Anda di halaman 1dari 11

JOURNAL REVIEW

Cost-Effectiveness of Hypertension Therapy According to 2014


Guidelines
Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Disusun oleh:
Nafis Syauqi
030.11.207

Pembimbing:
dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
2015

Abstrak
Latar belakang
Pada tatalaksana tahun 2014 mengenai terapi hipertensi di Amerika serikat, masih
terdapat banyak orang dewasa produktif yang tidak tertangani. Kami menggambarkan
keefektifan penanganan hipertensi pada orang dewasa di Amerika Serikat menurut
peraturan tatalaksana 2014.
Metode
Kami menggunakan cardiovascular disease policy model

untuk mensimulasikan

penggunaan obat dan memonitor harga, penyimpangan harga atas penanganan


penyakit kardiovaskular, dan quality-adjusted life-years (QALYs) yang didapatkan
dari pengobatan terhadap orang dewasa usia 35 dan 74 tahun yang sebelumnya belu
terobati dari tahun 2014-2024. Kami menelaah keefektifan harga menurut usia,
tingkat hipertensi dan ada tidaknya penyakit ginjal kronis ataupun diabetes.
Hasil
Implementasi penuh terhadap aturan baru dalam penanganan hipertensi dapat
menghasilkan perkiraan penurunan sekitar 56.000 kejadian kardiovaskular dan
penurunan 13.000 angka kematian per tahun, yang dapat menghasilkan penurunan
secara menyeluruh dari pendanaan. Pada proyeksi menunjukkan pengobatan pasien
dengan penyakit kardiovaskular atau hipertensi kelas 2 dapat menyelamatkan nyawa
dan menghemat biaya pada pria usia 35 hingga 74 tahun dan pada wanita usia 45 dan
74 tahun. Pengobatan pada pria atau wanita dengan penyakit kardiovaskular atau
pada pria dengan hipertensi kelas 2 tanpa penyakit kardiovaskular akan tetap
menghemat biaya walaupun strategi untuk meningkatkan pengobatan terkait
peningkatan hingga dua kali dari biaya pengobatan. Pengobatan pada hipertensi kelas
1 telah effektif secara biaya (didefinissikan sebagai <$50,000 per QALY) untuk
semua pria dan wanita pada usia 45 dan 74 tahun, dimana pengobatan pada wanita
usia 35 dan 44 tahun dengan hipertensi kelas 1 tanpa penyakit kardiovaskular
memeberikan keefektifan menengah hingga rendah.

Kesimpulan
Implementasi dari panduan tatalaksana hipertensi tahun 2014 di Amerika serikat pada
orang dewasa pada rentang usia 35 dan 74 tahun dapat mencegah 56.000 kejadian
kardiavaskular dan 13.000 kematian tiap tahun sembari menghemat dana. Mengontrol
hipertensi pada semua pasiean dengan penyakit kardiovaskular atau hipertensi kelas 2
dapat menjadi efektif dan hemat.
Latar belakang
Di Amerika serikat, kebanyakan kematian dari kausa kardiovaskular diakaitkan
terhadap peningkatan tekanan darah dari pada faktor resiko lainnya.

1,2

Sejak 1960,

telah terjadi penurunan kurang lebih 10 % dari tekanan darah rata-rata sistol dan
penurunan kurang lebih 13% dari tekanan darah rata-rata diastol pada orang dewasa
diatas 40 tahun,sebagian dikarenakan kewaspadaan yang besar terhadap faktor resiko
dan penanganan yang luas dari hipertensi.3 walaupun demikian angka masyarakat
dengan hipertensi meningkat dan diperkirakan 44% dari 64 juta masyarakat dewasa
Amerika serikat dengan hipertensi tidak nebdapat pengontrolan pada 2014. Dengan
demikian terdapat potensi yang sangan besar untuk meningkatkan kesehatan populasi
dengan pengembangan penatalaksanaan dan meningkatkan pengontrolan.4
Satu dekade lalu, panduan tatalaksana hipertensi tahun 2003 yang dikeluarkan JNC 7
berfokus pada pengontrolan peningkatan tekanan darah sistol pada semua orang
dewasa dengan hipertensi dan merekomendasika sasaran tekanan darah yang sama
menghiraukan usia, dengan pengecualian pengobatan yang lebih agresif dengan
sasaran yang lebih rendah pada pasien dengan diabetes atau penyakit ginjal kronis. 5
Panduan tatalaksana 2014 dari JNC 8 merekomendasikan 3 perubahan penting
terhadap panduan penatalaksanaan hipertensi tahun 2003 yaitu: fokus terhadap
tekanan darah diastol (dari pada sistol) pada orang dewasa dibawah 60 tahun dan
mengatur target tekanan darah yang lebih konserfatif pada orang dewasa yang berusia
60 tahun atau lebih tua (150/90 mmHg) dan terhadap pasien dengan diabetes atau
penyakit ginjal kronis (140/90 mmHg)(tabel 1).6 Seperti yang telah dibandingkan
kepada pedoman tatalaksana sebelumnya, implementasi dari panduan penatalaksanaan
2014 dapat menyebabkan 1% dari dewasa muda dan 8% dari dewasa tua tidak dapat

menerima pengobatan penurunan hipertensi. Namun, diperkirakan sekitar 28 juta


orang dewasa akan mengidap hipertensia yang tidak terkontrol menurut standar yang
lebih senggang.4

