Anda di halaman 1dari 11

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(FAKULTAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT BHAKTI YUDHA DEPOK
Nama

: Stefany

Tanda Tangan

Nim

: 11.2013.316

Dr. Pembimbing / Penguji

: dr. Hardhi Pranata, SpS


Dr. dr. Al Rasyid, SpS (K)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Y

Umur

: 60 Tahun

Jenis kelamin

: Laki - laki

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Depok

Dikirim oleh

: IGD

No CM

: xxxxxx

Dirawat diruang

: Catelya B 123

Tanggal masuk

: 17 Juli 2014

Tanggal keluar:
PASIEN DATANG KE RS:

Dibawa oleh keluarga (istri) dalam kondisi dipapah ke IGD

Alloanamnesis diambil tanggal 18 Juli 2014 (pukul 10.00)

II. SUBJEKTIF

Anamnesis
1. Keluhan utama :
OS lemas lengan atas kiri dan tungkai kiri kurang lebih 3 jam SMRS.
2. Riwayat penyakit sekarang:
OS datang ke IGD dengan keluhan lemas pada lengan atas kiri dan tungkai
bagian kiri. OS merasakan lemas tiba-tiba sejak pukul 05.30 pada hari Kamis. OS
juga mengatakan bahwa wajah sebelah kirinya juga mulai terasa baal. Mulutnya juga
miring ke kiri dan berbicara agak pelo. Mulut kiring ke kiri sudah mulai terlihat pada
hari Rabu sorenya serta sudah mulai berbicara pelo, namun istrinya masih dapat
mengerti maksud dan bicara dari OS. OS belum pernah mengalami kejadian seperti
ini sebelumnya.
Riwayat trauma, mual, muntah, demam, penglihatan ganda disangkal. Saat
menelan tidak ada rasa sakit. Makan dan minum dapat dilakukan normal. BAB daan
BAK lancar.
3. Riwayat penyakit keluarga
Tumor (-)
Hipertensi (+) = ayah OS
Jantung (-)
DM (-)
Asma (-)
4. Riwayat penyakit dahulu
DM (-)
Jantung (-)
Asma (-)
Alergi (-)
Hipertensi (+) = sejak 5 tahun yang lalu.

5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi


2

Kesan = keadaan sosial-ekonomi pasien baik


Kepribadian = tidak ada gangguan kepribadian
III. OBJEKTIF
1. Status presens (Pada tanggal 18 Juli pukul 10.00)

Kesadaran

: Compos Mentis, GCS 15 (E4, V5, M6)

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

TD

: 170/90 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

Pernafasan

: 22 kali/ menit

Suhu

: 36,50 C

Kepala

: Normocephali

Leher

: Normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Dada

: Pergerakan dada saat statis dan dinamis normal, tidak

ada dada yang tertinggal

Jantung

: Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)

Paru

: Bunyi paru vesikuler

Perut

: Bentuk perut datar, supel

Alat Kelamin

: Tidak dilakukan / Tidak ada indikasi

2. Status psikikus

Cara berpikir

: sesuai usia

Perasaan hati

: normotim

Tingkah laku

: wajar

Ingatan

: baik. Amnesia (-)

Kecerdasan

: sesuai dengan tingkat pendidikan

3. Status neurologikus
A.

B.

Kepala

Bentuk

: Normocephali

Nyeri tekan

: negatif

Simetris

: simetris

Leher
3

C.

Sikap

: Simetris

Pergerakan

: Baik

Kaku kuduk

: negatif

Pusat saraf kepala


o

N. I

kanan

kiri

Subjektif

normal

normal

Dengan bahan

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

N. II

Tajam penglihatan

normal

Lapangan penglihatan

normal

Melihat warna

normal

Fundus okuli

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. III

kanan

kiri

Ptosis

Tidak ada

Tidak ada

Pergerakan bulbus

(+)

(+)

Strabismus

Tidak ada

tidak ada

Nistagmus

Negatif

Negatif

Exophtalmus

Negatif

Negatif

Pupil

Besar

3 mm

3 mm

Bentuk

Bulat, isokor

Bulat, isokor

kanan

kiri

Refleks terhadap sinar

Positif

Positif

Refleks konversi

(-)

(-)

Refleks konsensuil

(-)

(-)

Melihat kembar

(-)

(-)

N.IV

kanan

kiri

Pergerakan mata

Baik

Baik

normal

normal

(ke bawah-keluar)

Sikap bulbus

Melihat kembar

Tidak dinilai

Tidak

dinilai
o

N.V

kanan

kiri

Membuka mulut

normal

Mengunyah

normal

Menggigit

normal

Refleks kornea

normal

Sensibilitas

normal

N.VI

kanan

kiri

Pergerakan mata ke lateral

normal

Sikap bulbus

normal

Melihat kembar

tidak ada

N.VII

kanan

kiri

Mengerutkan dahi

Baik

Baik

Menutup mata

Baik

Baik

Memperlihatkan gigi

sudut mulut tertarik ke

kanan

Bersiul

Baik

Baik

Perasaan lidah bagian muka Tidak dilakukan

Tidak

dilakukan
o

N.VIII

kanan

kiri

Detik arloji

(+)

(+)

Suara berisik

(+)

(+)

Weber

Tidak dilakukan

Tidak

Tidak dilakukan

Tidak

dilakukan

Rinne
dilakukan

N.IX

kanan

kiri
5

Perasaan lidah belakang

Tidak dilakukan

Tidak

Tidak dilakukan

Tidak

Sulit untuk dinilai

Sulit untuk

dilakukan
Sensibilitas

dilakukan
Pharynx

dinilai
o

N.X

kanan
Arcus pharynx

kiri
tidak ada deviasi

tidak

ada

deviasi

D.

