DELIRIUM & DEMENSIA

Delirium (Acute Confusional state)

Sindrom klinis akut dan sejenak dengan ciri:
penurunan taraf kesadaran,
gangguan kognitif,
gangguan persepsi, termasuk halusinasi & ilusi,
khas adalah visual juga di pancaindera lain.
gangguan perilaku, seperti agitasi.
Gangguan ini berlangsung pendek dari ber-jam
hingga berhari,
taraf hebatnya berfluktuasi, hebat di malam hari,
kegelapan membuat halusinasi visual & gangguan
perilaku meningkat.
Biasanya reversibel.

Epidemiologi

Delirium bisa timbul pada segala umur

Sering pada usia lanjut
Sedikitnya 10% dari pasien lanjut usia yang
dirawat inap menderita delirium;
15-50% mengalami delirium sesaat pada masa
perawatan rumah sakit.
Delirium juga sering dijumpai pada panti asuhan.
Bila delirium terjadi pada orang muda biasanya
karena penggunaan obat atau penyakit yang
berbahaya mengancam jiwanya.

Penyebab & Patofisiologi(1)

Banyak kondisi sistemik dan obat bisa menyebabkan delirium,
contoh

antikolinergika,
psikotropika, dan
opioida

Mekanisma tidak jelas, tetapi mungkin terkait dengan

gangguan reversibilitas dari metabolisma oxidatif otak,
abnormalitas neurotransmiter multipel, dan
pembentukan sitokines (cytokines).

Stress dari penyebab apapun bisa meningkatkan kerja saraf

simpatikus sehingga mengganggu fungsi kolinergik dan
menyebabkan delirium.
Usia lanjut memang dasarnya rentan terhadap penurunan
transmisi kolinergik sehingga lebih mudah terjadi delirium.
Apapun sebabnya, yang jelas hemisfer otak dan mekanisma
siaga (arousal mechanism) dari talamus dan sistem aktivasi
retikular batang otak jadi terganggu.

Penyebab & Patofisiologi(2)

Terdapat faktor predisposisi gangguan otak
organik: seperti demensia, stroke. Penyakit
parkinson, umur lanjut, gangguan sensorik,
dan gangguan multipel. Faktor presipitasi
termasuk penggunaan obat baru lebih dari 3
macam, infeksi, dehidrasi, imobilisasi,
malagizi, dan pemakaian kateter buli-buli.
Penggunaan anestesia juga meningkatkan
resiko delirium, terutama pada pembedahan
yang lama. Demikian pula pasien lanjut usia
yang dirawat di bagian ICU beresiko lebih
tinggi.

Tanda & Gejala (1)

Susah konsentrasi dan memfokus
Mempertahankan dan mengalihkan daya
perhatian
Kesadaran naik-turun
Disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang
Halusinasi biasanya visual, kemudian yang lain
Bingung menghadapi tugas se-hari-hari
Perubahan kepribadian dan afek
Pikiran menjadi kacau
Bicara ngawur
Disartria dan bicara cepat
Neologisma
Inkoheren

Tanda & Gejala (2)

Perilaku yang inadekuat
Rasa takut
Curiga
Mudah tersinggung
Agitatif
Hiperaktif
Siaga tinggi (Hyperalert)
Pendiam
Menarik diri
Mengantuk
Banyak pasien yang berfluktuasi antara diam dan gelisah
Pola tidur dan makan terganggu
Gangguan kognitif, jadi daya mempertimbangkan dan tilikdiri terganggu

Diagnosis
Biasanya klinis. Semua pasien dengan tanda dan gejala
gangguan fungsi kognitif perlu dilakukan pemeriksaan
kondisi mental formal.
Kemampuan atensi bisa diperiksa dengan:

Pengulangan sebutkan 3 benda

Pengulangan 7 angka ke depan dan 5 angka ke belakang
(mundur)
Sebutkan nama hari dalam seminggu ke depan dan ke belakang
(mundur)

Ikuti kriteria diagnostik dari ICD-10 atau DSM-IV-TR

Confusion Assessment Method (CAM)
Wawancarai anggota keluarga
Penggunaan obat atau zat psikoaktif overdosis atau
penghentian mendadak.
Pemeriksaan laboratorium dan pencitraan (imaging) untuk
menemukan penyebabnya.

