenun
pasien diganti. Klien mengungkapkan segar

08.40

setelah mandi dan merasa dirinya bersih.


Menyadarkan tingkat laku atau sugesti tindakan

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 65

Jessica

pada perlindungan kelemahan. Mempertahankan


dukungan pola piker dan mengizinkan klien
melakukan tugas, memberi umpan balik yang
08.45

1
1

positif untuk usahanya.


Merencanakan tindakan untuk deficit penglihatan Jessica
dan seperti tempatkan makanan dan peralatan
dalam suatu tempat.
Mengkaji kemampuan secara fungsional dengan
cara yang teratur.
Bantu mengembangkan

keseimbangan

Jessica

duduk

seperti meninggikan bagian kepala tempat tidur, Jessica


bantu untuk duduk di sisi tempat tidur.
Menanyakan berapa porsi yang sudah dihabiskan

08.50

makan pagi tadi dan menanyakan pukul berapa ia Jessica


selesai makan serta menjelaskan pada pasien
pentingnya masukan nutrisi saat sedang sakit,
untuk perbaikan sel-sel yang rusak. Klien
mengerti.
Melakukan pengecekan GDS, dengan hasil 162

09.30

mg/dL
Jessica
Mengantarkan pasien ke fisioterapi menggunakan

09.55

bed.
Menjemput pasien dari ruang fisioterapi ke kamar Jessica

12.00

rawat.
Melakukan pengukuran tanda tanda vital dengan Jessica
hasil tekanan darah 140/100 mmHg, nadi 87 kuat

12.15

teratur, suhu 36,7c per axial, respirasi 18 Jessica


kali/menit kuat teratur.
Memberikan penjelasan kepada keluarga klien
tentang sebab peningkatan TIK dan akibatnya.
Membantu pasien untuk membatasi muntah dan

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 66

12.20
12.25

batuk, anjurkan klien menarik nafas apabila Jessica

bergerak atau berbalik dari tempat tidur.


Mengjarkan klien untuk menghindari batuk dan Jessica
mengejan berlebihan.
Menganjurkan klien untuk menghabiskan makanan

2
3

11/11

12.30
13.30

sering.
Menganjurkan klien membersihkan mulut sebelum

Jessica

Jessica
makan.
Mengajarkan teknik relaksasi.
Memberikan obat oral Dramamine jam sebelum
makan siang.

Jessica

Jessica

2
3

Jessica
Menanyakan berapa porsi makan siang yang sudah Jessica

/2015
15.00

dan menganjurkan klien makan sedikit tapi

1
2
1

dihabiskan.
Mencuci muka klien, klien mengungkapkan segar Jessica
setelah cuci muka.
Mengkaji kemampuan dan tingkat penurunan untuk
Jessica
melakukan ADL.
Membantu mengembangkan keseimbangan duduk
Jessica
seperti meninggikan bagian kepala tempat tidur,
bantu untuk duduk di sisi tempat tidur.
Menyadarkan tingkat laku atau sugesti tindakan

pada

perlindungan

kelemahan.

Pertahnkan Jessica

dukungan pola piker dan izinkan klien melakukan


tugas, beri umpan balik yang positif untuk
usahanya.
Rencanakan tindakan untuk deficit penglihatan dan
1

seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam Jessica

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 67

suatu tempat
Melakukan pengecekan GDS per kapiler dengan
15.30
18.05

hasil 127 mg/dL di jari telunjuk tangan kanan.


Jessica
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital dengan
hasil tekanan darah 130/90 mmHg di arteri
brakhialis tangan kanan, nadi 86 kali/menit kuat

Jessica

teratur, suhu 36,8c per axial, respirasi 18


kali/menit kuat teratur.
Memberikan obat oral Dramamine 1 tab, cardismo
1 tab, betaserc 1 tab, brainact 1 tab, ultracet 1 tab.
19.15

Klien dapat meminum obat dengan lancar.

