PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA

Jl. AndiJaja No 1 SiwaKec.PitumpanuaTlp( 0427) 321003KodePos 90992

KEPUTUSAN BUPATI WAJO

PROVINSI SULAWESI SELATAN
NOMOR :
TAHUN 2015
TENTANG
KEBIJAKAN PELAKSAKSANAAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT
PASIEN OPERASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA
KABUPATEN WAJO
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA

Menimbang

a.

Bahwa Rumah Sakit sebagai sarana pemberi pelayanan

kesehatan

b.

kepada

masyarakat

dituntut

memberikan

pelayanan yang bermutu dan professional

Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan bermutu dan
profesional

dipandang

perlu

menjalankan

sasaran

keselamatan pasien
c.

Bahwa dalam menjalankan sasaran keselamatan pasien

perlu dibuatkan kebijakan pelaksanaan

d.

Bahwa

kebijakan

pelaksanaan

sasaran

keselamatan

pasien seperti yang dimaksud pada huruf c diatas perlu

ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Siwa
Mengingat

1.

Pasal 18 ayat (6) Undang Undang Dasar Negara

2.

Republik Indonesia Tahun 1945

Undang-Undang Nomor 29

tahun

1959,

tentang

Pembentukan Daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran

Negara

Republik

Indonesia

Tahun

1959,

Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);

3.

Undang Undanga Nomor 23 Tahun 2002 tentang

Perlindungan Anak (lembaran Negara Republik Indonesia

4.

Tahun 2002 Nomor 109);

Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara republic Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik

5.

Indonesia Nomor 4431)

Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063)

6.

Peraturan Pemerintah republic Indonesia Nomor 32 Tahun

1996 tentang tenaga Kesehatan; Undang Undang Nomor
44

7.

Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 Nomor 244,

Tambahan Lembaran Negara Republic Indonesia 5587)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Perundang Undangan Nomor 1 tahun 2014 (Lembaran
Negara

8.

Rebuplik

Indonesia

tahun

2014

Nomor

6,

Tambahan Lembaran Nehara Republik Indonesia Nomor

5589)
Undang Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun

9.

2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 5612)

10

Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib

Simpan Rahasia Kedokteran

11

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

12

290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan

Kedokteran

13

Peraturan Menteri Kesehatan republic Indonesia Nomor

147//Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

14

417/Menkes/Per/II/2011 Tentang Komisi Akreditasi Rumah

Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

15

755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite

Medik di Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan republic Indonesia Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011

16

tentang

Izin

Praktek

dan

Pelakssanaan Praktik Kedokteran (Berita Negara republic

Indonesia Tahun 2011 Nomor 671);

17

Peraturan Menteri Kesehatan Republic Indonesia Nomor

49 Tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;
Keputusan

18

Menteri

Kesehatan

Republic

Indonesia

tentang

Pedoman

Peraturan

772/Menkes/SK/IV/2002
Internal Rumah Sakit

Keputusan Bupati Wajo Nomor 109 Tahun 2013 tentang

Penetapan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah dengan status BLUD bertahap
pada rumah Sakit Umum Daerah Siwa
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
KEDUA

:
:

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Siwa tentang

Kebijakan Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien

Kebijakan Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Umum Daerah Siwa sebagaimana tercantum dalam

KETIGA

lampiran keputusan ini

Pembinaan dan pengawasan

penyelenggaraan

Kebijakan

Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum

Daerah Siwa dilaksanakan oleh Tim Keselamatan Pasien dan
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
KEEMPAT

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
DITETAPKAN DI
PADA TANGGAL

:SIWA
: 2 Januari 2015

An. Bupati Wajo

DIREKTUR RSUD SIWA

ARMIN AR

Lampiran

Nomor

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Siwa

Tanggal

Perihal

KEBIJAKAN PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD SIWA

KEBIJAKAN PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD SIWA

KEBIJAKAN UMUM :
1. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / peningkatan
ketelitian identifikasi pasien
2. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas
komunikasi antar pemberi layanan
3. Rumah

sakit

mengembangkan

suatu

pendekatan

untuk

memperbaiki

meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai (Hight Alert)

4. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien operasi
5. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan
6. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien
dari cedera karena jatuh

