Anda di halaman 1dari 10

CHECK LIST PEMERIKSAAN SEGMEN AN'TERIOI1 MATA

PROSEDUR KLINIS

Pemeriksa menjelaskan tujuan pemeriksaan, yaitu untuk mengetahui


apakah segmen anterior okuli normal atau tidak

Flash light diarahkan qtblique

45' ke mata

pasien, fiksasi mata pasien

dengan melihat snellen atau obyek di depan pasien.


Melakukan evaluasi sebagai berikut

Palpebra : apakah normal atau ada

hordeolum,

laserasi, dll

Konjungtiva

apakah jernih atau

iOa

hiper,emi, pterygium,

granuloma, subkonjungtival bleeding, dll (palpebra superior di eversi)

Kornea : apakah jernih atau ada edema, keruh, ulkus, abses, sikatrik,
corpus alienum, dll

Bilik Mata Depan : apakah dalam atau dangkal,

atru ada hypheme,

hypopion, dll

lris : radier atau inadier

Pupil

bentuk bulaU tdk bulat, diameter norrnal (3mm

lebih/kurang), Refleks Cahaya + atau

Lensa : kesan jernih atau keruh, katarak

Keterangan
0 = tidak melakukan
1 = melakukan tidak sempurna
2 = melakukan sempurna

*atau

CHECK LIST PEMERIKSAAN TAJAM PENGLIHATAN/ VISUS

PROSEDUR KLINIS

Pemeriksa menjelaskan tujuan pemeriksaan, yaitu untuk nnengetahui tajim


penglihatan pasien tersebut

Pemeriksaan visus naturalis dilakukan tanpa kaca mater atau soft lense.
Pasien duduk di kursi dengan jarak 5 meter dari kartu Snellen
Bila akan memeriksa mata kanan, mata kiri ditutup oleh tangan penderita

terlebih dahulu, kemudian pasien diminta membaca angka-angka atau


huruf-huruf yang tertera di kartu snellen, dimulai dari f'ruruf atau angka
yang paling atas( 6/40) sampai 6/6

Tiap baris angka-angka mempunyai nilai tajam penglihatarn sendiri-se,ndiri


Bila pasien bisa membaca sampai baris terbawah atau angka/ huruf terkecil
maka tajam penglihatan pasien 6/6, normal atau emetrop
Bila pasien tidak bisa membaca baris tertentu dari angka-angka atau huruf,

maka tajam penglihatan pasien tersebut adalah angka atau huruf yahg
masih bisa dibaca
Bila angka atau huruf terbesar pada kartu Snellen (6/40) tidak bisa dibaca,

maka selanjutnya pasien diperiksa tajam penglihatanny?

dengan

menggunakan pemeriksaan hitung jari dimulai darijarak 1 meter dilanjutkq4


bertahap sampai 6 meter (angka yang dikeluarkan diacak)

Bila pasien tersebut bisa menyebutkan dalam jarak tertrantu, maka itUlah
tajam penglihatan pasien tersebut (dalam meter)

Bila dengan pemeriksaan hitung jari (arak 1 mrater) tidak

bba

menyebutkan, maka dilakukan pemeriksaan dengan lambaian tangan (klri

kanan atau atas bAr,vah, tidak boleh dikibas kibaskan), apabila pasign
mampu menyebutkan gfAh lambaian tangan (atas bawah, kiri kanan) fnaks

tajam penglihatan pasien tel'sebut adalah 1/300


Bila dengan lambaldn tangan tidak bisa, maka
perception, jarak 1 mFter, Faslen harus dapat h{OnfElastqln dda dnUf atau

tidak. Bila pasien dapat menjelaskan maka tajam penglihatan tersebut


adalah LP(+1 atau 1l-, bila tidak dapat maka LP (, atau 0
Untuk pemeriksaan lambaian tangan dan light perception harus dilanjutkan

dengan pemeriksaan proyeksi iluminasi derrgan menyebutkan dari mana


arah sinar yang datang (Pl BSA, ragu ragu atau jelek)
Pemeriksa menyebutkan hasil pemeriksaan
0 = tidak melakukan +
1 = melakukan tidak sempurna
2 = melakukan sempurna

Ir

CHECK LIST PEil'IERIKSAAN TAJAM PENGLIHATAN' VISUS

FROSEDUR KLINIS

No

SKOR
0

1.

