Nama :

Ceklist Keselamatan Pasien

Umur
:

..
Pasien Safety
Regist :
Lakukan konfirmasi semua anggota tim
bedah memperkenalkan diri ( nama
dan peranannya )
.
Tanggal :
Lakukan konfirmasi nama pasien,

prosedur operasi dan lokasi insisi yang

Perawat secara lisan mengkonfirmasi
..
akan dikerjakan
Nama prosedur
Kelengkapan alat, spon dan jumlah
jarum
Labelisasi specimen (bacakan keras
label specimen dan nama pasien)
Sebelum
kamar operasi
Ya
Ya pasien meninggalkan
Tidak
Apakah ada problem alat-alat yang
harus
disampaikan
Denganlokasi
Perawat
Dan Dokter
Specialis anasthesi
Dengan
Perawat,
Specialis anasthesi dan
Dr.bedah
Dengan Perawat, Dr.
Kemungkinan
kejadian
tidakDr.
diharapkan
Apakah
operasi
ditandai
Specialis anasthesi dan Dr.bedah
Untuk Ahli bedah, Ahli anasthesi, dan
Ya
Terhadap ahli bedah
perawat
Apakah ada perhatian khusus untuk
Apakah langkah-langkah kritis atau
Apakah pulse oximetri sudah terpasang
kesembuhan dan pengelolaan pasien
pada pasien dan berfungsi
non rutin
ini
Apakah pasien sudah memberikan
informasi identitas, lokasi operasi,
prosedur dan persetujuan operasi

Ya
Apakah pasien memiliki :

Alergi tertentu ?
Ya
Tidak
Kesulitan jalan nafas atau resiko
aspirasi
Ya
Tidak
Resiko perdarahan < 50 ml (7
ml/kg pada anak) ?
Ya
Tidak

anasthesi
Apakah Sebelum
antibiotic pemberian
pencegahan
telah
diberikan dalam rentang waktu 60 menit
Sebelum Insisi
sebelum pembedahan

Berapa
waktu

lama

kasus

ini

mengambil

Tandatangan perawat

Apa antisipasi bila terjadi perdarahan

(.)

Terhadap ahli anasthesi

Tandatangan dokter anasthesi

Apakah ada perhatian khusus

Terhadap tim perawat
Apakah
sterilitas(termasuk
indicator) sudah dikonfirmasi ?

hasil

Apakah ada masalah

kepedulian lain ?

atau

Apakah
hasil
diperlihatkan ?
Ya

MRI,CT

Tidak

alat

(..)
Tandatangan dokter bedah

scan,Rongent

(.)