Prognosis
Morbiditas dan mortalitas lebih tinggi pada pasien
yang masuk sudah dengan delirium dibandingkan
dengan pasien yang menjadi delirium setelah di
Rumah Sakit.
Beberapa penyebab delirium seperti hipoglikemia,
intoxikasi, infeksi, faktor iatrogenik, toxisitas obat,
gangguan keseimbangan elektrolit. Biasanya cepat
membaik dengan pengobatan.
Beberapa pada lanjut usia susah untuk diobati dan
bisa melanjut jadi kronik

Terapi
Perbaiki kondisi penyakitnya dan menghilangkan faktor yang
memberatkan seperti:
Menghentikan penggunaan obat
Obati infeksi

Suport pada pasien dan keluarga

Mengurangi dan menghentikan agitasi untuk pengamanan
pasien
Cukupi cairan dan nutrisi
Vitamin yang dibutuhkan
Segala alat pengekang boleh digunakan tapi harus segera
dilepas bila sudah membaik, alat infuse sesederhana mungkin,
lingkungan diatur agar nyaman.
Obat:

Haloperidol dosis rendah dulu 0,5 1 mg per os, IV atau IM

Risperidone 0,5 3mg per os tiap 12 jam
Olanzapine 2,5 15mg per os 1 x sehari
Lorazepam 0,5 1mg per os atau parenteral (tak tersedia di
Indonesia), Perlu diingat obat benzodiazepine ini bisa memperburuk
delirium karena efek sedasinya.

Demensia
keruntuhan kemampuan intelek yg progresif setelah
mencapai pertumbuhan & perkembangan tertinggi (umur
15 tahun) karena gangguan
otak organik, diikuti
keruntuhan perilaku dan kepribadian, dimanifestasikan
dalam bentuk gangguan fungsi kognitif

seperti memori, orientasi, rasa hati dan pembentukan pikiran

konseptual. Biasanya kondisi ini tidak reversibel, sebaliknya
progresif.
Diagnosis dilaksanakan dengan pemeriksaan klinis, laboratorium
dan pemeriksaan pencitraan (imaging), dimaksudkan untuk mencari
penyebab yang bisa diobati. Pengobatan biasanya hanya suportif.
Zat penghambat kolinesterasa (Cholinesterase inhibitors) bisa
memperbaiki fungsi kognitif untuk sementara, dan membuat
beberapa obat antipsikotika lebih efektif daripada hanya dengan
satu macam obat saja.

Demensia bisa terjadi pada setiap umur, tetapi lebih banyak

pada lanjut usia (l.k 5% untuk rentang umur 65-74 tahun
dan 40% bagi yang berumur >85 tahun). Kebanyakan
mereka dirawat dalam panti dan menempati sejumlah 50%
tempat tidur.

Penyebab & Klasifikasi Demensia (1)

Etiologi dan klasifikasi
Menurut umur:
Demensia senilis (> 65 th)
Demensia prasenilis (< 65 th)

Menurut perjalanan penyakit:

Reversibel
Ireversibel (Normal pressure hydrocephalus, subdural
hematoma, vit B12 Defisiensi, Hipotiroidisma, intoxikasi
Pb.

Menurut sifat klinis:

Demensia proprius
Pseudo-demensia

Penyebab &Klasifikasi Demensia (2)

Menurut kerusakan struktur otak

Tipe Alzheimer
Tipe non-Alzheimer
Demensia vaskular
Demensia jisim Lewy (Lewy Body dementia)
Demensia Lobus frontal-temporal
Demensia terkait dengan SIDA (HIV-AIDS)
Morbus Parkinson
Morbus Huntington
Morbus Pick
Morbus Jakob-Creutzfeldt
Sindrom Gerstmann-Strussler-Scheinker
Prion disease
Palsi Supranuklear progresif
Multiple sklerosis
Neurosifilis

