Pedoman Penerapan Program APU & PPT - Lampiran-2

PT BPR ....................................

BERITA ACARA PENGKAJIAN

TRANSAKSI YANG DIKATEGORIKAN MENCURIGAKAN
Pada hari ini ...................................., tanggal .................................................
jam ..................................
telah dilakukan pengkajian terhadap transaksi yang dikatagorikan mencurigakan
sebagai berikut :
Nama
Nasabah
:...........................................................................................
........................................
Alamat
:.....................................................................
............................................................................
Tempat/Tanggal
lahir
:...........................................................................
................................................
Kewarganegaraan
:.......................................................................................
.......................................
Pekerjaan/bidang
usaha
:...............................................................................
......................................
Alamat tempat bekerja /Perusahaan :.................................................................
......................................
Nomor
Rekening
:.....................................................................................
..........................................
Tanggal pembukaan rekening :...........................................................................
.....................................
Pemberi
referensi
:........................................................................
.....................................................
Jumlah
transaksi
:............................................................................
....................................................
Mata
Uang
/Valuta
:...............................................................................
.............................................
Tanggal
transaksi
:.................................................................................
............................................
Sifat
transaksi
:........................................................................
....................................................
Jenis
warkat
:.....................................................................................
..............................................
Jumlah transaksi : Rp. .......................................(....................................
...........................................
.............................................................................................................
........................................)
Nominal transaksi tersebut termasuk yang perlu mendapat perhatian khusus,
karena diluar kelaziman transaksi Nasabah dan berdasarkan hasil pengkajian
diperoleh hasil sebagai berikut :

Sumber Dana transaksi tersebut Tidak Jelas atau pihak Nasabah tidak bersedia
memberikan penjelasan.

Sumber Dana transaksi tersebut Jelas, namun mengandung risiko karena

....................................................

Sumber Dana Transaksi tersebut Jelas dan tidak mengandung risiko.

Tujuan Penggunaan Dana Tidak Jelas atau pihak nasabah tidak bersedia
memberikan penjelasan.

Tujuan Penggunaan Dana Jelas namun mengandung risiko, karena..............

.................................................

Tujuan Penggunaan Dana Jelas dan tidak mengandung risiko.

........................................................................................................................
.........................................

Atas dasar hasil pengkajian diatas, TRANSAKSI tersebut DAPAT DILANJUTKAN /

TIDAK DAPAT DILANJUTKAN*) dan WAJIB / TIDAK WAJIB*) Dilaporkan ke PPATK
dan/atau BANK INDONESIA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangka memenuhi Peraturan PPATK dan
BANK INDONESIA serta Pedoman Penerapan Program Anti Pencucian Uang &
Pencegahan Pendanaan Terorisme untuk BPR dan BPRS sesuai dengan Peraturan
Bank Indonesia Nomor: 12/20/PBI/2010 tanggal 4 Oktober 2011.

Sidoarjo, ........................ 2011

PT BPR ...................................

(..................................................)
(....................................................)

Catatan :
Materi hasil pengkajian beri tanda pada kotak yang tersedia dan isi penjelasan
seperlunya, sedangkan untuk alasan lainnya diisi pada kotak tambahan.
*) Coret yang tidak perlu.