Jessica

V. EVALUASI KEPERAWATAN
TGL
10/11

NO.
DK
1

/2015

EVALUASI

NAMA

& TTD
S: Klien mengatakan ekstremitas sebelah kirinya masih Jessica
terasa lemas dan susah digerakan, badannya pun masih
terasa lemas.
O: Nilai kekutan otot untuk ekstremitas sebelah kiri
masing-masing 3 yakni dapat melawan gaya berat tetapi

tidak dapat melawan tahanan dari pemeriksa.


A: Masalah sedang diatasi.
P: Intervensi dilanjutkan.

Jessica

S: Klien mengatakan kepalanya masih terasa pusing.


O: Tekanan darah 140/100 mmHg di brakhialis tangan
3

kanan.
A: Masalah sedang diatasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
S: Klien mengatakan terkadang masih terasa mual.
O: Porsi makan yang dihabiskan klien hanya porsi.
A: Masalah sedang diatasi.
P: Intervensi dilanjutkan.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 68

Jessica

11/11

/2015

S: Klien mengatakan ekstremitas sebelah kirinya masih Jessica


terasa lemas dan susah digerakan, badannya pun masih
terasa lemas.
O: Nilai kekutan otot untuk ekstremitas sebelah kiri
masing-masing 3 yakni dapat melawan gaya berat tetapi

tidak dapat melawan tahanan dari pemeriksa.


A: Masalah sedang diatasi.
P: Intervensi dilanjutkan.

Jessica

S: Klien mengatakan pusing berkurang.


O: Tekanan darah 130/90 mmHg di brakhialis tangan
3

kanan.
A: Masalah sedang diatasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
S: Klien mengatakan perasaan mual berkurang.
O: Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi penuh.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 69

Jessica

BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Berbagai fakta menunjukkan bahwa sampai saat ini, Stroke masih merupakan
masalah utama di bidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk
mengatasi masalah krusial ini diperlukan strategi penangulangan Stroke yang
mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi, dan promotif.
Stroke adalah gangguan dalam neurologis dimana serangannya mendadak sebagai
akibat dari tersumbatnya aliran darah ke otak sehingga suplai darah menuju otak
berkurang.
Ada dua tipe dari stroke; Stroke non hemorrhagic atau iskemik dan stroke
hemorrhagic. Stroke non hemorrhagic terjadi jika thrombus atau embolus yang
menghalangi arteri yang membawa darah ke otak. Stroke hemorrhagic terjadi
ketika pecahnya pembuluh darah di otak, dan darah mengalir pada jaringan otak.

B. SARAN
Kita sebagai tenaga medis khususnya perawat diharapkan mampu memahami
salah satu gangguan pada system neurologi yakni stroke yang banyak terjadi di
kalangan masyarakan dimanapun kita berada dan merupakan penyakit yang
sering kita jumpai dalam layanan kesehatan. Oleh sebab itu jika kita mampu
memahami apa pengertian, dimana letak gangguannya dan factor apa saja yang
menjadi penyebab atau pencetus maupun factor resiko yang menimbulkan
penyakit stroke ini, kita sebagai tenaga medis khususnya perawat dapat memberi
pendidikan kesehatan bagi masyarakat sebagai tindakan preventif penyakit stroke
sedari dini dan selain itu bagi klien yang sudah mengalaminya diharapkan kita

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 70

mampu menerapkan ilmu yang telah kita pelajari dalam menangani klien dengan
stroke demi peningkatan layanan kesehatan yang professional bagi masyarakat.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 71

DAFTAR PUSTAKA
Batticaca, F. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Black, J. M. (2009). Medical Surgical Nursing: Clinical Management
for Positives Outcomes Jil I Ed.8. Singapore: Elsevier.
Corwin, E. J. (2001). Patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
Doengoes, M. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran.
Misbach, J. (2011). Stroke Aspek Diagnostik,
Manajemen. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.

Patofisiologi

Muttaqin, A. d. (2009). Pengantar Asuhan Keperawatan. Jakarta:


Salemba Medika.
Price, S. A. (1999). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Ed.4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Smeltzer, S. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed.8
Cet.1 Jil 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Timby, B. K. (2014). Introductory Medical Surgical Nursing Edisi.11.
Wolters Kluwer.

Asuhan Keperawatan Klien dengan StrokePage 72

Anda mungkin juga menyukai