Tanda & Gejala

Seluruh jajaran fungsi kognitif rusak.
Awalnya gangguan daya ingat jangka pendek.
Gangguan kepribadian dan perilaku, mood swings
Defisit neurologik motor & fokal
Mudah tersinggung, bermusuhan, agitasi dan kejang
Gangguan psikotik: halusinasi, ilusi, waham & paranoia
Agnosia, apraxia, afasia
ADL (Activities of Daily Living) susah
Kesulitan mengatur penggunaan keuangan
Lupa meletakkan barang penting
Sulit mandi, makan, berpakaian, toileting
Pasien bisa berjalan jauh dari rumah dan tak bisa pulang
Mudah terjatuh, keseimbangan buruk
Akhirnya lumpuh, inkontinensia urine & alvi
Tak dapat makan dan menelan
Koma dan kematian

Diagnosis
Diagnosis difokuskan pada 3 hal:
Dibedakan antara delirium dan demensia
Bagian otak yang terkena
Penyebab yang potensial reversibel

Perlu dibedakan dari depresi (ini bisa diobati relatif

mudah)
Pemeriksaan
Mengingat 3 benda yang telah disebut
Mengelompokkan benda, hewan dan alat dengan susah payah

Pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EEG

Pencitraan otak amat penting CT atau MRI

HUKUM RIBOT
MENGHILANGNYA LEBIH DAHULU
SEMUA KEMAMPUAN YANG BARU
DIPELAJARI, KEMUDIAN DISUSUL OLEH
KEMAMPUAN YANG LAMA DALAM
PROSES DEMENSIA.
CONTOH: SEORANG YANG KEMAMPUAN
BAHASA PERANCIS HILANG LEBIH DULU
BARU INGGERIS, BAHASA INDONESIA
JAUH KEMUDIAN, JUGA BAHASA IBU.

Terapi
keselamatan pasien, lingkungan senyaman mungkin, dan ada pengasuh
Koridor tempat jalan, tangga, meja kursi tempat barang kepeluannya
Tidak diperbolehkan memindahkan mobil dsb.
Diberi keperluan yang mudah dilihat, penerangan lampu terang, jam
dinding besar, tanggalan yang angkanya besar
Obat:
Nootropika:

Pyritinol (Encephabol) 1x100 - 3x200mg

Piracetam (Nootropil) 1x400-3x1200mg
Sabeluzole (Reminyl)
Ca-antagonist:
Nimodipine (Nimotop 1-3x30mg)
Citicholine (Nicholin) 1-2x100-300mg i.v./i.m.
Cinnarizine (Stugeron) 1-3x25mg
Pentoxifylline (Trental) 2-3x400mg(oral), 200-300mg infuse
Pantoyl-GABA

Obat anti-demensia
Acetylcholinesterase inhibitors
Tacrine 10 mg dinaikkan lambat laun hingga 80
mg. Hepatotoxik
Donepezil(Aricept) centrally active reversible
cholinesterase inhibitor, 5 mg 1x /hari
Galantamine (Riminil) 1-3x5mg
Rivastigmin (Exelon) 1,5, 3, 4,5, 6 mg
Memantine 2 x 5mg 10mg

GAMBARAN

DELIRIUM

DEMENSIA

Riwayat

Penyakit akut

Penyakit kronik

Awal

Cepat

Lambat laun

Sebab

Terdapat
penyakit
lain
dehidrasi, guna/putus obat

Lamanya

Ber-hari/-minggu

Ber-bulan/-tahun

Perjalanan sakit

Naik turun

Kronik progresif

Taraf kesadaran

Naik turun

Normal

Orientasi

Terganggu, periodik

Intak pada awalnya

Afek

Cemas dan iritabel

Labil tapi tak cemas

Alam pikiran

Sering terganggu

Turun jumlahnya

Bahasa

Lamban, inkoheren, inadekuat

Sulit menemukan istilah tepat

Daya ingat

Jangka pendek terganggu nyata

Jangka pendek & panjang terganggu

Persepsi

Halusinasi (visual)

Halusinasi jarang kecuali sundowning

Psikomotor

Retardasi, agitasi, campuran

Normal

Tidur

Terganggu siklusnya

Sedikit terganggu siklus tidurnya

Atensi & kesadaran

Amat terganggu

Sedikit terganggu

Reversibilitas

Sering reversibel

Umumnya tak reversibel

Penanganan

Segera

Perlu tapi tak segera

(infeksi,

Biasanya penyakit otak kronik

(spt

Alzheimer, demensia vaskular)