KEBIJAKAN KHUSUS :
1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) I : Ketepatan Identifikasi
a. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas wajib (nama lengkap dan
tanggal lahir) dan satu identitas tambahan (nomor rekam medik), tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
b. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat , darah / produk darah. Pasien
diidentifikasi sebelum pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan
klinis
c. Pasien diidentifikasi sebelum memberikan pengobatan atau tindakan lain
d. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten

pada semua situasi dan lokasi

2. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) II : Komunikasi Efektif Antar Petugas
Kesehatan
a. Komunikasi melalui telepon mengenai kepadaan pasien dan hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah lisan yang dilakukan di RSUD
Siwa menerapkan metode SBAR dengan stempel
b. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi kepada individu yang memberi

perintah yang dilakukan di RSUD Siwa menerapkan metode TBAK dengan

stempel
c. Ejaan untuk obat-obatan LAZA / NORUM menggunakan daftar ejaan yang telah
disepakati
d. RSUD Siwa menggunakan singkatan terstandar yang telah disepakati dan
menulis dengan lengkap bila tidak ada dalam daftar singkatan
e. Hand off atau serah terima digunakan antar petugas kesehatan dengan
menggunakan tekhnik IRSAF (Identitas, Riwayat, Situasi, Assesment, Follow up) baik
lisan atau tulisan.

3. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) III : Peningkatan Keamanan Obat Yang

Perlu Diwaspadai (high Allert)
a. Obat-obat NORUM / LASA dipisahkan penyimpanannya, dikemas ulang dengan
kemasan luar yang berbeda
b. Elektrolit pekat (elektrolit konsentrat) penyimpanannya hanya berada di Instalasi
Farmasi, disimpan ditempat khusus terpisah dari obat lain dan diberi label / stiker
merah
c. Penyediaan obat high alert di ruangan hanya di HCU, IGD, PONEK dan OK
4. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) IV : Kepastian Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur dan Tepat Pasien Operasi
a. Rumah Sakit menggunakan tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien didalam proses penandaan.
Tanda yang digunakan berbentuk lingkaran ( ) dengan menggunakan tinta
hitam yang tidak mudah terhapus (Spidol Permanen)
b. Rumah Sakit menggunakan suatu cheklist untuk memverifikasi saat pre operasi
agar tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional.
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi /
time out, tepat sebelum dimulainya suatu prosedur atau tindakan pembedahan.
d. Monitoring dan observasi kondisi pasien dan menentukan tempat perawatan
selanjutnya sesuai dengan kondisi keadaan umum pasien
e. Tindakan yang dilakukan diluar kamar operasi tetap mengacu kepada kepastian
tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi sesuai dengan panduan
yang telah ditetapkan dan SPO tindakan masing-masing ruangan.
5. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) V : Pengurangan Resiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan
a. Rumah Sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (dan WHO Patient safety)

b. Rumah Sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif

6. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) VI : Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
a. Rumah Sakit menerapkan proses assesment awal resiko pasien jatuh dalam
waktu 4 jam dari pasien masuk rumah sakit dan melakukan assement ulang
terhadap pasien bila diidentifikasikan terjadi perubahan kondisi atau terapi dan
pada saat pasien rencana pulang, saat transfer ke unit lain, adanya kejadian
jatuh pada pasien
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil assesment dianggap beresiko
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak sengaja.
d. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
berkelanjutan resiko pasien cedera akibat jatuh di Rumah Sakit

DITETAPKAN DI

:SIWA

PADA TANGGAL

: 2 Januari 2015

An. Bupati Wajo

DIREKTUR RSUD SIWA

ARMIN AR

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA
Jl. AndiJaja No 1 SiwaKec.PitumpanuaTlp( 0427) 321003KodePos 90992

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SIWA

NOMOR :
TAHUN 201
TENTANG

PANDUAN PELAKSAKSANAAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT

PASIEN OPERASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA
KABUPATEN WAJO
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA

Menimbang : a. Bahwa keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu

ditangani segera di Rumah Sakit Umum Daerah Siwa
b. Bahwa insiden keselamatan pasien sering berawal dari
kesalahan lokasi dan prosedur tindakan operasi
c.

Bahwa untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan

pasien di rumah sakit, dipandang perlu adanya Panduan
Keselamatan Pembedahan

Mengingat

: 1. Undang-undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-undang RI No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang RI No tentang 2004 tentang Praktik
Kedokteran
4. Permenkes RI

No. 1691/MENKES/PER/VII/2011 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Pertama

KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PANDUAN KEPAS

TIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT
PASIEN OPERASI

Kedua

Memberlakukan Panduan Kepastian tepat lokasi, tepat pro

Sedur dan tepat pasien operasi 2015 sebagai panduan

Untuk peningkatan keselamatan pasien dalam pelayanan
disemua unit kerja RSUD Siwa.

Ketiga

: Buku panduan yang dimaksud, sebagai tercamtum dalam lam

Piran Surat Keputusan ini.

Keempat

Pelaksanaan sebagaimana tercamtum dalam buku Panduan

Ini, dapat ditempuh secara bertahap.

Kelima

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan keten

tuan apabila dikemudian hari terdapat p erubahan/kekeliruan

akan diadakan penyempurnaan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Siwa
Pada tanggal
Direktur RSUD Siwa

ARMIN AR