Pemeriksa menjelaskan tujuan pemeriksaan, yaitu untuk mengetahui tajam


penglihatan pasien tersebut

2.

Pemeriksaan visus naturalis dilakukan tanpa kaca mata atau soft lense.
Pasien duduk di kursi dengan jarak 5 meter dari kartu Snellen

3.

Bila akan memeriksa mata kanan, mata kiri ditutup oleh tangan penderita

terlebih dahulu, kemudian pasien diminta membaca angka-angka atau


huruf-huruf yang tertera di kartu Snellen, dimulai dari huruf atau angka
yang paling atas( 6140) sampai6/6
Tiap baris angka-angka mempunyai nilai tajam penglihatan sendiri-sendiri
4.

Bila pasien bisa membaca sampai baris terbawah atau angka/ huruf terkecil
maka tajam penglihatan pasien 6/6, normal atau emetrop

5.

Bila pasien tidak bisa membaca baris tertentu dari angka-angka atau

hut

maka tajam penglihatan pasien tersebut adalah angka atau huruf yang
masih bisa dibaca
6.

Bila angka atau hunlf terbesar pada kartu Snellen (6/40) tidak bisa dibAcf,,

maka selanjutnya pasien diperiksa tajam penglihatannya dengan


menggunakan penneriksaan hitung jari dimulai darijarak 1 meter dilanjtffit
bertahap sampai6 meter (angka yang dikeluarkan diacak)
7

Bila pasien tersebut bisa menyebutkan dalam jarak tertentu, maka ituhh
tajam penglihatan pasien tersebut (dalam meter)

8.

Bila dengan pemeriksaan hitung jari {arak

meter) tidak bflS

menyebutkan, maka dilakukan pemeriksaan dengan lambaian tangan (klri

kanan atau atas Sfinah, tidak boleh dikibas kibaskan), apabila pashn
mampu menyebutk*if f,fah lambaian tangan (atas bawah, kiri kanan) $Tsc
tajam penglihatan pasien tersebut adalah 1/300
8.

Bila dengan lambsl6$ tangan tidak bisa, maka dih*ukan pemeriksaan

.fs[f

perception, jarak 1 mF*tr, FfEIgr h*nrs dapat nfO{$asttffr ASa *W


tidak. Bila pasien dapat menjelaskan maka tajam penglihatan tersebut

#u

adalah LP(+; atau 1l-, bila tidak dapat maka LP (-) atau 0

Untuk pemeriksaan lambaian tangan dan light perception harus dilanjutkan

dengan pemeriksaan proyeksi iluminasi dengan menyebutkan dari mana


arah sinar yang datang (Pl BSA, ragu ragu atau jelek)
10.

Pemeriksa menyebutkan hasil pemeriksaan

TOTAL
0 = tidak melakukan
1 = melakukan tidak sempurna
2 = melakukan sempurna

CHEGK LIST PEMERIKSAAN SEGIUIEN ANTERIOR IIIIATA

PROSEDUR KLINIS

No

SKOR
0

1.

Pemeriksa menjelaskan tujuan pemeriksaan, yaitu untuk mengetahui


apakah segmen anterior okuli normal atau tidak

2.

Flash light diarahkan oblique 45" ke mata pasien, fiksasi mata pasien
dengan melihat snellen atau obyek di depan pasien.

3.

