APAKAH PEMBERIAN ANTIBIOTIK EMPIRIK DIPERLUKAN UNTUK ANAK-ANAK

PENDERITA TONSILITIS AKUT EKSUDATIF?

Latar belakang: pemberian antibiotic secara empiric pada anak anak dengan tonsillitis akut
eksudatif sering terjadi. Beberapa penelitian telah menyelidiki agen penyebab tonsillitis akut
eksudatif pada anak untuk menilai pentingnya pemaberian antibiotic. Penelitian ini mencoba
untuk menggali
agen penyebab umum dari tonsilitis eksudatif akut pada anak.
Metode
: Dari April 2009 hingga Maret 2010, virus dan bakteri diperoleh dan
dibiakkan dari cairan tenggorokan anak-anak dengan tonsilitis eksudatif akut yang mengunjungi
ruang gawat darurat anak dari dua pusat kesehatan di Taiwan Pusat. Data hasil demografi dan
mikrobiologi dianalisis.
Hasil
: Sebanyak 294 anak-anak dengan tonsilitis eksudatif akut yang terdaftar selama 1
tahun studi prospektif, dan sebanyak 173 (58,8%) dari mereka lebih muda dari 7 tahun.
Streptokokus grup A diisolasi dari hanya tiga (1,0%) anak-anak, dan mereka semua lebih tua dari
6 tahun. Sebanyak 143 virus diisolasi dari 140 (47,6%) anak-anak. Etiologi virus yang paling
umum adalah Adenovirus (18,7%) dan enterovirus (16,3%), diikuti oleh virus influenza (5,4%),
virus parainfluenza (5,1%), virus herpes simpleks tipe 1 (2,7%), dan respiratory syncytial virus
(0,3 %). Grup A streptokokus hanya berkontribusi sebagian kecil dari etiologi tonsilitis eksudatif
akut.
Kesimpulan
tidak perlu.

: Terapi antibiotik rutin atau segera untuk tonsilitis eksudatif akut pada anak-anak

Pengantar
Tonsilitis eksudatif akut adalah salah satu penyakit umum pada anak di pelayanan gawat darurat
anak. Tonsilitis eksudatif umumnya terkait dengan adenovirus, EpsteineBarr virus (EBV), dan
Grup A streptokokus (GAS), meskipun virus influenza, virus parainfluenza (PIV), atau
enterovirus (EV) telah dilaporkan.1,2 faringitis GAS atau faringotonsilitis biasanya menjadi
alasan utama untuk memulai
terapi antimikroba karena berpotensi untuk berkembang menjadi demam rematik dan
glomerulonefritis pasca streptokokus jika tidak ditangani. Untuk membedakan agen penyebab
akut virus tonsilitis eksudatif atau Streptococcus pyogenes selalu menjadi masalah dalam praktek
klinis untuk menentukan apakah memulai terapi antimikroba atau tidak.
Antibiotik empiris sering diberikan untuk anak-anak dengan tonsilitis eksudatif akut dalam
praktek klinis dan menyebabkan munculnya dan penyebaran bakteri yang resisten terhadap
antibiotik. Dengan demikian, data epidemiologi dari agen penyebab tonsilitis eksudatif akut
memainkan peran penting. Beberapa penelitian sudah menunjukkan bahwa GAS adalah
penyebab utama dari faringitis akut dan dapat mencakup 15-30% kasus pada anak-anak. Anne
putto melaporkan total 13 (12%) Grup A-b hemolitik streptokokus di antara 110 anak-anak
dengan tonsilitis eksudatif demam di Turku, Finlandia. Sebuah studi berbasis rumah sakit di

