DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL

RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG/

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL.JENDRAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP 0711-354088 EXT. 340
Email : forensicrsmh@gmail.com
Palembang, 11 Maret 2015
No

: HK

Perihal

: Hasil pemeriksaan jenazah

Atas nama

: Tn.
VISUM ET REPERTUM

Pro Yustitia
Pada hari ini, Rabu tanggal sebelas bulan Maret tahun dua ribu lima belas pukul sembilan
Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang,
melalui permintaan visum et repertum oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Sumatera Selatan Sektor . dengan nomor polisi .., penyidik ..,
pangkat .. Telah dilakukan pemeriksaan luar oleh Dokter Indra Syakti Nasution Spesialis
Forensik, dokter forensik pada Departemen Kedokteran Forensik Rumah Sakit Dokter
Mohammad Hoesin Palembang dibantu oleh seluruh Dokter muda stase Forensik periode 2
Maret s.d 6 April 2015.
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, tidak berlabel dan tidak bersegel,
dengan keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut:
Nama
Jenis kelamin
Umur
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat

: Tn
: Laki-laki
:
: Indonesia
:::

PEMERIKSAAN

1. Label Mayat

: Tidak ada

2. Pembungkus Mayat

: Tidak ada

3. Penutup Mayat

: Tidak ada

4. Pakaian Mayat

: Ada. Baju lengan pendek berbahan kaos berwarna hitam,

dengan gambar bendera Inggris bertuliskan UNITED
KINGDOM pada bagian dada depan. Celana pendek
selutut, berbahan jeans berwarna hitam dengan merk
GOSIPP dengan ikat pinggang bahan kulit sintetis
berwarna hitam dengan merk AUGUSTINE. Celana
dalam bahan kaos warna berwarna abu-abu dengan merk
PLAYBOY SPORTY.

5. Perhiasan

: Tidak ada

6. Benda di bawah tubuh korban

: Tidak ada

7. Tanda-Tanda Kematian
a. Lebam mayat

: Ada. Di punggung kiri bagian atas yang hilang bila

ditekan

b. Kaku mayat

: Ada. Pada rahang bawah, siku, kedua lengan, serta lutut

dan kaki yang sukar dilawan.

c. Pembusukan
8.

: Tidak ada
Identifikasi Umum

: Sesosok mayat laki-laki

dewasa dikenal, perawakan ideal, berjenis kelamin lakilaki, dengan tinggi badan seratus enam puluh enam
sentimeter, berkulit sawo matang, warna pelangi mata
hitam, dengan ciri rambut warna hitam, lurus, dengan

panjang delapan sentimeter, dan tebal serta keadaan gizi

baik.
9. Identifikasi Khusus

: terdapat tato di leher belakang bergambar bintang dengan

panjang lima sentimeter dan lebar tiga sentimeter, dan di
lengan kiri bawah bagian dalam bertuliskan ADEL
dengan panjang enam sentimeter dan lebar dua koma lima
sentimeter. Terdapat bekas luka di lengan kanan bawah
dengan panjang dua koma lima sentimeter, dengan jarak
dua belas sentimeter dari siku. Lengan kanan atas dengan
panjang tiga koma lima sentimeter, lebar dua sentimeter,
dengan jarak sepuluh sentimeter dari bahu, dan bekas luka
yang berjumlah lima belas di lengan kiri atas

A. Pemeriksaan Luar
1. Kepala

: Bentuk simetris. Rambut berwarna hitam, lurus, tebal, tidak beruban,

tidak mudah dicabut, berukuran panjang delapan sentimeter. Tidak
didapatkan kelainan pada daerah rambut, didapatkan patah tulang
tengkorak, terdapat empat luka terbuka dengan tepi rata sudut luka
runcing dan rapat bila ditautkan, luka pertama di kepala kanan dengan
panjang enam belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, dalam empat
sentimeter, dengan jarak satu sentimeter dari telinga kanan bagian bawah.
Luka kedua di kepala kanan dengan panjang enam sentimeter, lebar satu
sentimeter, dalam satu sentimeter, dengan jarak tujuh sentimeter dari
telinga kanan bagian bawah. Luka ketiga di kepala kiri dengan panjang
enam sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter, dalam satu sentimeter,
dengan jarak sepuluh sentimeter dari telinga kiri bagian bawah. Luka
keempat di kepala kiri dengan panjang tujuh sentimeter, lebar satu
sentimeter, dalam satu sentimeter dengan jarak empat belas sentimeter
dari telinga kiri bagian bawah.

2. Wajah

: Bentuk simetris, Pada perabaan tidak didapatkan tanda patah pada tulang
dahi, tulang pelipis, tulang pipi, rahang atas, dan rahang bawah. Terdapat
tanda-tanda kekerasan berupa luka lecet di pipi kiri dengan panjang dua
koma lima sentimeter dan jarak empat sentimeter dari telinga kiri bagian
bawah. Terdapat luka lecet di dagu dengan panjang nol koma lima
sentimeter dan lebat nol koma lima sentimeter.

