Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PENDAHULUAN

LIMFOMA NON HODGKIN

OLEH:
Subhan, S.Kep Ns
NIM 010030170 B

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

A. DEFINISI
Limfoma Non Hodgkin adalah keganasan primer berupa gangguan proliferatif
tidak terkendali dari jaringan limfoid (limfosit B dan sistem sel limfosit T).
B. ETIOLOGI
Penyebab LNH belum jelas diketahui. Para pakar cenderung berpendapat bahwa
terjadinya LNH disebabkan oleh pengaruh rangsangan imunologik persisten
yang menimbulkan proliferasi jaringan limfoid tidak terkendali. Diduga ada
hubungan dengan virus Epstein Barr terutama pada limfoma Burkitt. LNH
kemungkinan ada kaitannya dengan faktor keturunan karena ditemukan fakta
bila salah satu anggota keluarga menderita LNH maka risiko anggota keluarga
lainnya terjangkit tumor ini lebih besar dibanding dengan orang lain yang tidak
termasuk keluarga itu (Gani, 1995).
C. KLASIFIKASI
LNH dibedakan dari LH (Limfoma Hodgkin) berdasarkan variasi histopatologi.
Beberapa klasifikasi LNH yang pernah dilaporkan disampaikan antara lain oleh
Rappaport (1966) didasarkan pada sitologi dan susunan arsitektur limfosit
maligna dalam kelenjar limfe dan membedakan antara tipe nodular dimana selsel neoplastik berkelompok dan tipe difus. Lukes-Collins ( 1974) membagi LNH
berdasarkan prinsip imunologi dan fisiologi limfosit yang terlibat dan
membedakan LNH yang berasal dari

limfosit B (70%) dan limfosit T.

Klasifikasi terbaru yang dikenal sebagai formula kerja merupakan hasil


kerjasama berbagai institusi internasional yang didasarkan pada imunologi,
fisiologi limfosit, morfologi serta tingkahlaku biologi dari limfoma.Formula
kerja membedakan LNH berdasarkan derajat keganasan (median kemungkinan
hidup) yang meliputi derajat keganasan rendah, sedang dan tinggi. Klasifikasi
selengkapnya dapat dilihat pada tabel berikut:
Formulasi Kerja
Keganasan Rendah:
-Small Lymphocyte/Plasmacytoid
-Foll.Predominancy Small Cleaved Cell

Rappaport
DLWD
Fool.LPD

Lukes-Collins
SL + PL
Foll SCL

Kiel
L + Lpl
Foll.CB CC*

-Foll.Mixed Small and Large Cell

Foll.MLH

Foll.CB.CC*

Keganasan Menengah:
-Foll.Predominancy Large Cell
-Diffuse Small Cleaved Cell
-Foll.Mixed Small and Large Cell
-Foll.Mixed Large Cell and NonCleaved

Foll.H
DLPD
DMLH
DH

Foll.LCl + Foll NLCl


DSCl

DH
Dlbl
Du Dtt-Non Btt

Imb
Con L
SNCL

DLCl +DLNCl

Foll.CB CC*
DCC
DCB CC* + DLpl Pol
DCB CC** + DCC** +
DCB

Keganasan Tinggi:
-Large Cell, Immmunoblastic
-Lymphoblastic
-Small Non-Cleaved Cell

Imb
Lbl Con
Lbl Btt + B

Jenis Lain (Composite):


-True Histiocytic
-Unclassified
-Dll.

True Histiocytic
Unclassified

Keterangan singkatan:
D = Diffuse, Foll = Follicular, LWD = Lymphocytic Well Differenciated, MLH = Mixed
Lymphocytic Histiocytic, H = Hystiocytic, Lbl = Lymphoblastic, SL = Small Lymphocyte, U =
Undifferencyated, Pl L = Plasmacytoid Lymphocyte, S Cl = Small Cleaved, L Cl = Large
Cleaved, LN Cl = Large Non-Cleaved, Imb = Immunoblastic, Con = Convoluted, SNCl = Small
Non Cleaved, L = Lymphoblastic, L pl = Lymphoplasmacytic/cytoid, CC = Centrocytic, CB =
Centrobalstic, LBl Btt = Lymphoblastic Burkitt, * = Small, ** = Large