utara Taiwan menunjukkan persentase rendah GAS faringitis pada anak di bagian rawat jalan.
Namun, hal itu tidak fokus pada "eksudatif" tonsilitis. Untuk menjelaskan agen penyebab
tonsilitis eksudatif akut dan untuk mengevaluasi perlunya terapi antibiotik empiris, kami
melakukan survei 1 tahun secara ketat di ruang gawat darurat anak.
Bahan dan Metode
Pasien
Sebuah penelitian prospektif selama 1 tahun dari April 2009 hingga Maret 2010 dilakukan di
ruang gawat darurat anak di Taichung Veterans General Hospital (TCVGH) dan China Medical
University Hospital (CMUH) yang merupakan dua pusat kesehatan di Taichung Taiwan. Ada
diperkirakan masing-masing 900 dan 2.200 kunjungan di ruang gawat darurat anak per bulan.
Anak-anak berusia di bawah 18 tahun dengan diagnosis klinis tonsilitis eksudatif diikutsertakan
dalam penelitian kami. Diagnosis didasarkan pada amandel yang meradang dan pembesaran
dengan eksudat. Pasien tidak disertakan jika mereka hanya memiliki faring kemerahan atau
pembesaran amandel tanpa eksudat. Semua anak-anak dengan diagnosis tonsilitis eksudatif akut
yang sudah dilakukan kultur virus dan bakteri tenggorokan. rapid tes antigen untuk GAS
dilakukan secara selektif hanya jika tes yang tersedia.
kultur virus
Laboratorium virus TCVGH dan CMUH merupakan laboratorium yang berkualitas menurut
Centers for Disease Control dari Taiwan. Spesimen swab tenggorokan disimpan pada suhu 4
derajat celcius dalam lemari es tidak lebih dari 3 hari sebelum inokulasi. Empat jalur sel, seperti
epitel ginjal monyet (Vero), rhabdomyosarcoma (RD), epidermoid karsinoma sel manusia (A549), dan MadineDarby sel ginjal anjing, secara rutin digunakan untuk mengisolasi virus.
Dampak sitopatik dari kultur sel yang diperiksa setiap hari dan dikonfirmasi dengan tes
fluoresensi langsung bila dicurigai virus.
analisis statistik
Analisis hubungan antara kasus tonsilitis eksudatif akut dan usia, serta antara isolasi virus dan
usia dengan dilakukan uji Mann Whitney U. Untuk semua analisis, nilai p kurang dari 0,05
dianggap bermakna secara statistik.
hasil
Sebanyak 294 anak-anak dengan tonsilitis eksudatif akut diikutsertakan dalam penelitian ini dan
182 (61,9%) di antaranya anak laki-laki. Ada 164 (55,8%) kasus yang terdaftar antara bulan Mei
2009 dan bulan Juli 2009. Anak-anak ini berusia 0,6 tahun sampai 17 tahun dan 101 (34,3%) dari
mereka yang kurang dari 3 tahun; 130 (44,2%) berusia 3-6 tahun 43 (14,6%) berusia 7-12 tahun
dan 20 (6,8%) berusia 13-17 tahun. Dengan nilai median adalah 3,9 tahun dan nilai mean adalah
5,1 -4,0 tahun. Anak-anak yang kurang dari 7 tahun (bayi balita dan TK) lebih banyak dari pada
anak-anak yang lebih dari 7 tahun (usia sekolah dan remaja) dan persentasenya masing-masing
78,6% dan 21,4% . Yang menarik sebagian besar anak-anak ini (220 kasus 74,8%) telah
mengunjungi klinik rawat jalan setempat sebelum kepelayanan darurat anak. Kultur tenggorokan
positif untuk GAS terdapat pada tiga (1,0%) anak usia 6 tahun, 7 tahun, dan 8 tahun. GAS
bercampur dengan coxsackie virus A ditemukan dalam satu (0,3%) pasien. Tes rapid antigen
GAS dilakukan antara 84 (28,6%) anak-anak dan positif pada dua anak yang juga memiliki
Kultur positif. Tak satu pun dari mereka dengan kultur positif mendapat hasil negatif untuk tes
rapid antigen GAS. Sebanyak 143 virus diisolasi dari 140 (47,6%) anak-anak (Tabel 1).
Adenovirus adalah agen virus yang yang paling sering (18,7%), dan EV (16,3%) adalah yang
kedua. Tiga anak ditemukan memiliki lebih dari satu virus dalam usap tenggorok mereka: dua

