: Stefany
Tanda Tangan
Nim
: 11.2013.316
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Y
Umur
: 60 Tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Depok
Dikirim oleh
: IGD
No CM
: xxxxxx
Dirawat diruang
: Catelya B 123
Tanggal masuk
: 17 Juli 2014
Tanggal keluar:
PASIEN DATANG KE RS:
II. SUBJEKTIF
Anamnesis
1. Keluhan utama :
OS lemas lengan atas kiri dan tungkai kiri kurang lebih 3 jam SMRS.
2. Riwayat penyakit sekarang:
OS datang ke IGD dengan keluhan lemas pada lengan atas kiri dan tungkai
bagian kiri. OS merasakan lemas tiba-tiba sejak pukul 05.30 pada hari Kamis. OS
juga mengatakan bahwa wajah sebelah kirinya juga mulai terasa baal. Mulutnya juga
miring ke kiri dan berbicara agak pelo. Mulut kiring ke kiri sudah mulai terlihat pada
hari Rabu sorenya serta sudah mulai berbicara pelo, namun istrinya masih dapat
mengerti maksud dan bicara dari OS. OS belum pernah mengalami kejadian seperti
ini sebelumnya.
Riwayat trauma, mual, muntah, demam, penglihatan ganda disangkal. Saat
menelan tidak ada rasa sakit. Makan dan minum dapat dilakukan normal. BAB daan
BAK lancar.
3. Riwayat penyakit keluarga
Tumor (-)
Hipertensi (+) = ayah OS
Jantung (-)
DM (-)
Asma (-)
4. Riwayat penyakit dahulu
DM (-)
Jantung (-)
Asma (-)
Alergi (-)
Hipertensi (+) = sejak 5 tahun yang lalu.
Kesadaran
Keadaan umum
TD
: 170/90 mmHg
Nadi
: 80 kali/menit
Pernafasan
: 22 kali/ menit
Suhu
: 36,50 C
Kepala
: Normocephali
Leher
Dada
Jantung
Paru
Perut
Alat Kelamin
2. Status psikikus
Cara berpikir
: sesuai usia
Perasaan hati
: normotim
Tingkah laku
: wajar
Ingatan
Kecerdasan
3. Status neurologikus
A.
B.
Kepala
Bentuk
: Normocephali
Nyeri tekan
: negatif
Simetris
: simetris
Leher
3
C.
Sikap
: Simetris
Pergerakan
: Baik
Kaku kuduk
: negatif
N. I
kanan
kiri
Subjektif
normal
normal
Dengan bahan
N. II
Tajam penglihatan
normal
Lapangan penglihatan
normal
Melihat warna
normal
Fundus okuli
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
N. III
kanan
kiri
Ptosis
Tidak ada
Tidak ada
Pergerakan bulbus
(+)
(+)
Strabismus
Tidak ada
tidak ada
Nistagmus
Negatif
Negatif
Exophtalmus
Negatif
Negatif
Pupil
Besar
3 mm
3 mm
Bentuk
Bulat, isokor
Bulat, isokor
kanan
kiri
Positif
Positif
Refleks konversi
(-)
(-)
Refleks konsensuil
(-)
(-)
Melihat kembar
(-)
(-)
N.IV
kanan
kiri
Pergerakan mata
Baik
Baik
normal
normal
(ke bawah-keluar)
Sikap bulbus
Melihat kembar
Tidak dinilai
Tidak
dinilai
o
N.V
kanan
kiri
Membuka mulut
normal
Mengunyah
normal
Menggigit
normal
Refleks kornea
normal
Sensibilitas
normal
N.VI
kanan
kiri
normal
Sikap bulbus
normal
Melihat kembar
tidak ada
N.VII
kanan
kiri
Mengerutkan dahi
Baik
Baik
Menutup mata
Baik
Baik
Memperlihatkan gigi
kanan
Bersiul
Baik
Baik
Tidak
dilakukan
o
N.VIII
kanan
kiri
Detik arloji
(+)
(+)
Suara berisik
(+)
(+)
Weber
Tidak dilakukan
Tidak
Tidak dilakukan
Tidak
dilakukan
Rinne
dilakukan
N.IX
kanan
kiri
5
Tidak dilakukan
Tidak
Tidak dilakukan
Tidak
Sulit untuk
dilakukan
Sensibilitas
dilakukan
Pharynx
dinilai
o
N.X
kanan
Arcus pharynx
kiri
tidak ada deviasi
tidak
ada
deviasi
D.
