Anda di halaman 1dari 19

STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT


KANDUNGAN
RS. HAJI MEDAN

4.1 IDENTITAS PASIEN


NAMA : Ny. RA
JENIS KELAMIN : Perempuan
UMUR : 23 tahun
AGAMA : Islam
SUKU : Jawa
PEKERJAAN : IRT
PENDIDIKAN : SMA
ALAMAT : Dusun IV Manggis Tembung
NOMOR RM : 23.71.68
TANGGAL MASUK : 19 Agustus 2015
PUKUL : 09.00 wib

IDENTITAS SUAMI
NAMA
: Tn. DK
JENIS KELAMIN : Laki-Laki
UMUR
: 27 tahun
AGAMA
: Islam
SUKU
: Jawa
PEKERJAAN
: Wiraswasta
PENDIDIKAN
: S1
ALAMAT
: Dusun IV Manggis
Tembung

ANAMNESA
Ny. RA, 23 Tahun, G1P0A0, Jawa, Islam, SMA, IRT i/d Tn. DK, 27
tahun, Jawa, Islam, S1, wiraswasta, datang ke RS Haji Medan pada
tanggal 19 Agustus 2015 pukul 09.00 WIB dengan :
KU : Mules sesekali tidak teratur

Telaah : Hal ini dialami sejak pagi ini tanggal 19 Agusutus


2015 pukul 04.00 WIB. Mules tidak teratur dan hilang timbul,
riwayat keluar lendir darah (+), riwayat keluar air-air dari
kemaluan (+) , Riwayat di khusuk (-), Riwayat minum jamujamuan (-), Riwayat jatuh terduduk (-).

BAK : (+) N
BAB : (+) N
RPT : (-)
RPO : (-)
ANC : Bidan 6x
Riwayat KB : tidak pernah
Riwayat Operasi : tidak pernah

Perdarahan Antepartum :
Kapan mulai : (-)

Pendarahan ke : (-)

Banyaknya

: (-)

Darah beku

: (-)

Rasa Nyeri

: (-)

Trauma

: (-)

Tanda- tanda keracunan hamil :


Edema

: (-)

Vertigo : (-)

Pening

: (-)

Gangguan visus : (-)

Mual

: (-)

Kejang kejang : (-)

Muntah`

: (-)

Coma

Nyeri uluhati : (-)

Icterus

: (-)
: (-)

Anamnesa Ginekologik/ keluarga :


Menarche
Haid

: 12 Tahun

HPHT

: 5-6 hari (2-3x ganti duk/hari) TTP

: 13-11-2014
: 20-08-2015

Dysmenorrhea

: (-)

Hamil kembar : (-)

Flour albus

: (-)

Lain lain

: (-)

Perdarahan Postpartum :
Anak ke : (-)

Retensio plasenta : (-)

Kala

Placenta rest

: (-)

Banyaknya : (-)
Atonia uteri : (-)

Infus/transfusi

: (-)
: (-)

Riwayat persalinan:
Hamil ini.

Penyakit yang Pernah diderita :


Anemia

: (-)

Tuberculosis

: (-)

Hipertensi

: (-)

Penyakit jantung

: (-)

Penyakit lain

: (-)

Penyakit Ginjal : (-)


Diabetes

: (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status present
Sens : CMAnemis : (-/-)
TD : 130/80 mmHg Ikterik : (-/-)
HR : 80 x/i Dyspnoe: (-)
RR : 20 x/i Sianosis : (-)
T : 36,8 0C Oedem : (-)
TB
: 158 cm
BB
: 54 kg
Keadaan gizi: Baik
Tenang/gelisah: Tenang
Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)
Pulmo: Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Status Lokalis
Abdomen
: membesar, asimetris
Fundus uteri: 3 jari dibawah processus xypoideus (31
cm)
punggung
: Kiri
Bagian terbawah : bokong
Turunnya
: hodge II
S.B.R
: Telah terbentuk
Ring v.bandl
: (-)
Lig. rotundum : Normal
Meteorismus : (-)
D.D.A
: 140x/m
Taksiran BB anak : 3200 - 3400 gram (USG)
Osborn
: Tidak dapat dinilai
Gerak janin
: (+)
HIS
: (+) 1x 10/10

PEMERIKSAAN DALAM
Tanggal : 19 Agustus 2015
Jam : 09.10
Dokter/Bidan : PPDS
Indikasi : Menilai adekuasi panggul dan pembukaan

Pembukaan : 2 cm

Lin.Inominata

: Teraba 2/3 anterior

Cervix

: Sacral

Sacrum

Efficement

: 75%

S.Ischiadica : Tidak menonjol

: cekung

Selaput Ketuban
(+)

Arcus Pubis : Tumpul

Bagian Terbawah
bokong

Cocccigeus : mobile

Turunnya : Hodge II

Vagina

Posisinya

Vulva

caput

: TDN
: (-)

: DBN
: DBN

Sarung tangan :Lendir darah (+),


air ketuban (+)

Promontorium: Tidak
Mekonium
: (-)
Teraba
Kesan : Panggul adekuat + Letak Bokong

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG TAS
JT, Persentasi Bokong, AH
FM (+), FHR (+)
BPD : 94,1 mm
FL
: 74,2 mm
AC
: 359,5 mm
Plasenta : fundal
Air ketuban : cukup
Kesan : PG+KDR (38-40 minggu) +
Persentasi Bokong+AH

Hasil laboratorium
Hematologi
Darahrutin
Hemoglobin
Hitung eritrosit
Hitung leukosit
Hematokrit
Hitung trombosit

tanggal 19 agustus 2015:


Nilai
Nilai Rujukan
satuan
11.9
12 16
g/dl
4,2
3,9 - 5,6
10*5/l
11.700
4,000- 11,000 /l
34,8
36-47
%
377.000
150,000-450,000 /l

Index eritrosit
MCV
82,9
80 96
MCH
28,3
27 31
MCHC
34,1
30 34
Hitung jenis leukosit
Eosinofil
1
13
Basofil
0
01
N.Stab
0
2 6
N. Seg
88
5375
Limfosit
6
2045
Monosit
5
48
%
LED
16
0-20
Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu: 86 mg/dL

fL
pg
%
%
%
%
%
%
mm/jam
Nilai Rujukan
< 140

DIAGNOSA
PG+KDR (38-40 minggu) + Persentasi
Bokong +AH
R/ Sectio Caesarea tgl 19/8/15 pukul
10.00 WIB

LAPORAN PERSALINAN

Operator : dr. Taufik Mahdi, Sp.OG


Tanggal
: 19/08/2015
Jam
: 10.00 WIB
Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infuse dan kateter
terpasang dengan baik.
Dibawah spinal anestesi, dilakukan tindakan septik dengan
cairan antiseptik betadin dan alkohol 70%
pada dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali
lapangan operasi.
Dilakukan insisi planennsteil mulai dari kutis -fascia. Fascia
digunting kiri dan kanan,otot dipisahkan secara tumpul,
peritoneum di klem di dua sisi dan digunting keatas dan
kebawah kemudian dipasang hack blast .
Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum.
Lalu plica vesicouterina digunting secara konkaf kekiri dan
kekanan dan disisihkan kebawah arah blast secukupnya.
Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban jernih.

Dengan meluksir bokong, lahir bayi laki-laki, BB


3.100 gr, PB 50 cm, anus (+) , apgar score 8/9.
Tali pusat diklem pada 2 tempat digunting
diantaranya.
Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat
dan penekanan pada fundus, kesan lengkap.
Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit
dengan oval klem
Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput
ketuban dengan kassa steril terbuka sampai tidak
ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal.
Kesan : bersih.
Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight
pada kedua ujung robekan uterus dengan
chromic catgut no.2.0, dinding uterus dijahit lapis
demi lapis jelujur terkunci overhecting. Evaluasi

Klem peritonium dipasang, lalu kavum


abdomen dibersihkan dari bekuan darah
dan cairan ketuban. Kesan : bersih
Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri.
kesan : normal.
Lalu peritoneum dijahit dengan plain
catgut no.00. kemudian dilakukan jahitan
aproksimal otot dinding abdomen dengan
plain cat gut no.00 secara simple /
continous
Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher,
lalu dijahit secara jelujur dengan vycril
no.2/0.
Subkutis dijahit secara simple sutura

Luka operasi ditutup dengan kasa steril +


supratul.
Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa
darah dengan kapas sublimat hingga
bersih
Keadaan umum ibu post operasi : stabil
Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan
tanda tanda perdarahan
R/ -IVFD : RL + oxytosin drip 10- 10- 5- 510 IU 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam

Follow Up Kamis, tanggal 20 Agustus 2015


pukul 06.00 WIB

S :O : Sensorium : Compos Mentis


TD
: 130/80 mmHg
HR
: 84x/menit
RR
: 20x/menit
T
: 36,8C

Anemis : (-)
Ikterik : (-)
Dyspnoe : (-)
Sianosis : (-)
Oedem : (-)

SL : Abdomen :Soepel, Peristaltik (+) N


TFU : 2 jari atas umbilicus, kontraksi kuat
L/O: Tertutup perban, kesan kering
P/V : (-) lochia (+) rubra
ASI: (-/-)

BAK : (+) via kateter, 1100 cc


BAB: (-)

Flatus : (+)

Diagnosa : Post SC a/i Presentasi Bokong + NH1


- Terapi : IVFD RL 20 gtt/i
-

Inj. Cefotaxime 1gr/8 jam

Inj. Gentamicin 80mg/12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

Inj. Ranitidin 25 mg/8 jam

Follow Up Jumat, tanggal 21 Agustus 2015


pukul 06.00 WIB
S :O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : (-)
TD
: 110/70 mmHg Ikterik : (-)
HR
: 64x/menit
Dyspnoe : (-)
RR
: 22x/menit
Sianosis : (-)
T
: 36,5C
Oedem
: (-)
SL : Abdomen :Soepel, Peristaltik (+) N
TFU : setentang umbilicus, kontraksi kuat
BAK : (+)N
L/O: Tertutup perban, kesan kering
BAB: (-)
P/V : (-) lochia (+) rubra
Flatus : (+)
ASI: (+/+)
Diagnosa : Post SC a/i Presentasi Bokong + NH2
Terapi :
Cefadroxil 2 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Grahabion 2 x 1

Follow Up Sabtu, tanggal 22 Agustus 2015


pukul 06.00 WIB

S :O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : (-)


TD
: 120/70 mmHg Ikterik
: (-)
HR
: 88x/menit
Dyspnoe : (-)
RR
: 20x/menit
Sianosis : (-)
T
: 36C
Oedem : (-)
SL : Abdomen :Soepel, Peristaltik (+) N
TFU : 2 jari bawah umbilicus, kontraksi kuat BAK : (+)N
L/O: Tertutup perban, kesan kering
BAB: (-)
P/V : (-) lochia (+) rubra
Flatus : (+)
ASI: (+/+)
Diagnosa : Post SC a/i Presentasi Bokong + NH3
Terapi :
Cefadroxil 2 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Grahabion 2 x 1

Tanggal 22/08/2015 pasien diperbolehkan pulang dan berobat


jalan, KU pasien baik.