Melakukan evaluasi sebagai berikut

Palpebra : apakah normal atau ada edema, hordeolum, chalazion,


laserasi, dll

Konjungtiva

apakah jernih atau

ada hiperemi, pterygium,

granuloma, subkonjungtival bleeding, dll (patpebra superior di eversi)

Kornea : apakah jernih atau ada edema, keruh, ulkus, abses, sikatrik,
corpus alienum, dll

Bilik Mata Depan : apakah dalam atau dangkal, atau ada hyphemf,,
hypopion, dll

lris : radier atau inadier

Pupil

bentuk bulaU

tdk bulat, diameter normal (3mm atau

lebih/kurang), Refleks Cahaya + atau J


Lensa : kesan jernih atau keruh, katarak

Keterangan
0 = tidak melakukan
1 = melakukan tidak sempurna
2 = melakukan sempurna

CHECKUST KETRAMPTTAN PEMERTKSAAN TEL|NTGA (OTOSKOP|)

Aspek Yang Dinilai

Score

PERSIAPAN

Menyediakan alat-alat:
1. Lampu kepala Van Hasselt
2. Otoskop (baterai)
3. Spekulum telinga
4. Alat penghisap

5. Haak tajam
6. Pemilin kapas
7. Forsep telinga (optional)
8. Balon politzer (optional)
t telinga (optional
Menjelaskan tujuan pemeriksaan: memeriksa auriculum, nteatus

akustikus eksternus (MAE) dan membran timpani (MT) dengan


menera inya memakai cahaya lampu
CARA MEMAKAI LAMPU KEPALA
Pasang lampu kepala sehingga tabung lampu berada di antara
kedua mata
Letakkan telapak tangan kanan pada jarak 30 cm di depan mata
kanan, mata kiri ditutup

Proyeksi tabung harus tampak terletak medial

dari

pr,ryeksi

cahava dan saline bersi

Diameter proyeksicahaya kurang lebih 1 cm.


CARA DUDUK:
Persilahkan pasien duduk di depan pemeriksa
Lutut kiri pemeriksa berdempetan dengan lutut kiri pasien
la pasi

riksa

Waktu memeriksa telinga kontralateral, hanya posisi


penderita yang diubah.
Kaki dan lutut pasien/

:riksa tetap

kepala

pge \erqqgl JgrUg

PEMERIKSAAN TELINGA

Amati Aurikulum r
"Ua/ @i"itl,
mikrotia, fistula pieaurikula),
keradangan (misal:

erisipelas,

dermatitis aurikularis, perikondritis, dll), trauma (othaematoma,


pseudo-othaematoma)
!l!Iqjg!g!oma)
Cara memegang telinga kanan :
Aurikulum dipegang dengan jari I dan ll, jari lain pada planum
mastoid.

Aurikulum ditarik ke arah posterosu


r untul meluruskan MA
Cara memegang telinga kiri :
Aurikulum dipegang dengarr jari I dan ll dan ditarik ke
postero-superior. Jari lll, lV dan V di depan aurikulum.
Pemeriksaan Otoskopi
Amati MAE: ada/ tidak kelainan kongenital (misal: atresia/
stenosis kongenital), keradangan (furunkel, otitis ekslerna,
granulasi), tumor (polip, papiloma, carcinoma), corpus alienum
dan cerumen.

Amati Membran timpani (normal : utuh, warna putih seperti


mutiara, ada reflex cahaya: bentuk segitiga di bagian arntero
inferior dari umbo ke tepi membrana timpani)
a. perubohan worna : hiperemi (radang), putih, kuning ataupun
kehitaman (karena jamur)
b. perubahon posisi:
- retraksi : manubrium mallei memendek (tertarik ke nnedial
dan lebih horizontal), reflek cahaya beruhalr/ hilang, prosesus

brevis menonjol sehingga plika anterior tak tampak dan plika


posterior lebih jelas
- bombans : MT terdesak ke lateral, cembung dan hiperemi

c. perubohan struktur : perforasi, ruptur (karena trauma),


sikatrik (bekas perforasi yang telah mrnutup) atilupun
granulasi.
Pemeriksaan menggunakan speculum telinga :
pilih spekulum telinga yang sesuai dengan besar lumen
nyalakan lampu otoskop
masukkan spekulum telinga pada VAE