Bicara
normal
normal
Menelan
normal
normal
Nadi
normal
normal
N.XI
kanan
kiri
Mengangkat bahu
normal
Memalingkan kepala
normal
N.XII
kanan
kiri
Pergerakan lidah
normal
Tremor lidah
(-)
(-)
Artikulasi
baik
baik
Respirasi
:
: Simetris, tidak ada dada yang tertinggal dalam
Duduk
: normal
: normal
b. Sensibilitas
kanan
kiri
6
Taktil
(+)
(+)
Nyeri
(+)
(+)
Thermi
Tidak dilakukan
Diskriminasi
Tidak dilakukan
Lokalisasi
Tidak dilakukan
c. Refleks
: Tidak dilakukan
Refleks kremaster
: Tidak dilakukan
kanan
kiri
Pergerakan
(+)
(+)
Kekuatan
5555
4444
Tonus
Normotonus
Normotonus
Atrofi
b. Sensibilitas
(-)
kanan
(-)
kiri
Taktil
(+)
(+)
Nyeri
(+)
(+)
Thermi
Tidak dilakukan
Diskriminasi
Tidak dilakukan
Lokalisasi
Tidak dilakukan
c. Refleks
kanan
kiri
Biceps
(+)
(+)
Triceps
(+)
(+)
Radius
(+)
(+)
Ulna
(+)
(+)
Tromner-hoffman
(-)
(-)
7
kanan
kiri
Pergerakan
(+)
(+)
Kekuatan
5555
4444
Tonus
Normotonus
Normotonus
Atrofi
(-)
(-)
kanan
kiri
b. Sensibilitas
Taktil
(+)
(+)
Nyeri
(+)
(+)
Thermi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Diskriminasi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
kanan
kiri
c. Refleks
Patella
Achilles
Babinski
Negatif
Negatif
Chaddock
Negatif
Negatif
Rossolimo
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Mendel-Bechterev
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Schaefer
Negatif
Negatif
Oppenheim
Negatif
Negatif
Kaku kuduk
: Negatif
Brudzinki I
: Negatif
Brudzinki II
: Negatif
Laseque
: Negatif
Kernig
: Negatif
IV. RINGKASAN
8
Subjektif :
Laki-laki usia 60 tahun datang ke UGD RS. BY dengan keluhan lemas lengan dan
tungkai kiri kurang lebih 3 jam SMRS. Mulut juga miring ke kiri dan bicara agak
pelo. Namun isi pembicaraan masih dapat dimengerti istrinya.
OS masih dapat
Objektif :
Tanggal 18 Juli 2014
Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 (E4M6V5)
TD: 170/90 mmHg
N: 80 kali/ menit
S: 36,50C
R: 22 kali/ menit
Nervus kranialis:
N. II: Refleks pupil isokor, langsung +/+, tidak langsung +/+
N. III dan VI: Baik
N VII: Mengerutkan dahi dan menutup mata baik, sudut bibir tertarik ke kanan
N. IX dan X : refleks menelan baik
N. XII: articulasi tidak baik
Tanda rangsang meningeal:
Kaku kuduk: negatif
Kernig: Negatif
Laseque: negatif
Brudzinki: negatif
Gordon: -/Openheim: -/Siriraj Score = (2,5x0) + (2x0) +(2x0) + (0,1x90) (3x0) 12 = -3 (iskemik)
V.
DIAGNOSIS
Diagnosis klinik : Hemiparese sinistra, parese N.VII sinistra sentral, hipertensi,
bicara pelo.
Diagnosis topik
Darah lengkap
EKG
CT Scan dengan kontras atau MRI (bila fungsi ginjal tidak baik)
Assessment
o Naikan posisi kepala / elevasi kepala 300 untuk menurunkan aliran darah ke
otak.
o IVFD Asering 20 tetes per menit
o Amlodipin 2x5 mg
o Neulin (Citicolin) 2x 500mg
o Tromboaspilet 2x80 mg
o Monitoring
VII. PROGNOSIS
10
Ad vitam
: Dubia ad bonam
11