FORM ISIAN SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH (SKPI)

PRODI PENDIDIKAN FISIKA

A. Isilah data diri Anda pada kolom berwarna kuning berikut ini!
1. IDENTITAS/IDENTITY
1.1Nama Lengkap/Full name
1.2Tempat & Tanggal Lahir/Place and Date of
Birth
1.3Nomor Induk Mahasiswa/Student
Identification Number
1.4Tanggal Masuk/Date of Admission
1.5Tanggal Kelulusan/Date of Graduation
1.6Nomor Ijazah/Number of Certificate
1.7Gelar/Title
1.8Lama Studi/Regular Length of Study
1.9Program Studi/Study Program

:
:
:
:
:
: (dikosongkan bagi calon wisudawan desember 2015)
: Sarjana Pendidikan (S.Pd)
Bachelor of Education
:
:

B. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan prestasi yang Anda peroleh selama kuliah!
Form Prestasi Kejuaraan

Juar
a ke

Pada
Kejuaraan

Tempa
t

Valida
si
Prodi
Tangga
l

Penyeleng
gara

No.Sertifik
at / SK

Isian SKPI
(Isikan titik-titik dibawah ini sesuai
data yang tertulis dikolom
sebelumnya)
Juara ..... pada kejuaraan...... di .....
tanggal ...... Sertifikat kejuaraan
No .............
Juara ..... pada kejuaraan...... di .....
tanggal ...... Sertifikat kejuaraan
No .............
Juara ..... pada kejuaraan...... di .....
tanggal ...... Sertifikat kejuaraan

No .............
Juara ..... pada kejuaraan...... di .....
tanggal ...... Sertifikat kejuaraan
No .............

(Siapkan bukti pendukung berupa sertifikat/piagam/surat keputusan/lainnya yang relevan)

C. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan penghargaan yang Anda peroleh selama kuliah!
Form Penghargaan

Seba
gai

Pada
Kegiatan

Valid
asi
Prodi
Tempa
t

Tangga
l

Penyeleng
gara

No
Sertifikat
/ SK

Isian SKPI
(Isikan titik-titik dibawah ini sesuai
data yang tertulis dikolom
sebelumnya)
Sebagai ........ pada kegiatan ........ di ......
tanggal .......... SK/Sertifikat No.........
Sebagai ........ pada kegiatan ........ di ......
tanggal .......... SK/Sertifikat No.........
Sebagai ........ pada kegiatan ........ di ......
tanggal .......... SK/Sertifikat No.........
Sebagai ........ pada kegiatan ........ di ......
tanggal .......... SK/Sertifikat No.........

(Siapkan bukti pendukung berupa sertifikat/piagam/surat keputusan/lainnya yang relevan)

Surakarta,

2015

Keterangan :
1. Baris tabel prestasi dan penghargaan bisa ditambahkan sesuai dengan jumlah prestasi/penghargaan yang telah
diperoleh.
2. Setiap prestasi/penghargaan harus ada fotocopy bukti berupa (sertifikat/piagam/SK/lainnya) dan diserahkan ke Prodi
Pendidikan Fisika FKIP UNS.
3. Form isian SKPI dikirim ke Prodi Pendidikan Fisika FKIP UNS dalam bentuk softfile ke email : fisika@fkip.uns.ac.id. dan
diprint out untuk diserahkan ke Prodi berikut dengan fotocopy bukti prestasi/penghargaan.