D. PATOFISIOLOGI
Telah diketahui bahwa penjalaran penyakit LNH terjadi secara limfogen dengan
melibatkan rantai kelenjar getah bening yang saling berhubungan dan merambat
dari satu tempat ke tempat yang berdekatan. Walaupun demikian, hubungan
antara kelenjar getah bening pada leher kiri dan daerah aorta pada LNH jenis
folikular tidak sejelas seperti apa yang terlihat pada LNH jenis difus.
Rosenberg melaporkan bahwa pada semua penderita dengan jangkitan pada
sum-sum tulang juga didapati jangkitan pada kelenjar getah bening para aorta
yang terjadi sebelum atau bersamaan dengan terjadinya jangkitan pada sum-sum
tulang. Tetapi bila sum-sum tulang terkena lebih dahulu, didapatkan bahwa 25
% penderita LNH folikular tidak menunjukkan terjadinya jangkitan pada
kelenjar getah bening aorta.
Chabner melaporkan bahwa penyebaran ke kelenjar mesentrium, portal dan ke
organ-organ lain di bawah diafragma terjadi 80 % pada penderita dengan
limfangiogram positif dan 18 % pada penderita dengan limfangiogram negatif. Chabner
juga menunjukkan bahwa hasil limfagiogram negatif akan menyisihkan adanya
jangkitan penyakit pada hati
Walaupun pada LNH timbul gejala-gejala konstitusional (demam, penurunan
berat badan, berkeringat pada malam hari) insidensnya lebih rendah daripada penyakit
Hodgkin. Ditemukan adanya limfadenopati difus tanpa rasa nyeri, dapat menyerang satu
2

atau seleuruh kelenjar limfe perifer. Biasanya adenopati hilus tidak ditemukan tetapi
sering ditemukan adanya efusi pleura. Kira-kira 20 % atau lebih penderita menunjukkan
adanya gejala-gejala yang berkaitan dengan pembesaran kelenjar limfe retroperitoneal
atau mesentrium dan timbul bersama nyeri abdomen atau defekasi yang tidak teratur.
Sering didapatkan dapat menyerang lambung dan usus halus yang ditandai dengan
gejala yang mirip dengan gejala tukak lambung, anoreksia, penurunan berat badan,
nausea, hematemesis dan melena. Pada limfoma histiositik difus, limfe tonsil pada
orofaring dan nasofaring (cincin Waldeyer) juga dapat terserang, yaitu sekitar 15 %
sampai 30 % (Johnson, 1988)
Penyakit-penyakit susunan saraf pusat walaupun jarang terjadi tetap dapat
timbul pada limfoma histisitik difus (imunoblastik sel besar).

Antigen

Sel Induk

Normal

Diferensiasi

Normal

Limfosit B1

Proliferasi

Limfosit T

(Keganasan LNH)

Small Cleaved Cell

Imunobals T

Diferensiasi terhenti

Large Cleaved Cell

Limfosit T kecil

(T-helper)

Small Non Cleaved

Keganasan dapat

terjadi pada

Imunitas Seluler

Large Non Cleaved

semua tingkat

diferensiasi sel

Imunoblas B

limfosit B (70%)

Limfosit B2 + Sel Plasma

Imunitas Humoral
Gejala Sistem Limfatik:

Gejala Sistemik Proses

Keganasan:
- Kelenjar getah bening

- Demam

- Limfa

- BB 10% dalam 6 bulan

- Timus

- Keringat malam

- Cincin Waldeyer
- Apendiks
- Peyers patch

E. STADIUM
Penentuan stadium merupakan salah satu pola penting dalam manajemen LNH
yang bertujuan untuk mengetahui status penyakit dan memilih pengobatan yang
relevan serta memudahkan evaluasi hasil terapi. Klasifikasi yang populer
digunakan adalah klasifikasi menurut Arnn Arborr (1971) sebagai berikut:
STADIUM
Stadium I

INTERPRETASI
Terserang satu kelenjar limfe pada daerah tertentu atau ekstra

Stadium II

limfatik
Terserang lebih dari satu kelenjar limfe di daerah di atas diafragma

Stadium III

dengan atau tanpa ekstra limfatik


Terserang kelenjar limfe diatas dan di bawah diafragma

Stadium IV

atau

disertai limfoma ekstra limfatik, limpa atau keduanya.


Tersebar menyeluruh pada organ ekstra limfatik dengan atau tanpa
melibatkan kelenjar limfe.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOTIS
Tes diagnostik yang dilakukan diuraikan pada tabel berikut:

Jenis Pemeriksaan
Hitung Darah Lengkap:
-SDP

Interpretasi Hasil
Variasi normal, menurun atau meningkat
secara nyata.

-Diferensial SDP

Neutofilia,
monosit,
basofilia
dan
eosinofilia mungkin ditemukan. Limfofenia
sebagai gejala lanjut.

-SDM dan Hb/Ht

Menurun

Eritrosit:
-Morfologi SDM

Normositik, hipokromik ringan sampai


sedang.

