PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT KUSTA

Formulir Permintaan MDT Tribulan

( Formulir ini harus disampaikan ke Propinsi paling lambat 1 bulan sebelum tribulan permitaan )

KABUPATEN : BARITO KUALA

PPROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Permintaan untuk tribulan : III

Items

MB-D

MB-A

PB-D

PB-A

Jumlah penderita dlm pengobatan pada akhir tribulan

sebelumnya *
Kebutuhan blister MDT utk mengobati penderita no1
selama 3 bln (no 1 X 3 bln)
Perkiraan jlh penderita baru utk tribulan permintaan
(thn lalu)
Kebutuhan blister MDT utk perkiraan penderita baru
(no 3) selama 3 bln (no 3 X 3 bln)
Total kebutuhan utk tribulan permintaan
(no 2 + no 4)
Stok blister MDT pd saat mengisi
formulir ini
Kebutuhan blister MDT sesungguhnya utk tribulan
permintaan (no 5 no 6)
Stok buffer utk 1 bulan
[(no 1 + no 3) X 1 bln]
Total kebutuhan untuk tribulan permintaan
(no 7 + no 8)
Jumlah penderita dengan
reaksi berat
Kebutuhan prednison untuk mengobati penderita no 10
( no 10 X 336 tab)
Jumlah penderita dengan
reaksi ENL berulang
Kebutuhan lamprene untuk mengobati penderita no 12
(no 12 X 360 tab)

36

108

24

132

12

132

12

44

176

16

* Bila informasi tidak tersedia/tidak lengkap dari seluruh Puskesmas dan RS,data yang dibutuhkan dikumpulkan
dari Register/Laporan tribulan terakhir (formulir permintaan MDT-3) yang diterima dari Puskesmas (contoh :
untuk permintaan tribulan Januari-Maret 2005 ; digunakan data akhir September 2004
Perkiraan jumlah penderita baru untuk tribulan berjalan :
Jumlah penderita baru ditemukan tribulan yang sama tahun sebelumnya dikurangi 2,5 %.
Variasi musiman penemuan penderita baru/kegiatan khusus seperti LEC,RVS,pemeriksaan kontak intensif harus
dipertimbangkan ketika menghitung kebutuhan tribulan.

Nama

: FITRIANNOR

Catatan

Tanda tangan :