Anda di halaman 1dari 4

PANDUAN WAWANCARA

UNTUK PENGUMPULAN DATA PRIMER DALAM PENELITIAN


HUBUNGAN ANTARA KUALITAS RUMAH DENGAN KEJADIAN TB PARU DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS KEMLAGI MOJOKERTO TAHUN 2014
I.

Tanggal wawancara :

II. Kategori responden :


Kasus
Kontrol
III. Identitas responden
a. Nama

b. Alamat

c. Jenis kelamin :
Laki laki
Perempuan
d. Umur

tahun

e. Pendidikan terakhir :
SD

PT

SMP

Tidak sekolah

SMA
f.

Jenis pekerjaan :
Pegawai swasta

Wiraswasta

PNS

Pelajar

Ibu rumah tangga

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT


BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT
(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2012)
ASPEK
PENILAIAN
1
2
I Komponen Rumah
1.
Langit langit
NO.

2.

3.

4.
5.
6.

Dinding

Lantai

Jendela Kamar
Tidur
Jendela Ruang
Keluarga
Ventilasi

KRITERIA

BOBOT

NILAI

NILAI

a. Tidak ada
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan
rawan kecelakaan
c. Ada, bersih, dan tidak rawan
kecelakaan
a. Bukan tembok (terbuat dari
anyaman bambu / ilalang)
b. Semi permanen / setengah
tembok / pasangan bata yang
tidak diplester / papan tidak kedap
air
c. Permanen (tembok / pasangan
batu bata yang diplester), papan
kedap air
a. Tanah
b. Papan / anyaman bambu dekat
dengan tanak / plesteran yang
retak dan berdebu
c. Diplester / ubin / keramik / papan
(rumah panggung)

31

0
1

a.
b.
a.
b.
a.
b.
c.

7.

Lubang Asap
Dapur

a.
b.
c.

8.

Pencahayaan

a.

Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada, luas ventilasi permanen <
10% dari luas lantai
Ada, luas ventilasi permanen >
10% dari luas lantai
Tidak ada
Ada, lubang ventilasi dapur < 10
% dari luas lantai dapur
Ada, lubang ventilasi dapur > 10
% dari luas lantai dapur (asap
keluar dengan sempurna) atau
ada exhaust fan / ada peralatan
lain yang sejenis
Tidak terang (tidak dapat

2
1
2

3
0
1

2
0
1
0
1
0
1
2
0
1
2

digunakan untuk membaca)


b. Kurang terang, sehingga kurang
jelas untuk dipergunakan
1

II Sarana Sanitasi
1.
Sarana Air Bersih
(SGL / SPT / PP /
KU / PAH)

2.

3.

4.

Jamban (Sarana
Pembuangan
Kotoran)

Sarana
Pembuangan Air
Limbah (SPAL)

Sarana
Pembuangan
Sampah (Tempat
Sampah)
III Perilaku Penghuni
1.
Membuka Jendela

3
membaca dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga
dapat dipergunakan untuk
membaca dengan normal.

1
4

5
2

a. Tidak ada
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak
memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan
memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi
syarat kesehatan

0
1

a. Tidak ada
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada
tutup, disalurkan ke sungai / kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada di
tutup, disalurkan ke sungai / kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada
tutup, saptictank
e. Ada, leher angsa, saptictank

0
1

2
3
4

3
25

a. Tidak ada, sehingga tergenang


tidak teratur di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari
sumber air (jarak dengan sumber
air < 10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air > 10 m)
e. Ada, di salurkan ke selokan
tertutup (saluran kota untuk diolah
lebih lanjut)
a. Tidak ada
b. Ada, kedap air, tidak ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup
d. Ada, kedap air dan bertutup
a. Tidak pernah dibuka

4
0
1

2
3

4
0
1
2
3
44

Kamar

b.
c.
a.
b.
c.

Kadang kadang
Setiap hari dibuka
Tidak pernah dibuka
Kadang kadang
Setiap hari dibuka

2.

Membuka Jendela
Ruang Keluarga

3.

Membersihkan
Halaman Rumah

a. Tidak pernah
b. Kadang kadang
c. Setiap hari

1
4.

2
Membuang Tinja
Bayi dan Balita ke
Jamban

3
a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam
/ sembarangan
b. Kadang kadang ke jamban
c. Setiap hari ke jamban

Membuang
Sampah ke Tempat
Sampah

a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam


/ sembarangan
b. Kadang kadang dibuang ke
tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat
sampah

5.

TOTAL

1
2
0
1
2
0
1
2
5
0
1
2
0
1
2

Anda mungkin juga menyukai