Catatan: pasien dengan demensia amat rentan terhadap delirium, dan delirium yang bertumpang tindih dengan demensia adalah umum

Behavioural & Psychological

Symptoms of Dementia (BPSD)
Satu akibat yang merepotkan bagi pengasuh dan membuat
payah bagi pasien karena ulahnya yang amat mengganggu:
Behavioural
Gangguan perilaku, tak adekuat, abulia kognitif
Agitasi, agresi (verbal, teriak, fisik)
Hiperaktif
Keluyuran
Gangguan nafsu makan
Tidur / bangun

Gangguan ritme diurnal

Perilaku tak sopan (social)
Perilaku sexual tak sopan
Deviasi sexual

Piromania (main api, membakar)

BPSD (2), psychological

Gangguan afektif
Anxietas Iritabilitas - Gejala depresif.berat

Labilitas emosional
Apati
Sindrom waham & salah-identifikasi
Orang menyembunyikan dan mencuri barangnya
paranoid, curiga

Rumah lama dianggap bukan rumahnya

Pasangan / pengasuh
Palsu - Tak setia - Menelantarkan pasien - Cemburu patologik
Keluarga / kenalan yang mati masih hidup

Halusinasi
Visual Auditorik Olfaktorik - Raba (haptik)

Terapi farmakologik (1)

Antipsikotika tipik: Haldol 0,25-0,5 atau 1-2mg, Perphenazine 4-16mg,
Stelazine 2-10mg
Antipsikotika atipik:

Clozaril 1x 12.5-25mg
Risperidone 0,25-0,5mg atau 0,75-1,75
Olanzapine 2,5-5,0mg atau 5-10mg
Quetiapine 100-200mg atau 400-600mg
Abilify 1x10-15mg

Anxiolitika

Clobazam 1x10mg
Lorazepam 0,5-1.0mg atau 1,5-2mg
Bromazepam 1,5mg-6mg
Buspirone HCl 10-30mg
Trazodone 25-10mg atau 50-100mg
Rivotril 2mg (1x0,5mg-2mg)

Antidepresiva

Tricyclic: Amitriptyline 25-50mg, Tofranil 25-30mg, Asendin 1x25-3x100mg

(hati2, cukup keras), Ludiomil 25-100mg
SSRI spt Zoloft1x50mg, Prozac 1x20mg, Seroxat 1x20mg, Luvox 1x50-100mg,
Citalopram1x10-20mg, Cipralex, Efexor-XR 1x75mg, Cymbalta 1x60mg.
Mirtazapine (Remeron) 7,5mg-30mg(hati2)

Terapi (2)
Mood stabilizers

Carbamazepine 100-200mg atau 400-600mg

Divalproex 125-250mg atau 500-750mg
Topamate 1x50mg
Trileptal 1x 300mg-3xmg
Neurontin 1x 100-3x300mg bisa naik hingga
1800mg
Lamictal 1x50mg 2x 50mg
Priadel 2-3x400mg

Obat anti-demensia
Obat anti-demensia pada kasus demensia stadium lanjut
sebenarnya sudah tak berguna lagi, namun bila diberikan dapat
mengefektifkan obat terhadap BPSD:
Nootropika:

Pyritinol (Encephabol) 1x100 - 3x200mg

Piracetam (Nootropil) 1x400-3x1200mg
Sabeluzole (Reminyl)
Ca-antagonist:
Nimodipine (Nimotop 1-3x30mg)
Citicholine (Nicholin) 1-2x100-300mg i.v./i.m.
Cinnarizine (Stugeron) 1-3x25mg
Pentoxifylline (Trental) 2-3x400mg(oral), 200-300mg infuse
Pantoyl-GABA

Acetylcholinesterase inhibitors
Tacrine 10 mg dinaikkan lambat laun hingga 80 mg. Hepatotoxik
Donepezil(Aricept) centrally active reversible cholinesterase inhibitor, 5
mg 1x /hari
Galantamine (Riminil) 1-3x5mg
Rivastigmin (Exelon) 1,5, 3, 4,5, 6 mg
Memantine 2 x 5 10mg