-LED

Meningkat selama tahap aktif (inflamas,


malignansi)

-Kerapuhan eritrosit osmotik

Meningkat

-Trombosit

Menurun (sum sum tulang digantikan oleh


limfoma atau hipersplenisme)

-Test Coomb
Serum:
-Besi serum dan TIBC
-Alkalin fosfatase
-Kalsium serum
-Asam urat serum
-BUN
-Globulin

Reaksi positif (anemia hemolitik), reaksi


negatif pada tahap lanjut.
Menurun
Meningkat pada eksaserbasi
Mungkin meningkat bila tulang terkena
Meningkat
(destruksi
nukleoprotein,
keterlibatan hati dan ginjal)
Mungkin meningkat bila ginjal terlibat.
Hipogammaglobulinemia umum dapat
terjadi pada penyakit lanjut.

Foto thoraks, vertebtara, ekstremitas Dilakukan untuk area yang terkena dan
proksimal, pelvis dan area tulang membantu penetapan stadium penyakit.
nyeri tekan.
CT Scan dada, abdominal, tulang

Dilakukan bila terjadi adenopati hilus dan


memastikan keterlibatan nodus limfe
mediatinum, abdominal dan keterlibatan
tulang.

USG abdominal

Mengevaluasi luasnya keterlibatan nodus


limfe retroperitoneal

Biopsi sum-sum tulang

Menentukan keterlibatan sum sum tulang,


invasi sum sum tulang terlihat pada tahap
luas

Biopsi nodus limfe


Memastikan klasifikasi diagnosa limfoma.
Mediatinoskopi.
Mungkin dilakukan untuk membuktikan
keterlibatan nodus mediatinal.

G. PENATALAKSANAAN
Terapi terpilih untuk penderita dengan penyakit ekstranodal yang terbatas adalah
radiasi, radioterapi lokal atau radioterapi dengan lapangan yang luas terutama
pada kasus limfoma histiositik difus. Penderita penyakit stadium II difus
memerlukan kombinasi kemoterapi dan radiasi. Agen kemoterapeutik yang
sering dipakai pada LNH adalah:
Obat
Generik
Agen Alkil:
Cyclophospamide

Antibiotik:
Doxorubicin
Alkaloid alam:
Vincristin
Adrenokortikoid:
Prednison

Dangang

Pemberian

Akut
Nausea

Toksisitas
Jangka Panjang

Cytoxan,
Endoxan

IV, Oral

Alopesia, sistitis hemoragik,


miolosupresi,
imunosupresi, amenorea,
steril pada pria.

Adriamycin

IV

Vesikel
berat Mielosupresi, Alopesia,
dengan nekrosis Toksisitas pada jantung
jaringan, nausea dengan dosis kumulatif

Oncovin

IV

Flebitis
nausea

Orasone,
Deltasone

Oral

lokal, Neuropati
perifer,
miopati, alopesia.

Gangguan
Gangguan sal. cerna,
saluran
cerna, diabetes kimiawi, retensi
retensi air
air,
osteoporosis,
psikosis.

A. PENGKAJIAN
7

Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik:


Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang perlu
dikaji adalah:
1.

Aktivitas/istirahat:
Gejala:
-

Kelelelahan, kelemahan atau malaise umum

Kehilangan produktivitas dan penurunan tolenrasi aktivitas

Kebutuhan tidur dan istirahat lebih banyak

Tanda:
-

Penurunan kekuatan, bahu merossot, jalan lamban, dan tan-tanda lain


yang menunjukkan kelelahan.

2.

Sirkulasi:
Gejala:
-

Palpitasi, nyeri dada

Tanda:
-

Takikardia, disritmia

Sianosis wajah akibat obstruksi drainase vena karena pembesaran


kelenjar limfe (jarang terjadi)

Ikterus sklera/umum akibat kerusakan hati dan obstruksi duktus empedu


(tanda lanjut)

3.

Pucat (anemia), diaforesis, keringat malam.

Integritas ego:
Gejala:
-

Gejala-gejala stres yang berhubungan dengan ancaman kehilangan


pekerjaan, perubahan peran dalam keluarga, prosedur diagnostik dan
terapi serta masalah finansial (biaya pemeriksaan dan pengobatan,
kehilangan pekerjaan)

Tanda:
4.

Perilaku menarik diri, marah, pasif-agresif

Eliminasi:
Gejala:
-

Perubahan karakteristik urine dan atau feses

Riwayat obstruksi usus, sindrom malabsobsi (infiltrasi kelj.limfe


retroperitoneal)

Tanda:
-

Nyeri tekan kuadran kanan atas, hepatomegali

Nyeri tekan kuadran kiri atas, splenomegali

Penurunan haluaran urine, warna lebih gelap/pekat, anuria (obstruksi


uretral, gagal ginjal)

Disfungsi usu dan kandung kemih (kompresi spinal cord pada gejala
lanjut)

5.