tr,{AE

TOTAT

CHECKLIST KETRAMPILAN PEMERIKSAAN RHINO$KOPI ANTERTOR

Aspek Yang Dinilai

Sediakan alat-alat pemeriksaan

Spekulum Hartman
Pinset (angulair)- Bayonet (Lucae

Aplikator

Jelaskan tujuan pemeriksaan rhinoskopi anterior

lnspeksi : ada/tidak deformitas dorsum nasi, luka-luka, ura;r.1s,


edema, ulkus naso-labial. Bibir atas maserasi akibat sekres;i dari
sinusitis dan adenoiditis.
Palpasi : dorsum nasi krepitasi, deformitas (tanda fr.aktur nasal),
ala nasi nyeri pada furunkel vestibulum nasi, regio frontalis/fosa
canina nyeri pada sinusitis frontlis/maksilaris

kiri, ibu jari di atas, telrunjuk


untuk memfiksasi pasien, jari lain di bawah, telapak tangan
menghadap ke pasien, posisi spekulum horisontal (mendatar),
Pegang spekulum dengan tangan

tangkai lateral, mulutnya medial (masuk dalam lu


memasukkan spekulum :
mulut spekulum dalam keadaan tertutup, masukkan ke dalam
kavum nasidan mulut spekulum dibuka pelan-pelan.
Terlihat bagian-bagian cavum nasi, conclrae, meatus nasi
superior, medius, inferior, septum nasi, dasar cavum nasi, atap
cavum nasi.
Mengeluarkan spekulum

mulut spekulum ditutup 90% (tidak boleh rapat),

baru

dikeluarkan. Jika ditutup IOO%, bulu r.ambut dapat terjepit dan


ikut tercabut keluar.

Keterangan

0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang be.*ar

2 = dilakukan dengan benar

CHECKUST KETRAMPilAN PEMERIKSAAN TEUNGA {OTOSKOPI}

Aspek Yang Dinilai

No.

Score
0

PERSIAPAN
L,

Menyediakan alat-alat:

1. Lampu kepala Van Hasselt


2. Otoskop (baterai)
3. Spekulum telinga
4. Alat penghisap
5. Haaktajam
5. Pemilin kapas
7. Forsep telinga (optional)
8. Balon politzer (optional)
9. Semprit telinga (optional)
2.

n.
3.

Menjelaskan tujuan pemeriksaan: memeriksa auriculum, meatus


akustikus eksternus (MAE) dan membran timpani (MT) dengan
meneranginya memakai cahaya lampu
CARA MEMAKAI LAMPU KEPALA
Pasang lampu kepala sehingga tabung lampu berada di antara

5.

kedua mata
Letakkan telapak tangan kanan pada jarak 30 cm di depan mata
kanan, mata kiri ditutup
Proyeksi tabung harus tampak terletak medial dari proyeksi

6.

cahaya dan saling bersinggungan


Diameter proyeksicahaya kurang lebih 1cm.

llt.

CARA DUDUK:

7.
9.

Persilahkan pasien duduk di depan pemeriksa


Lutut kiri pemeriksa berdempetan dengan lutut kiri pasien
Kepala pasien dipegang dengan ujung jari pemeriksa

10.

Waktu memeriksa telinga kontralateral, hanya posisi kepala

4.

8.

penderita yang diubah.


Kaki dan lutut pasien/ pemeriksa tetap pada keadaan semula
tv.
11.

12.

13.

v.
1.4.

