FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

:........................................................

Tempat / tanggal lahir

: ........................................................

Jenis kelamin

: ........................................................

No. Telp

: ........................................................

Dengan sadar terkait, pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS

Kesehatan dengan ini menyatakan :
Kesediaan atas data medis ( rekam medis) diri saya untuk dipergunakan
oleh dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingan

Jember,..........................2015
Yang membuat pernyataan

(..........................................)
Peserta