Makanan dan cairan:


Gejala:
-

Anoreksia

Disfagia (tekanan pada esofagus)

Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan 10 % dalam 6 bulan


tanpa upaya diet pembatasan.

Tanda:
-

Pembengkakan pada wajah, leher, rahang, atau ekstremitas atas


(kompresi vena cava superior)

Edema ekstremitas bawah, asites (kompresi vena cava inferior oleh


pembesaran kelj.limfe intraabdominal)

6.

Neurosensori:
Gejala:
-

Nyeri saraf (neuralgia) yang menunjukkan terjadinya kompresi akar saraf


oleh pembesaran kelenjar limfe pada brakial, lumbar dan pleksus sakral

Kelemahan otot, parestesia.

Tanda:
-

Status mental letargi, menarik diri, kurang minat/perhatian terhadap


keadaan sekitar.

Paraplegia (kompresi batang spinal, ketelibatan diskus intervertebralis,


kompresi suplai darah terhadap batang spinal)

7.

Nyeri dan Kenyamanan:


Gejala:

Nyeri/nyeri tekan pada nodus yang terkena misalnya pada sekitar


mediastinum, nyeri dada, nyeri punggung (kompresi vertebral), nyeri
tulang (keterlibatan tulang limfomatus)

Tanda:
8.

Fokus pada diri sendiri, perilaku hati-hati.

Pernapasan:
Gejala:
-

Dispnea pada saat aktivitas atau istirahat, nyeri dada.

Tanda:
-

Dipnea, takipnea

Batuk nonproduktif

Tanda-tanda distres pernapsan (frekuensi dan kedalaman pernapasan


meningkat, penggunaan otot bantu pernapsan, stridor, sianosis)

Parau (paralisis laringeal akibat tekanan pembesaran kelj. Limfe terhadap


saraf laringeal)

9.

Keamanan:
Gejala:
-

Riwayat infeksi (sering terjadi) karena abnormalitas sistem imun seperti


infeksi herpes sistemik,TB, toksoplasmosis atau infeksi bakterial.

Riwayat ulkus/perforasi/perdarahan gaster.

Demam Pel Ebstein (peningkatan suhu malam hari sampai beberapa


minggu), diikuti demam menetap dan keringat malam tanpa menggigil.

Integritas kulit: kemerahan, pruritus umum, vitiligo (hipopigmentasi).

Tanda:
-

Demam (suhu tubuh > 380C) menetap dengan etiologi yang tidak dapat
dijelaskan, tanpa gejala infeksi

Kelj. limfe asimetris, tak nyeri, membengkak/membesar terutama kelj.


limfe servikal (kiri > kanan), nodus aksila dan mediastinum

Pembesaran tonsil

Pruritus umum

Sbagian area kehilangan melanin (vitiligo)

10. Seksualitas:

10

Gejala:
-

Masalah fertilitas, kehamilan dan penurunan libido akibat efek terapi.

11. Penyuluhan/pembelajaran:
Gejala:
-

Pengetahuan tentang faktor risiko dalam keluarga.

Pengetahuan tentang faktor risiko lingkungan (pemajanan agen


karsinogenik kimiawi)

11

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola pernapasan tidak efektif bd obstruksi trakeo bronkhial akibat pembesaran kelenjar
limfe servikal, mediastinum.
2. Keletihan b/d peningkatan kebutuhan metabolik (proses keganasan) dan perubahan
kimiawi tubuh sebagai efek kemoterapi.
3. Perubahan membran mukosa oral bd efek samping agen kemoterapi dan radiasi
4. Kerusakan integritas kulit/jaringan b/d efek radiasi dan kemoterapi
5. Perubahan pola seksualitas bd kelelahan, kecemasan dan efek kemoterapi/radiasi.
6. Perubahan proses keluarga bd perubahan situasi (perubahan peran/status ekonomi
keluarga, ancaman kehilangan/perpisahan dengan anggota keluarga)
7. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prosedur diagnostik dan terapi bd kurangnya
pemaparan informasi.
8. Kurang nutrisi bd anoreksia, nausea, disfagia
9. Gangguan konsep diri (gambaran diri) b/d perubahan bentuk/struktur tubuh
(pembesaran kelenjar limfe)
10. Risiko tinggi terhadap infeksi bd ketidakadkuatan sistem imunitas tubuh dan terapi
imunosupresif (supresi sum-sum tulang belakang)
11. Risiko tinggi terhadap konstipasi/diare bd iritasi mukosa gastrointestinal (efek dari
kemoterapi, radiasi)