3. Mata

: Mata kiri dan kanan terbuka dengan jarak satu sentimeter pada kedua
mata, simetris, tidak terdapat bintik perdarahan, selaput bening mata
tidak keruh, selaput pelangi warna hitam, kedua kelopak mata pucat.

4. Hidung

: simetris, tidak terdapat cairan yang keluar dari lubang hidung, tidak
terdapat tanda patah tulang hidung.

5. Telinga

: simetris, tidak ada cairan yang keluar dari lubang telinga, terdapat luka
terbuka di daun telinga kanan dengan tepi rata sudut tajam, dengan
panjang satu sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, dan dalam nol
koma tiga sentimeter.

6. Mulut

: Bentuk simetris, mulut dalam keadaan terbuka dengan jarak satu koma
lima sentimeter, berwarna pucat, terdapat luka terbuka di bibir bawah
dengan panjang dua koma lima sentimeter dan lebar nol koma satu
sentimeter, pada perabaan tidak terdapat patah tulang rahang atas dan
bawah, rahang bawah kaku. Gigi geligi bisa dinilai.

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan : SA
AT
X
O
F
GP

: Sisa Akar
: Atrisi (Pengikisan pada gigi)
: Hilang
: Lubang
: Patah
: Gigi Palsu

7. Leher

: Bentuk simetris, tidak terdapat luka

8. Dada

: Bentuk simetris. Terdapat luka lecet dengan ukuran panjang enam

sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter di dada kiri dengan jarak
satu sentimeter dari puting, pada perabaan tidak terdapat tanda-tanda
patah tulang.

9. Perut

: Bentuk simetris, terdapat memar di perut kanan atas dengan diameter dua
koma dua sentimeter dan empat sentimeter dari garis tengah tubuh

10. Alat Kelamin

: Laki-laki, disunat, tidak terdapat cairan berwarna putih keruh yang keluar
dari ujung saluran kemaluan

11. Punggung

: Bentuk simetris. Terdapat dua luka lecet di punggung. Luka pertama di

daerah punggung atas yang melewati garis tengah tubuh dengan panjang
enam belas sentimeter. Luka kedua di punggung kiri atas dengan panjang
sepuluh koma lima sentimeter dan sepuluh sentimeter dari garis tengah
tubuh. Pada perabaan tidak terdapat tanda-tanda patah tulang, terdapat
lebam mayat di punggung kiri bagian atas yang menghilang jika ditekan.

12. Pinggang

: Bentuk simetris. Tidak terdapat luka robek, luka lecet, dan memar. Pada
perabaan tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang pinggang

13. Bokong

: Bentuk simetris. Tidak terdapat tanda-tanda kekerasan

14. Dubur

: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan ataupun luka, tidak ada cairan

atau kotoran yang keluar dari lubang dubur

15. Anggota Gerak Atas

: Bentuk simetris, kaku, terdapat dua buah luka lecet di lengan kiri
bawah, luka pertama di lengan kiri bawah dengan panjang empat
sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter, dengan jarak
sebelas sentimeter dari siku. Luka kedua dengan panjang empat
sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter, dengan jarak empat
belas sentimeter dari siku. Terdapat luka lecet di lengan kiri
bagian atas dengan panjang sebelas sentimeter dengan jarak

empat belas sentimeter dari bahu. Pada perabaan tidak terdapat

tanda-tanda patah tulang. Ujung jari dan kuku terlihat pucat.
16. Anggota Gerak Bawah : Bentuk simetris, kaku, kuku terlihat pucat, pada perabaan terdapat
tanda-tanda patah tulang di paha kiri bawah, terdapat satu luka
terbuka di paha kiri bawah dengan tepi rata sudut tajam dengan
panjang sebelas sentimeter, lebar satu sentimeter, dan dalam tiga
sentimeter, dengan jarak empat puluh satu sentimeter dari tulang
panggul. Ujung jari dan kuku terlihat pucat

KESIMPULAN
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki dewasa, dikenal, perawakan ideal, berjenis kelamin lakilaki, dengan tinggi badan seratus enam puluh enam sentimeter, berkulit sawo matang, warna
pelangi mata hitam, dengan ciri rambut warna hitam, lurus, pendek, dan tebal serta keadaan gizi
baik. Dari hasil pemeriksaan luar didapatkan empat luka terbuka di kepala dan satu luka terbuka
di paha kiri bawah, kelopak mata pucat, mulut pucat, ujung jari dan kuku anggota gerak atas dan
bawah pucat. Kematian kemungkinan karena kehabisan darah dan penyebab kematian belum
dapat ditentukan karena belum dilakukan pemeriksaan dalam.
PENUTUP
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima
puluh untuk digunakan bilamana perlu.

Dokter yang memeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, Sp. F

NIP. 197102252002121004

Dokter Muda:
Asifa Ramadhani, S. Ked
Ayu Rizky Fitriawan, S. Ked
Citra Maharani, S. Ked
Maria Winarti, S. Ked
M. Falih Akbar, S. Ked
Muhammad Hadley Aulia, S. Ked
Vita Seprianty, S. Ked