Baru ini, American College of Cardiology dan the American Heart Association
menyarankan untuk memasukkan penelaahan terhadap efektifitas biaya dan
rekomendasi dalam panduan penatalaksanaan praktisi. Objektif dari penelitian ini
adalah memperkirakan [eningkatan manfaat kesehatan dan keefektifan biaya dari
penerapan rekomendasi terapi hipertensi dialam panduan tatalaksana tahun 2014 pada
orang dewasa di Amerika serikat.
Methods
Model Pembelajaran
The Cardiovascular Disease Policy Model adalah simulasi komputer model transisi
dar angka kejadia, prevalensi, angka kematian dan biaya dari penyakit jantung
koroner dan stroke antara orang berusia antara 35 dan 94 tahun di amerika serikat.
(untuk kesimpulan dari model lihat fig. S1). Kami mengestimasi tingkat paparan
faktor resiko dan klasifikasi sesuai usia dan umur dengan dasar survey analisis dari
the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 8 dari tahun 2007
hingga 2010. Model ini menggunakan resiko bersaing Cox regresi proporsi bahaya
diperkirakan dari hasil the Framingham Heart Study untuk memprediksi insidensi
dari penyakit jantung koroner, stroke, dan kematian dari penyebab bukan
kardiovaskular antara orang tanpa penyakit kardiovaskular yang berbasis usia, jenis

kelamin, tekanan darah sistol dan diastol, penggunaan obat anti hipertensi atau tanpa
penggunaan obat anti hipertensi yang dilaporkan , tingkat kolestrol high density
lipoprotein dan low density lipoprotein dan keadaan yang berkaitan dengan penyakit
ginjal kronik, merokok dan diabetes militus. Model ini juga memprediksi kepanjangan
usia dan rasio dari kejadian kardiovaskular, proseur revaskularisasi koroner dan
penyebab kematian dari kejadian kardiovaskular atau penyebab lain diantara oasien
dengan penyakit kardiovaskular. Model tersebut telah dikalibrasi untuk menghasilkan
kembali data nasional Amerika serikat pada infark miokard, stroke dan kematian yang
disebabkan kardiovaskular atau penyebab lain di tahun 2010 hingga kurang dari 1%
dari target angka absolut dari setiap kategori jenis kelamin dan kategori 10 tahun.
Blood-Pressure Variables and Treatment Assumptions
Pada NHANES dari tahun 2007 hingga 2010, tekanan darah sistolik di kategorikan
sebagai kurang dari 140 mmHg, 140 159 mmHg (hipertensi tingkat 1), 160 mmHg
dan lebih tinggi (hipertensi kelas 2). Untuk menilai petunjuk penatalaksanaan tahun
2014 untuk orang dewasa usia antara 60 dan 74 tahun, kami memilah lebih jauh
hipertensi tingkat 1 menjadi 140-149 mmHg dan 150 159 mmHg. Kategori dari
tekanan darah diastol adalah kurang dari 90 mmHg, 90 99 mmHg (hipertensi kelas
1) dan 100 mmHg atau lebih tinggi (hipertensi tingkat 2). Pasien dianggap memiliki
hipertensi yang tak terkontrol jika menjawab tidak pada 2 pertanyaan berikut dari
NHANES: karna tekanan darah anda tinggi atau hipertensi apakah anda pernah
disaranan untuk mendapat pengobatan? atau apakah anda sekarang sedang
mendapat pengobatan untuk menurunkan tekanan darah?
Pada penelitian kami, kami menganggap penurunan resiko penyakit kardiovaskular
disebabkan oleh penurunan tekanan darah9 dan tekanan darah tekanan darah
diturunkan sesuai dengan kelas obat dalam perbandingan dosis standar pada tiap
kelas.10,11 Menggunakan data dari the Prospective Studies Collaboration,12 sebuah
penelitian meta-analisis dari 61 penelitian prospektif dari resik kardiovaskular dan
penyebab spesifik kematian yang mengikutsertakan 1 juta peserta, kami memulai dari
menghitung observasi faktor resiko relatif spesifik usia dan 95% interval kepercayaan
untuk penyakit jantung koroner dan stroke menurut perubahan dari 10 mmHg dalam
tekanan darah sistolik atau 5mmHg dalan tekanan darah diastol.12

