Identitas pasien

Nama
: Ny. S
Umur
: 53 tahun
Suku Bangsa
: Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Jl. Kampung Mangga
Tanggal masuk RS : 09-11-2015

Anamnesis
Anamnesis tanggal 9 November 2015, Jam WIB
Keluhan Utama : Lemas sejak 1 minggu SMRS.

 Riwayat Penyakit Sekarang

 Riwayat Penyakit Dahulu

Anamnesis Sistem

Pemeriksaan Jasmani

Tinggi Badan
Berat Badan
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

:
:
: 120/60 mmHg
: 83x/menit
: 21x/menit
:360C

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 9/11/2015 pukul 13.50
HEMATOLOGI
Darah
Lengkap

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

3.0 g/dL

12.5 16.0

Leukosit

4200/uL

4.00 10.50

Hematokrit

13.8%

37.0 47.0

Trombosit

252.000/uL

182 - 369

Jumlah
eritrosit

2.18 juta/uL

4.20 5.40

MCV

63 fL

78 - 100

MCH

14 pg

27 - 31

22 g/dL

32 - 36

22.1 %

11.5 14.0

MCHC
RDW-CV

HEMATOLOGI
Hitung Jenis

Hasil

Nilai Rujukan

Basofil

0.7 %

0.1 1.2

Eosinofil

1.0 %

0.7 5.8

Neutrofil

65.2 %

34.0 71.1

Limfosit

26.9 %

19.3 51.7

Monosit

6.2 %

4.7 12.5

HEMATOLOGI
Morfologi
Eritrosit

Mikroskopik hipokrom, tampak sel ovalosit,

elliptosit, fragmentosit, pensil, polikrom dan
sedikit tear drop cell.

Morfologi
Leukosit

Leukopenia, dominasi neutrofil, morfologi

normal.

Morfologi
Trombosit

Resume
Kesan

Jumlah dan morfologi normal

Anemia mikrositik hipokrom,

anisopoikilositosis, leukopenia
Suspect Anemia Defisiensi Fe dengan gambaran
Hemolitik
DD/ Hb pathi
Adakah riwayat perdarahan? Adakah tanda-tana
infeksi scr klinik?

KIMIA KLINIK
Hitung Jenis

Hasil

Nilai Rujukan

Ureum

12.0 mg/dL

16.6 48.5

Kreatinin

0.70 mg/dL

0.51 0.95

Glukosa
Sewaktu

113 mg/dL

70 - 99

X-foto Thorax

EKG

Resume

Masalah
Anemia Gravis

Pengkajian Masalah

 Rencana diagnostik:
Lab H2TL
Konsul Paru

Rencana pengobatan:
Rehidrasi cairan dengan NaCl 0,9%
12 tpm
PRC 500cc sampai target Hb > 10
g/dL
Injeksi omeprazole 2 x 1 ampul

Rencana edukasi:

Kesimpulan

Prognosis
Ad vitam
: dubia ad
Ad fungsionam : dubia ad
Ad sanantionam : dubia ad

Catatan Perkembangan
Tanggal 10 November 2015, pukul 08.00 WIB
Masalah anemia
S:
O:
Laboratorium 10/11/2015 jam 16.15 WIB, post transfusi
3 kantong PRC 500cc
Darah Rutin

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

6.4 g/dL

12.5 16.0

Leukosit

5200/uL

4.00 10.50

23.2%

37.0 47.0

231.000/uL

182 - 369

Hematokrit
Trombosit

 A:
P:

TERIMA KASIH