NAMA PASIEN: NAMA KEPALA KELUARGA: ALAMAT: GENOGRAM:
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: (apakah pernah stroke? dll)
RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA: (asma? Dm? ginjal? Jantung? Hipertensi?) RIWAYAT KEBIASAAN: (merokok? Alkohol? ) IMT: (apakah obesitas?) NO
TANGGAL
PEMERIKSAA N
KELUHAN
DIAGNO SIS
TERAPI
KETERANGA N
NAMA PASIEN
NAMA KEPALA KELUARGA :
N O
ALAMAT
GENOGRAM
: TENSI
TANGGAL
LIPID BB
BMI
RKK
Ch ol
Tg
LD L
HD L
Lifestyl e& diet
KONSELING Terapi
Bahan untuk Konseling
1. Menurunkan BB (BMI) : .. 2. Diet kaya buah, sayuran, produk rendah lemak dengan jumlah lemak total dan jenuh yang rendah 3. Pembatasan intake natrium ( 1 sendok the garam per hari) 4. Aktivitas fisik 30 menit sehari setiap hari 5. Pembatasan konsumsi alkohol