PEMERI KSAAN TELI NGA (OTOSCOPYI

Amati Aurikulum : ada/ tidak kelainan kongenital (misal:


mikrotia, fistula preaurikula), keradangan (misal: erisipelas,
dermatitis aurikularis, perikondritis, dll), trauma (othaematoma,
pseudo-othaematoma ) ataupun tumor (ateroma)
Cara memegang telinga kanan :
Aurikulum dipegang dengan jari I dan ll, jari lain pada planum
mastoid.
Aurikulum ditarik ke arah posterosuperior untuk meluruskan MA
Cara memegang telinga kiri :
Aurikulum dipegang dengan jari I dan ll dan ditarik ke arah
postero-superior. Jari lll, lV dan V di depan aurikulum.
Pemeriksaan Otoskopi
Amati MAE: ada/ tidak kelainan kongenital {misal: atresia/
stenosis kongenital), keradangan (furunkel, otitis eksterna,
granulasi), tumor (polip, papiloma, carcinoma), corpus alienum
dan cerurnen,

15.

Amati Membran timpani (normal : utuh, warna putih seperti


mutiara, ada reflex cahaya: bentuk segitiga di bagian antero
inferior dari umbo ke tepi membrana timpani)
a. perubahon warna: hiperemi (radang), putih, kuning ataupun
kehitaman (karena jamur)

b. perubohon posisi:
- retraksi : manubrium mallei memendek (tertarik ke medial
dan lebih horizontal), reflek cahaya berubah/ hilang, prosesus

brevis menonjol sehingga plika anterior tak tampak dan plika


posterior lebih jelas
- bombans : MT terdesak ke lateral, cembung dan hiperemi
perubahan struktur
perforasi, ruptur (karena trauma),
sikatrik (bekas perforasi yang telah menutup) ataupun

eranulasi.
16.

Pemerikaan menggunakan speculum telinga :


pilih spekulum telinga yang sesuai dengan besar lumen MAE
nyalakan lampu otoskop
masukkan snekulum telinsa oada MAE

TOTAL

CHECKTIST KETRAMPITAN PEMERIKSAAN RHINOSKOPI ANTERIOR

Aspek Yang Dinilai

No.

Score
0

t.
1.

AIAT
Sediakan alat-alat pemeriksaan :
- Spekulum Hartman
- Pinset (angulair)- Bayonet (Lucae
- Aplikator
PERSIAPAN

Pipa penghisap

2.

Jelaskan tujuan pemeriksaan rhinoskopi anterior

il.

PEMERIKSAAN IUAR

3.

lnspeksi
ada/tidak deformitas dorsum nasi, luka-luka, warna,
edema, ulkus naso-labial. Bibir atas maserasi akibat sekresi dari
sinusitis dan adenoiditis.
Palpasi : dorsum nasi krepitasi, deformitas (tanda fraktur nasal),
ala nasi nyeri pada furunkel vestibulum nasi, regio frontalisfosa
canina nyeri pada sinusitis frontlis/maksilaris

4.

ul.

PELAKSANAAN

5.

Pegang spekulum dengan tangan

kiri, ibu jari di atas, telunjuk

untuk memfiksasi pasien, jari lain di bawah, telapak

6.

tangan

menghadap ke pasien, posisi spekulum horisontal (mendatar),


tangkai lateral, mulutnya medial (masuk dalam lubang hidung)
memasukkan spekulum :
mulut spekulum dalam keadaan tertutup, masukkan ke dalam
kavum nasi dan mulut spekulum dibuka pelan-pelan.

Terlihat bagian-bagian cavum nasi, conchae, meatus

nasi

superior, medius, inferior, septum nasi, dasar cavum nasi, atap


cavum nasi.
7.

Mengeluarkan spekulum

mulut spekulum ditutup 90% (tidak boleh rapat),

baru
dikeluarkan. Jika ditutup t}A%, bulu rambut dapat terjepit dan
ikut tercabut keluar.
TOTAT

Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan tetapi kurang benar
2 = dilakukan dengan benar

CHECK LIST Pf MBACAAN T'OTO THORAX

Nol

Aspek Yang Dinilai


Posisi Foto Thorax
Menentukan posisi foto secara anatomis dengm cara melihat marker R pada
sudut kiri atas.
Mencatat identitas pasien, nama, umur, lenis kelamrn, alam&t, targgal
Menentukan anakah foto lavak basa
- Processus spinosus vertebrae tampak di tengah corpus vertebrae, jarak
iane claviculae) kanan dan kin sama- stemum berada di tensah.
vertebrae tlrorac al i s te rl ih at s amp ai den gan vertelrrae thc'i?!el!1
- Kedua sc4ulae terbuk4 , mutrgo medial scryulae berhimpit dengan
dindine lateral thorax. kedua sinus phrenico-costalis tampak semua.
- Costae 6 depan kanan menyentuh pertengahan diaphragma kanan
.

