MAKALAH FARMAKOLOGI I

GAGAL JANTUNG

Disusun oleh:
1.
2.
3.
4.

Eka Khotimah
Ratnawati
Tasripah
Ayu Farhana

()
(0540028812)
(0540029312)
()

UNIVERSITAS PEKALONGAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PRODI D-III FARMASI
2015
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah swt, karena atas berkat
rahmat dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah ini. Shalawat dan
salam semoga tercurah limpahkan kepada Nabi Muhammad saw, yang menjadi
panutan seluruh alam.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, baik isi
maupun penyampaiannya. Hal ini disebabkan keterbatasan pengetahuan dan
pengalaman kami selaku penyusun dalam makalah ini. Untuk itu kami
mengharapkan saran dan kritik yang membangun agar makalah kami lebih baik
lagi pada kesempatan yang lain.
Tidak lupa kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu penyusunan makalah ini. Semoga bantuan yang telah mereka berikan
menjadi suatu amal yang diridhoi Allah swt.Amin.
Akhirnya kami berharap, semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya
bagi kami selaku penyusun, umumnya bagi semua.

Pekalongan, 9 Oktober 2015

Penyusun

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i

KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii
DAFTAR ISI ....................................................................................................... iii
BAB I

PENDAHULUAN ................................................................................. 1
A.
B.
C.
D.

BAB II

Latar Belakang ................................................................................. 1

Rumusan Masalah ............................................................................ 1
Tujuan ............................................................................................. 1
Manfaat ............................................................................................ 2

PEMBAHASAN ................................................................................. 3
A.
B.
C.
D.
E.
F.

Pengertian ....................................................................................... 3
Gejala .............................................................................................. 4
Penyebab ......................................................................................... 5
Diagnosis ........................................................................................ 6
Pengobatan ...................................................................................... 7
Pencegahan ................................................................................... 10

BAB III PENUTUP ........................................................................................... 12

A. Kesimpulan ................................................................................... 12
B. Saran ............................................................................................. 12
DAFTAR PUSTAKA

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Jantung merupakan salah satu organ tubuh yang berfungsi untuk
memompa dan mengedarkan darah ke seluruh tubuh. Hal tersebut dapat
berlangsung dengan baik apabila kemampuan otot jantung cukup baik, sistem
katup, dan irama pemompaan yang baik (Muttaqin, 2009).
Apabila ditemukan ketidaknormalan pada salah satu fungsi jantung, maka
kemungkinan dapat menyebabkan kegagalan pada pemompaan darah.
(Muttaqin, 2009).
Gagal jantung merupakan keadaan jantung tidak dapat lagi memberikan
peredaran darah yang cukup bagi kebutungan tubuh, walaupun tekanan pada
pengisian vena normal. (Papadaksi, dkk, 2002)
B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa pengertian dari gagal jantung?
2. Apa saja gejala pada gagal jantung?
3. Apa saja penyebab gagal jantung?
4. Bagaimana diagnosis dari gagal jantung?
5. Apa saja pengobatan pada gagal jantung?
6. Bagaimana cara pencegahan dari gagal jantung?
C. TUJUAN
1. Memahami pengertian dari gagal jantung
2. Memahami gejala pada gagal jantung
3. Memahami penyebab gagal jantung
4. Memahami diagnosis dari gagal jantung
5. Memahami pengobatan pada gagal jantung
6. Memahami cara pencegahan dari gagal jantung
D. MANFAAT
Manfaat yang dapat diperoleh yaitu dapat menambah pengetahuan seputar
asuhan keperawatan klien dengan gagal jantung.

BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengetian
Gagal jantung adalah keadaan patifisiologik di mana jantung
sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk
metabolisme jaringan. Ciri-ciri yang penting dari definisi ini adalah
pertama, definisi gagal adalah relatif terhadap kebutuhan metabolisme

tubuh, dan kedua, penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa
jantung secara keseluruhan. Istilah gagal miokardium ditujukan spesifik
pada fungsi miokardium; gagal miokardium umumnya mengakibatkan
gagal jantung, tetapi mekanisme kompensatorik sirkulasi dapat menunda
atau bahkan mencegah perkembangan menjadi gagal jantung dalam fungsi
pompanya.
Gagal jantung merupakan suatu masalah kesehatan masyarakat
yang banyak dijumpai dan menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas
utama baik di negara maju maupun di negara sedang berkembang.
Kelainan primer pada gagal jantung adalah berkurang atau
hilangnya sebagian fungsi miokardium yang menyebabkan penurunan
curah jantung.
Ada beberapa definisi gagal jantung, namun tidak ada satupun
yang benar-benar memuaskan semua pakar atau klinisi yang menangani
masalah gagal jantung. Gagal jantung adalah suatu keadaan ketik jantung
tidak mampu mempertahankan sirkulasi yang cukup bagi kebtuhan tubuh,
meskipun tekanan pengisian vena normal. Namun, definisi-definisi lain
menyatakan bahwa gagal jantung bukanlah suatu penyakit yang terbatas
pada satu system organ, malainkan suatu sindrom klinis akibat kelainan
jantung yang di tandai dengan respon hemodinamik, renal, neural dan
hormonal, serta suatu keadaan patologis dimana kelainan fungsi jantung
menyebabkan kegagalan jantung memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan jaringan, atau hanya data memenuhinya dengan meningkatkan
tekanan pengisian.
Gagal jantung di kenal dengan beberapa istilah, yaitu:
1. Gagal jantung kiri: terdapat bendungan paru, hipotensi, dan
vasokontriksi perifer dengan penurunan perfusi jaringan.
2. Gagal jantung kanan: di tandai dengan adanya edema perifer, asites,
dan peningkatan vena jagularis.
3. Gagal jantung kongestif: adalah gabungan kedua gambaran tersebut
B. Gejala

Gagal jantung dapat menyebabkan denyut jantung penderita

menjadi lebih cepat atau bahkan tidak beraturan. Penyakit ini juga dapat
membuat pasokan darah ke ginjal menjadi lebih sedikit sehingga terjadi
penumpukan cairan di tubuh penderitanya. Kondisi seperti ini dapat
menimbulkan gejala-gejala seperti:

Pembengkakan pada pergelangan kaki, kaki, serta perut.

Meningkatnya frekuensi buang air kecil di malam hari.

Kenaikan berat badan.

Mual.

Kehilangan nafsu makan.

Sesak napas dan batuk kering.

Selain ke ginjal, gagal jantung juga membuat pasokan darah ke

otot serta organ-organ penting lainnya menjadi berkurang. Hal ini dapat
membuat penderita mengalami:

Lemah.

Letih.

Pusing.
Sesak napas akibat gagal jantung biasanya terasa saat penderita

berbaring datar. Sebagian dari mereka juga ada yang tidur malamnya
menjadi terganggu karena mengalami sesak napas hebat, sehingga mereka
harus duduk atau berdiri agar bisa menghirup udara. Sedangkan untuk

gejala pembengkakan kaki, biasanya mereda di waktu pagi hari, namun

kembali memburuk di siang hari.
C. Penyebab
Gagal jantung adalah kondisi saat otot jantung menjadi sangat
lemah sehingga tidak bisa memompa cukup darah ke seluruh tubuh pada
tekanan yang tepat. Terjadinya gagal jantung biasanya dipicu oleh masalah
kesehatan, seperti:

Kardiomiopati atau gangguan otot jantung. Ini juga merupakan

bentuk dari kerusakan otot jantung, tapi bukan disebabkan oleh
penyumbatan arteri. Meski penyebab kardiomiopati sering kali tidak
jelas, namun diduga faktor risikonya adalah keturunan, efek samping
obat-obatan kanker, penyalahgunaan alkohol, atau infeksi virus.

Penyakit jantung koroner dan serangan jantung. Penyakit jantung

koroner membuat pasokan darah dan oksigen ke jantung menurun
akibat tersumbatnya arteri oleh tumpukan lemak. Saat jantung benarbenar tersumbat dan aliran oksigen ke seluruh bagian jantung menjadi
terputus, terjadilah serangan jantung. Serangan jantung dapat membuat
daya pompa jantung melemah atau bahkan menyebabkan kerusakan
permanen pada dinding otot jantung.

Hipertensi. Tekanan tinggi pada darah menyebabkan jantung bekerja

lebih keras untuk mengedarkan darah ke seluruh tubuh dan otomatis
otot jantung akan menebal untuk mengimbangi kinerja yang meningkat
tersebut. Jika ini terus berlangsung, maka pada akhirnya jantung terlalu
terbebani dan tidak lagi kuat untuk memompa darah secara efektif.
Otot-ototnya menjadi lemah atau bisa juga menjadi terlampau kaku.

Miokarditis atau radang otot jantung. Penyakit ini kadang-kadang

dapat berkembang dan mengarah pada gagal jantung. Umumnya,
penyebab miokarditis adalah infeksi virus.

Kerusakan katup jantung. Katup jantung berfungsi menjaga darah

yang mengalir melalui jantung tetap berada di jalur yang tepat. Jika
katup jantung menyempit, maka aliran darah bisa terganggu dan
jumlah darah yang dapat dipompa jantung menjadi berkurang. Hal ini
mengakibatkan meningkatnya tekanan pada otot jantung. Sedangkan
jika katup bocor, maka volume darah akan bertambah. Hal ini akan
memaksa jantung bekerja lebih keras dan melebarkan otot-ototnya agar
bisa menyesuaikan diri dengan volume darah tersebut.

Gangguan ritme jantung. Kondisi ini dapat menyebabkan ritme atau

detak jantung menjadi terlalu lambat atau terlalu cepat. Ritme yang
terlalu lambat akan mengurangi pasokan darah dari jantung ke tubuh.
Sedangkan ritme yang terlalu cepat, dapat membuat jantung bekerja
terlalu keras. Kedua kondisi ini lama-kelamaan akan mengarah pada
gagal jantung.

Hipertioridisme. Orang yang menderita penyakit ini, kelenjar tiroid di

dalam tubuhnya akan memproduksi hormon tiroid secara berlebihan.
Saat kadar hormon tersebut tinggi, maka denyut jantung, tekanan
darah, serta suhu tubuh akan meningkat pula. Jika ini kondisi ini
dibiarkan atau tidak ditangani, maka dapat mengarah pada gagal
jantung.
Pemicu gagal jantung lainnya adalah anemia dan diabetes. Saat

seseorang mengalami anemia, maka tubuhnya kekurangan oksigen yang

didapat dari darah. Jika kondisi ini tidak ditangani maka kerusakan pada
organ-organ di tubuhnya, termasuk jantung dapat terjadi.

Sedangkan pada kasus diabetes, penderitanya memiliki risiko dua

kali lipat terkena penyakit jantung daripada orang yang tidak memiliki
diabetes karena kadar gula darah yang terlalu tinggi merusak pembuluh
darah.
Selain penyakit-penyakit tersebut, gagal jantung juga bisa
disebabkan oleh kecacatan pada organ tersebut sejak lahir. Beberapa bayi
lahir dengan kondisi sebagian bilik atau katup jantungnya tidak terbentuk
secara sempurna. Keadaan ini dapat menyebabkan bagian jantung lainnya
yang masih sehat harus bekerja lebih keras dalam memompa darah. Pada
akhirnya berpotensi mengarah kepada gagal jantung.
D. Diagnosis Gagal Jantung
Dalam mendiagnosis gagal jantung, pertama-tama dokter akan
menanyakan gejala yang dirasakan pasien serta riwayat kesehatannya.
Misalnya, apakah pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi, diabetes,
nyeri dada, kerusakan katup jantung, atau penyakit jantung koroner.
Dokter juga akan bertanya apakah pasien seorang perokok, suka minuman
keras, atau sedang mengonsumsi obat-obatan tertentu.
Setelah keterangan didapat, selanjutnya dokter biasanya akan
melakukan pemeriksaan fisik, salah satunya adalah dengan mendengarkan
detak jantung pasien. Jika pasien dicurigai menderita gagal jantung,
sejumlah tes akan direkomendasikan, di antaranya:

Tes darah. Melalui tes darah, dokter dapat mengetahui apakah ada
masalah pada fungsi tiroid dan ginjal pasien, serta indikasi penyakit
lainnya yang mungkin berdampak pada jantung, misalnya diabetes
atau anemia. Selain itu, melalui tes darah, dokter juga dapat
mengetahui kadar zat kimia dalam tubuh yang berhubungan dengan
kondisi jantung. Zat kimia ini disebut natriuretic peptide. Jika jantung

terbebani, maka organ ini akan melepas natriuretic peptide ke dalam

darah. Makin tinggi kadar zat tersebut, maka kesehatan jantung berarti
makin memburuk.

Ekokardiogram. Ini merupakan salah satu tes yang penting dilakukan

dalam mendiagnosis gagal jantung. Ekokardiogram dilakukan dengan
menggunakan gelombang ultrasound untuk mendeteksi kinerja fungsi
jantung dan jika ada kerusakan pada jantung, misalnya masalah pada
katupnya.

Tes latihan tekanan. Tes ini dilakukan untuk mengetahui seberapa

baik fungsi jantung saat tubuh melakukan aktivitas berat. Dalam tes
tekanan, detak jantung pasien akan ditingkatkan, misalnya dengan obat
yang disuntikkan atau peralatan olahraga. Melalui tes tekanan, dokter
dapat mengetahui apakah tubuh pasien dapat merespons dengan baik
ketika detak jantung kembali menurun atau apakah pasien menderita
penyakit jantung koroner. Tes tekanan biasanya dipadukan dengan
ekokardiogram agar dokter bisa melihat keadaan jantung selama tes
dilakukan.

Tes napas. Jika pasien mengalami sesak napas, tes ini mungkin akan
dilakukan.

Pasien

akan

diminta

menghirup

napas

dan

menghembuskannya ke dalam sebuah tabung khusus. Nantinya dari tes

ini dapat diketahui apakah pasien mengalami masalah pada paruparunya sebagai gejala dari gagal jantung.

Pemeriksaan sinar-X. Pada penderita gagal jantung, ukuran jantung

mereka membesar dan terjadi penumpukan cairan di dalam paru-paru.
Melalui sinar-X keadaan tersebut dapat terlihat.

E. Pengobatan Gagal Jantung

Sebagian besar penderita gagal jantung harus minum obat dalam

jangka panjang atau bahkan seumur hidup agar gejalanya bisa terkendali.
Beberapa penderita lain yang memiliki gejala parah bahkan terpaksa harus
dipasangi alat penopang jantung, melakukan operasi, atau bahkan
menjalani transplantasi jantung agar tetap bertahan hidup.

Penanganan gagal jantung bertujuan untuk:

Meredakan gejala gagal jantung.

Membantu jantung menjadi lebih kuat.

Memungkinkan si penderita bisa hidup lebih lama secara normal.

Menurunkan risiko serangan jantung dan kematian.

Berikut ini adalah beberapa obat yang dapat digunakan untuk

menangani gagal jantung.

Diuretik. Obat ini dapat membantu Anda mengurangi cairan di dalam

tubuh melalui pembuangan air urin. Beberapa contoh obat diuretik
yang sering digunakan adalah furosemide dan bumetanide. Diuretik
dapat meredakan gejala sesak napas dan pembengkakan pergelangan
kaki pada penderita gagal jantung.

Obat penghambat beta. Obat ini dapat memperlambat detak jantung

dan melindungi organ tersebut dari zat adrenalin dan nonadrenalin di
dalam tubuh. Obat penghambat beta umumnya digunakan pada
penderita jantung akibat ventrikel kiri yang berfungsi memompa darah
ke seluruh tubuh tidak berfungsi dengan baik. Contoh obat ini adalah
nebivolol, carvedilol, dan bisoprolol.

Obat penghambat enzim pengubah angiotensin atau ACE

inhibitor. Obat ini dapat mengurangi tekanan darah dengan
memperlebar pembuluh darah sehingga lebih memudahkan jantung
dalam memompa darah ke seluruh tubuh. Contoh obat-obatan ACE
inhabitor adalah perindopril, lisinopril, enalapril, captopril, dan
ramipril.

Obat penghambat aldosteron. Kinerja obat ini hampir sama seperti

diuretik, yakni mengurangi cairan berlebih di dalam tubuh.
Perbedaannya dengan diuretik adalah obat penghambat aldosteron
tidak menyebabkan potasium terbuang dari tubuh dan mengurangi
risiko timbulnya kerusakan pada otot jantung. Contoh obat ini adalah
eplerenone dan spironolactone.

Obat penghambat reseptor angiotensin atau ARB. Sama seperti

obat penghambat enzim pengubah angiotensin atau ACE inhabitor,
obat ini bekerja dengan cara mengurangi tekanan darah dan
melebarkan pembuluh darah. Contoh obat ini adalah valsartan,
telmisartan, losartan, dan candesartan.

Digoxin. Obat ini biasanya diresepkan pada penderita gagal jantung

yang gejalanya tidak kunjung reda oleh diuretik, obat penghambat
beta, ACE inhibitor, dan ARB. Digoxin dapat memperlambat denyut
jantung dan meningkatkan kekuatan kontraksi otot.

Ivabradine. Obat ini umumnya dijadikan alternatif pada penderita

gagal jantung yang intoleran terhadap obat penghambat beta dan juga
sebagai tambahan jika pemberian obat penghambat beta tidak cukup
dalam memperlambat detak jantung. Obat ini memperlambat detak
jantung dan hanya cocok digunakan bagi mereka yang ritme
jantungnya normal.

Berikut ini beberapa jenis operasi untuk gagal jantung:

Operasi bypass atau angioplasty. Operasi ini dilakukan untuk

mengatasi gagal jantung yang disebabkan oleh penyakit jantung
koroner, yaitu kondisi saat sejumlah pembuluh darah jantung
tersumbat. Melalui operasi bypass, darah dapat mengalir kembali
melalui jantung secara lancar sehingga mencegah serangan jantung,
serta menyembuhkan angina. Pada beberapa kasus, operasi bypass
dapat memperbaiki fungsi otot jantung.

Operasi katup jantung. Jika gagal jantung disebabkan oleh kerusakan

pada katup jantung, maka operasi ini dapat dilakukan. Ada dua jenis
operasi katup jantung, yaitu operasi untuk memperbaiki katup dan
operasi untuk mengganti katup.

Operasi

transplantasi

jantung.

Operasi

ini

dilakukan

jika

penanganan gagal jantung dengan obat-obatan serta operasi lainnya

tidak menemui hasil. Melalui operasi transplantasi, jantung pasien
yang sudah rusak diganti dengan jantung yang didapat dari donor.
Namun prosedur ini tidaklah mudah, mengingat sulitnya mendapatkan
donor jantung serta kecocokan dengan diri pasien.
Berikut ini adalah beberapa alat yang dapat dipasangkan pada
penderita gagal jantung:

Alat pemompa jantung. Alat ini dipasang oleh dokter untuk

membantu pasien gagal jantung parah agar tetap hidup, baik bagi
mereka yang sudah tidak bisa diobati lagi oleh cara apa pun atau bagi
mereka yang sedang menunggu donor jantung. Perangkat mekanik ini
dipasang pada jantung untuk membuat organ tersebut tetap berdetak.

Cardic resynchronization therapy (CRT). CRT dikenal juga sebagai

pemicu jantung biventrikular. Alat ini dapat membantu pasien gagal
jantung yang memiliki masalah dengan sistem kelistrikan di dalam
jantung mereka sehingga organ tersebut menjadi lemah. CRT
mengirim impuls listrik ke ventrikel kiri dan kanan agar mampu
memompa secara efisien.

Implantable cardioverter-defibrillator (ICD). Fungsi perangkat ini

sama seperti alat pacu jantung. Perangkat yang dihubungkan ke
jantung melalui pembuluh darah ini akan terus memonitor detak
jantung. Jika detak jantung melemah atau bahkan berhenti, maka ICD
akan mengirim sinyal kejut agar jantung kembali berdetak secara
normal.

CRT-D.

Perangkat

ini

merupakan

gabungan

dari

Cardic

resynchronization therapy (CRT) dan Implantable cardioverterdefibrillator (ICD).

Jika Anda menderita gagal jantung, penyembuhan tidak bisa
bergantung pada obat-obatan atau operasi semata, tapi juga harus
didukung dengan gaya hidup sehat, seperti:

Berolahraga secara teratur.

Mengonsumsi makanan sehat yang dianjurkan dokter.

Berhenti merokok dan membatasi konsumsi minuman keras.

Berikut ini adalah beberapa hal yang dapat Anda lakukan agar

gejala gagal jantung Anda tidak memburuk, di antaranya:

Rutin memeriksakan diri ke dokter.

Rutin memonitor gejala yang Anda rasakan.

Rutin memonitor berat badan Anda.

Membatasi konsumsi garam.

Disiplin dalam mengonsumsi obat-obatan dari dokter.

Membatasi konsumsi cairan.

Berikut ini adalah beberapa jenis obat yang harus dihindari oleh

penderita gagal jantung:

Obat anti-aritmia.

Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS).

Dekongestan.

Suplemen pengganti garam.

Obat-obatan hormon.

Obat penghambat saluran kalsium.

F. Pencegahan Gagal Jantung

Mencegah lebih baik daripada mengobati. Konsumsilah makanan
bergizi tinggi dan mengandung banyak serat, seperti sayur-sayuran, buahbuahan, gandum, ikan, dan daging. Hindari makanan yang mengandung
lemak jenuh, seperti jeroan, daging kambing, kerang, kuning telur, dan
udang.

Selain itu batasi asupan gula, garam, dan minuman keras. Jika
Anda memiliki tingkat tekanan darah dan kolesterol yang tinggi, segera
lakukan penanganan. Kedua kondisi ini dapat meningkatkan risiko terkena
gagal jantung.
Gagal jantung juga dapat dicegah dengan menaga berat badan pada
batasan sehat dan melakukan langkah-langkah penurunan berat badan jika
diperlukan. Lakukan aktivitas atau olahraga yang dapat membuat jantung
sehat, seperti bersepeda atau berjalan kaki, minimal dua setengah jam per
minggu.
Berhentilah merokok jika Anda seorang perokok. Jika Anda bukan
perokok, maka jauhi asap rokok agar tidak menjadi perokok pasif.

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Penyakit gagal jantung merupakan penyakit yang tergolong sangat
berbahaya, karena menyerang organ vital dari tubuh manusia. Oleh karena
itu, harus segera ditangani, apabila tidak segera ditangani maka akan dapat
menyebabkan kematian bagi si penderita.
2. Dengan adanya beberapa terapi gagal jantung, pasien dapat memilih salah
satu terapi tersebut sesuai dengan gagal jantung yang diderita dan harus
dengan resep serta petunjuk dokter khususnya untuk terapi farmakologi.
Sedangkan, terapi non farmakologi harus sebagian dapat dilakukan sendiri.
B. Saran
1. Saran yang dapat kami berikan yaitu bagi penderita gagal jantung agar
melakukan pemeriksaan selalu guna mengetahui sejauh mana kondisi dan
seberapa parah penyakitnya.
2. Informasi atau pendidkan kesehatan berguna untuk klien dengan gagal
jantung selain itu pengobatan terbaik untuk gagal jantung adalah
pencegahan atau pengobatan dini terhadap penyebabnya.

DAFTAR PUSTAKA

file:///C:/Users/user/Downloads/makalah-gagal-jantung.html. Diakses pada hari

Minggu tanggal 20 September 2015 pukul 13:10 WIB

http://niningputrydaningsih.blogspot.co.id/2014/12/makalah-gagal-jantunglengkapoey.html. Diakses pada hari Minggu tanggal 20 September 2015 pukul

13:07 WIB
http://www.alodokter.com/gagal-jantung/gejala.

Diakses

pada

hari

Minggu

tanggal 20 September 2015 pukul 13:12 WIB

Muttaqin, Arif. 2009 . Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sisten
Kardiovaskuler. Salemba Medika : Jakarta
Papadaksi, Maxine A, dkk. 2002. Diagnosis Terapi Kedokteran Penyakit Dalam
Edisi 1. Salemba Medika : Jakarta