dari mereka memiliki adenovirus dan coxsackie A virus, dan salah satu dari mereka memiliki
virus influenza A dan coxsackie A virus. Distribusi bulanan virus ini dari anak-anak dengan
tonsilitis eksudatif akut ditunjukkan pada Gambar. 2. Adenovirus diisolasi setiap bulan tiap tahun
kecuali Maret 2010. EV memiliki aktivitas tertinggi pada Mei 2009 dan secara signifikan
menurun setelah musim gugur 2009. Peningkatan jumlah yang tidak biasa pada virus influenza A
diisolasi sejak Juli 2009, dan secara dramatis menurun setelah bulan Desember 2009, sesuai
dengan pandemi H1N1 yang baru di seluruh dunia. PIV hanya diisolasi dari April 2009 sampai
September 2009. Virus Herpes simplex tipe 1 ditemukan setiap tahun tanpa puncak musiman.
Hanya ada satu virus respiratory syncytial diisolasi pada September 2009. Semua anak-anak
dengan infeksi GAS lebih tua dari 6 tahun, sedangkan sebagian besar virus (48,3% dari semua
isolat virus) diisolasi dari anak-anak antara 3 tahun dan 6 tahun, 32,9% dari anak-anak lebih
muda dari 3 tahun, dan 18,8% dari anak-anak yang umurnya lebih dari 6 tahun (Tabel 2). Di
Taiwan, kebanyakan anak-anak pergi ke TK pada saat berusia 3-6 tahun dan SD setelah 6 tahun.
Adenovirus dan EV secara signifikan menginfeksi anak lebih muda dari 7 tahun (p <0,001 dan
pZ0.011). Tak satu pun anak-anak yang lebih tua dari 6 tahun terinfeksi PIV. Virus influenza dan
virus herpes simplex tipe 1 secara signifikan tidak berhubungan dengan kelompok usia tertentu.
diskusi
Banyak penelitian telah melaporkan agen penyebab faringitis akut atau tonsilitis pada anak-anak,
tetapi hanya beberapa penelitian yang fokus pada "eksudatif" tonsilitis. Tonsilitis eksudatif akut
adalah penyakit yang umum di bagian kegawat daruratan anak. Namun, mungkin sulit bagi
dokter untuk membedakan antara GAS dan virus dengan karakteristik klinis dan tes laboratorium
dasar. Namun, mungkin sulit bagi dokter untuk membedakan antara GAS dan virus dengan
karakteristik klinis dan tes laboratorium dasar. Penelitian prospektif 1 tahun ini telah terdaftar
anak dengan tonsilitis eksudatif akut di ruang gawat darurat anak di dua pusat kesehatan TCVGH
dan CMUH yang mensurvei epidemiologi dengan skala terbesar mengenai agen penyebab
tonsilitis eksudatif akut terbaru. GAS adalah penyebab yang terpenting dari faringitis bakteri
pada anak-anak karena potensi untuk berkembang menjadi demam rematik dan glomerulonefritis
pasca streptokokus jika tidak ditangani. Diagnosis faringitis streptokokus tidak mudah
ditegakkan atas dasar klinis saja. meskipun paling sering menjajah dan menyerang anak-anak
sekolah. tes rapid antigen GAS telah digunakan di seluruh dunia. Namun, sensitivitas bervariasi.
Sejak zaman penggunaan antibiotik yang luas dalam praktek klinis, GAS bukanlah penyebab
umum dari tonsilitis eksudatif akut, dan
hanya ada 12% dari kasus disebabkan oleh GAS menurut penelitian Anne Putto's1. Penelitian ini
melaporkan persentase yang lebih rendah (1%) dari GAS tonsilitis eksudatif akut. Semua anakanak ini usianya lebih dari 6 tahun, dan distribusi usia ini mirip dengan laporan sebelumnya.
Terdapat 74,8% dari anak-anak yang mengunjungi klinik rawat jalan setempat sebelum mereka
dibawa ke layanan gawat darurat anak. Menurut sebuah penelitian oleh lembaga jaminan
kesehatan nasional, di antara pasien dengan diagnosis common cold di Taiwan, 31,3% mendapat
pengobatan antibiotik, terutama di kalangan pasien anak. Kebanyakan orang tua tidak
memastikan apakah anak-anak mereka telah mendapat terapi antibiotik. Penggunaan antibiotik
sebelum dilakukan penelitian mungkin telah menyebabkan underdiagnosis infeksi GAS. Studi
Anne Putto's1 di Finlandia menunjukkan bahwa 42% dari 110 anak-anak dengan demam
tonsilitis eksudatif yang berhubungan dengan virus, dan adenovirus (19%) dan EBV (9%) adalah

dua agen virus yang paling sering. Dalam penelitian ini, anak-anak tidak secara rutin menerima
tes serologi EBV kecuali diduga mononucleosis tertular, dan 10 anak terbukti memiliki infeksi
EBV. Virus memainkan peran penting dalam tonsilitis eksudatif akut dan telah diidentifikasi pada
47,6% dari anak-anak ini. GAS diisolasi lebih banyak pada anak-anak yang lebih tua dengan
tonsilitis eksudatif akut, sedangkan virus (81,1%) diisolasi terutama dari anak-anak yang lebih
muda. Agen virus yang paling sering adalah adenovirus (18,7%), diikuti oleh EV
(16,3%). Sebagian besar spesies EV adalah virus coxsackie A (12,4%), dan tidak ada EV71
terisolasi selama periode penelitian ini. Tidak ada variasi musiman yang signifikan untuk
adenovirus, tetapi insidensi EV meningkat antara Mei dan Juli 2009. Penelitian sebelumnya pada
infeksi virus pernapasan pada anak-anak di Taiwan menunjukkan hasil yang serupa. Musim
influenza dimulai pada musim gugur, biasanya pada bulan Desember; Namun, ada banyak virus
influenza A mengisolasi di musim gugur musim panas selama periode penelitian ini. Hal ini
karena pandemi virus influenza A (H1N1) yang berasal dari babi pada tahun 2009. Beberapa
virus saluran pernapasan, seperti rhinovirus, EBV, metapneumovirus human, bocavirus human,
dan lain-lain, yang sulit diidentifikasi dengan kultur sel dan rapid test antigen, dan jalur sel
khusus, kondisi kultur, atau polymerase chain reaction dapat memberikan hasil yang lebih baik
untuk mengidentifikasi mereka. Dalam penelitian ini, chain reaction polimerase dan serologi tes
tidak digunakan untuk mengenali patogen potensial, dan bagian agen virus dapat terlewatkan.
Kesimpulannya, mayoritas agen penyebab tonsilitis eksudatif akut pada anak dalam penelitian ini
adalah agen virus. Isolat virus yang paling umum adalah adenovirus dan EV. GAS jarang pada
penyakit ini dan diisolasi hanya pada anak-anak yang umurnya lebih dari 6 tahun. Terapi
antibiotik rutin atau segera untuk tonsilitis eksudatif akut pada anak-anak tidak perlu.
penghargaan
Para penulis mengucapkan terima kasih kepada biostatistik Task Force dari Taichung Veterans
General Hospital, Taichung, Taiwan, ROC, untuk analisis statistik.