Memnelaiari Strulrtur Skeletal


Memoerhatikan tulane claviculae- costae dan vertebrae thoracalis.
Memperhariksr soft tissue atau dinding dada seluruhnya

\'
aiari Jalan Nafas.
Memperhatikan trachea., letak diten
Memperhatikan cabang bronchus kanankii (r;, Cioluscent) yutg
insan denem oembuluh darah {radiooaque).

Menilai warna radioluscent ftitam) dan sudut phrenicocostalis taiam


Menilai pembuluh darah paru (bronchovascular pattem) normal tidak
q91,"! it' i ! gqp_e {!g g {en _r-n,r n g:11gt tn g I ap g$3! lery.
Nfenilar diryhragma, normal benfuk kubah (convex ke eavum thorax) dan

Menilai posisi normal jantung, apex.ianhrng disisikiri

ttt"), CTR tbt-"t

Memperharikan batas -2 jantung ; pinggmg jantrmg dibentuk oleh out flow


ventrikel kanan .

Jumlah
Keterangan
0 : tidak driakukan
I = dilakukan tetapi kurang benar
:

2 = dilakukan dengan benar

CHECK LIST PE}i{BAC&N FOTO THORAX

Aspek Yatrg Dinilai

No

Scorc
0

Mempelaiari/meagamati Posisi il'oto Thorax


Menentukm posisi foto secara matomis dengan cara melihat rnarker R pada
sudut
2
a

J.

4
5

6
7

lt
12.

l3
14

kin

atas.

Mencatat identitas pasien, nama, nrnur, jenis keimlin, alarnat, targgal


pembuatm foto.
Menentukan apakdl foto lavak baca
- Processus spinosus vertebrae tampak di tengah corpus vertebrae, jarak
(paniane claviculae) kanan dffiLkrn sama, stemum berada di tengah.
- Corpus vertebrae thoracalis trlrllhx sarnpai dergasr vertebrae &oracalis 4.
- Kedua scryulae terbuk4 , m&rgo medial scryulae beftinryit dangan
dindrne lateral thorax. kedua sinus phrenico-costalis tampak semua.
- Costae 6 depan kanan menyentuh perfengahan diaphragma kanan
Mempelaiari Struktur Skeletal
Memperhatikan tulang claviculae, costae dan vertebrae droraealis.
Memperharikm pft fissue arau dirtdiae dada seluruhnya
:

Mempelaiari Jalan Nafas.


Memperhatikan trachea., letak ditengah
Menrperhati kw c ab ang bronchus kasar:./k:i (radi ol uscen t)
b erdampin em den gan pernbuluh darah {radiopaque}.

&g

Menilai Panr
Menilai wama radioluscent (hitam) dan zudut phrenicocostalis tajam
Menilai pembuluh darah paru (bronchovascular paftem) normal tidak
melebihi dua pertisa dari masine-rnasing lapangan paru.
Iv{enilai diaphragma" ncmd bentuk kubah (coiivex ke cavum th*ra:r} dan
permukamnyaruta.
Menilai Japtunc
Menilai posisi ncrmai iani,ung, apexjaniung disisi kiri
Melakukan pengukuran besarjantung (Cardio Thoraxic Ratio), CTR normal
< 504/o.
Memperhatikan batas -2 juamg; pinggarg jantung dibsrtuk oleh out flow
ventrikel kanan
.

Jsmlah
Keterangan
0 : hclak driakukan
I : dilakukan tetapi kurang benar
2 : dilakukan dengan benar
: