.
.
.
1. Judul Kegiatan
2. Bidang Kegiatan
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Program Studi
d. Perguruan Tinggi
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP
f. Alamat email
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti
b. Sumber lain (sebutkan...)
7. Jangka Waktu Pelaksanaan
.
.
.
Menyetujui
,
.
.
.
.
()
NIP/NIK.
.
,
.
.
.
.
()
NIP/NIK.