Bicara

normal

normal

Menelan

normal

normal

Nadi

normal

normal

N.XI

kanan

kiri

Mengangkat bahu

normal

Memalingkan kepala

normal

N.XII

kanan

kiri

Pergerakan lidah

normal

Tremor lidah

(-)

(-)

Artikulasi

baik

baik

Badan dan anggota gerak


1. Badan
a. Motorik

Respirasi

:
: Simetris, tidak ada dada yang tertinggal dalam

keadaan statis dan dinamis

Duduk

Bentuk columna verterbralis

: normal

Pergerakan columna vertebralis

: normal

b. Sensibilitas

: dapat duduk dengan baik

kanan

kiri
6

Taktil

(+)

(+)

Nyeri

(+)

(+)

Thermi

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan

Lokalisasi

Tidak dilakukan

c. Refleks

Refleks kulit perut atas

: Tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah : Tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah : Tidak dilakukan

Refleks kremaster

: Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas


a. Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

(+)

(+)

Kekuatan

5555

4444

Tonus

Normotonus
Normotonus

Atrofi

b. Sensibilitas

(-)
kanan

(-)
kiri

Taktil

(+)

(+)

Nyeri

(+)

(+)

Thermi

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan

Lokalisasi

Tidak dilakukan

c. Refleks

kanan

kiri

Biceps

(+)

(+)

Triceps

(+)

(+)

Radius

(+)

(+)

Ulna

(+)

(+)

Tromner-hoffman

(-)

(-)
7

3. Anggota gerak bawah


a. Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

(+)

(+)

Kekuatan

5555

4444

Tonus

Normotonus

Normotonus

Atrofi

(-)

(-)

kanan

kiri

b. Sensibilitas

Taktil

(+)

(+)

Nyeri

(+)

(+)

Thermi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

kanan

kiri

c. Refleks

Patella

Achilles

Babinski

Negatif

Negatif

Chaddock

Negatif

Negatif

Rossolimo

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Mendel-Bechterev

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Schaefer

Negatif

Negatif

Oppenheim

Negatif

Negatif

4. Tanda rangsang meningeal:

Kaku kuduk

: Negatif

Brudzinki I

: Negatif

Brudzinki II

: Negatif

Laseque

: Negatif

Kernig

: Negatif

IV. RINGKASAN
8

Subjektif :
Laki-laki usia 60 tahun datang ke UGD RS. BY dengan keluhan lemas lengan dan
tungkai kiri kurang lebih 3 jam SMRS. Mulut juga miring ke kiri dan bicara agak
pelo. Namun isi pembicaraan masih dapat dimengerti istrinya.

OS masih dapat

berjalan, meski dituntun istrinya. OS memiliki riwayat hipertensi.

Objektif :
Tanggal 18 Juli 2014
Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 (E4M6V5)
TD: 170/90 mmHg
N: 80 kali/ menit
S: 36,50C
R: 22 kali/ menit
Nervus kranialis:
N. II: Refleks pupil isokor, langsung +/+, tidak langsung +/+
N. III dan VI: Baik
N VII: Mengerutkan dahi dan menutup mata baik, sudut bibir tertarik ke kanan
N. IX dan X : refleks menelan baik
N. XII: articulasi tidak baik
Tanda rangsang meningeal:
Kaku kuduk: negatif
Kernig: Negatif
Laseque: negatif
Brudzinki: negatif

Chaddock : -/Shieffer: -/9

Gordon: -/Openheim: -/Siriraj Score = (2,5x0) + (2x0) +(2x0) + (0,1x90) (3x0) 12 = -3 (iskemik)
V.

DIAGNOSIS
Diagnosis klinik : Hemiparese sinistra, parese N.VII sinistra sentral, hipertensi,

bicara pelo.

Diagnosis topik

: subkorteks serebri dekstra

Diagnosis etiologik : vaskular

Diagnosis patologis: iskemik

VI. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

Darah lengkap

Fungsi ginjal (ureum, kreatinin)

Gula darah sewaktu

Profil lipid (Kolesterol tetap, HDL, LDL, Trigliserida)

Analisis Gas Darah

EKG

CT Scan dengan kontras atau MRI (bila fungsi ginjal tidak baik)

VII. RENCANA AWAL

Assessment

o Naikan posisi kepala / elevasi kepala 300 untuk menurunkan aliran darah ke
otak.
o IVFD Asering 20 tetes per menit
o Amlodipin 2x5 mg
o Neulin (Citicolin) 2x 500mg
o Tromboaspilet 2x80 mg
o Monitoring
VII. PROGNOSIS
10

Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam


Ad sanationam : Dubia ad bonam

11

Anda mungkin juga menyukai