SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Dhian Tri Brata

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Lahat, 25 September 1990

Alamat

: Perum Polri Blok B.8 No 1 Dusun V Hajimena, RT.002, RW.001

Kec. Natar, Kab. Lampung Selatan, Lampung

No.KTP

: 1801042509900008

Memberikan kuasa kepada :

Nama

: Warsih

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Purworejo, 6 Agustus 1961

Alamat

: Perum Polri Blok B.8 No 1 Dusun V Hajimena, RT.002, RW.001

Kec. Natar, Kab. Lampung Selatan, Lampung

No.KTP

: 1801044608610003

Untuk pengambilan :
a. Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter atas nama Dhian Tri Brata
Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
03 Agustus 2015
Yang diberi kuasa

(Warsih)

Yang memberi kuasa

(Dhian Tri Brata)