Kami mengkalibrasi faktor resiko relatif spesifik usia hingga 0.02 dari perkiraan dan
resiko relatif menyeluruh dalam 95% interval kepercayaan untuk kesimpulan estimasi
dari sebuah meta analisis besar dari percobaan klinis dari pengobatan hipertensi. 9
Kami menvalidasi hasil asumsi dengan faktor resiko relatif dari penanganan tekanan
darah sistolik pada pasien usia antara 60-74 tahun dengan mensimulasikan percobaan
pada kelompok pengobatan dan placebo pada systolic gypertention in the Elderly
Program (SHEP)13 dan membandingkan faktor resiko relatif pada hasil simulasi dan
yang dipantau pada percobaan.
Untuk setiap pengobatan dengan menggunakan dosis standar atau setengah dosis
standar, penurunan tekanan darah di perhitungkan dalam dasar tekanan darah prepengobatan. Variasi dari perubahan tekanan darah di asosiasikan dengan terapi
antihipertensi didasari standar deviasi terhadap estimasi perubahan tekanan darah
yang di pantau dalam metanalisis.10
Untuk konsistensi, analisis utama mengasumsikan rasio kepercayaan pengobatan
adalah 75% seperti dipantau dalam uji klinis yang sama yang diguankan untuk
melihat faktor resiko relatif pengobatan.9 Harga dari terapi hipertensi yang termasuk
obat, pemantauan dan efek samping. Biaya pengobatan dihitung sebagai rata-rata dari
harga terndeh secara menyeluruh dari jumlah dosis srandar dosis sepanjang kelas obat
dalam buku merah tahun 2014; pil kombinasi dimasukkan jika tersedia. 14 Tingkat efek
sampirng dari pengobatan di dasari dari sebuah metaanalisis dari percobaaan
pengobatan untuk kejadian biasa10 dan pada laporan kejadian langkas setelah
pemasaran. Kami mengubah tingkatan dari kejadian yang tidak diingnka tersebut
menjadi kekurangan alam quality-adjusted life-years (QALY) dan menambahkan
biaya yang berkaitan dari kejadian yang berkisar dari gejala sesaat yang disertai
kunjungan ke klinik (kejadian biasa; pinalti QALY 0,23 per hari), hingga efek
samping yang mengharuskan perawatan di rumah sakit (kejadian jarang;pinalti QALY
0,50 per hari), hingga kematian (kejadian langka).

Analisa Utama
Simulasi yang sama memberukan gambaran kejadua dari penyakit jantung koroner
dan stroke, harga dan QALY bagi populasi Amerika serikat usia antara 35 74 tahun
pada periode 2014-2024 dengan asumsi pasien yang tidak terkontrol tetap tidak
terkontrol. Kami memperkirakan pengobatan hipertensi akan menurunkan angka
kematian dari penyakit jantung hipertensi dan gagal ginjal, namun agar menjadi
konservatif kami mengasumsikan tidak ada perubahan biaya berkaitan dengan efek
ini. Dari analisis pencegahan sekunder, kami mensimulasikan pengobatan terhadap
target tekanan darah

140/90 mmHg pada pasien dengan hipertensi yang tidak

tertangani dan pasien yang pernah stroke atau penyakit jantung koroner (kurang lebih
1/5 dari pasien dengan penyakir jantung koroner).8
Untuk pencegahan primer kami mensimulasikan 3 kelompok dengan tiap grup
dimasukkan pengobatan pada pasian dengan penyakit kardiovaskular dan hipertensi
tak terkontrol: pasien-pasien dengan hipertensi kelas 2, pasien dengan hipertensi kelas
1 dengan diabetes atau penyakit ginjal kronis dan pasien dengan hipertensi kelas 1
tanpa diabetes atau penyakit ginjal kronis. Kami menilai rasio peningkatan
keefektifan biaya (dimana dihitung dengan cara perubahan biaya dibagi dengan
perubahan QALY) sebagai berikut: biaya kurang dari $50.000 dianggap biaya efektif,
biaya $50.000 hingga kurang dari $150.000 per QALY didapatkan dan dianggap
sebagai nilai menengah dan diatas $150.000 per QALY dianggap sebagai nilai
rendah.7 Semua analisa ini didapat dari pendekatan menurut pandangan pembayar.
Semua biaya di masa depan dan QALY di potong per tahun 3% dari harga tahun
sebelumnya, sesuai praktis standar.
Semua data analisis untuk penelitian ini melibatkan analisa sekunder dari publisitas
yang tersedia, data yang di identifikasi ulang. Oleh alasan ini, tidak ada persetujuan
etik yag dibutuhkan untuk penelitian ini.

Hasil
AnalisaUtama
Simulasi model The Cardiovascular Disease Policy secara akurat menghasilkan ulang
hasil percobaan dari pengobatan antihipertensi dan percobaan SHEP mensimulasikan
secara akurat hasil dari percobaan yang sesungguhnya. Rata-rata dari panduan
penatalaksanaan tahun 2014 diperkirakan 860.000 orang dengan penyakit
kardiovaskular dan hipertensi yang tidak tertangani dengan obat anti hipertensi akan
dapat menjadi cocok dengan pengobatan (pencegahan sekunder) setiap tahun selama
periode tahun 2014-2024. Pengobatan dengan target tekanan darah 140/90 mmHg
untuk pasien tersebyt ter proyeksikan terhadap pencegahan kurang lebih 16.000
kejadian kardiovaskular (tabel 3) dan kurang lebih 6000 kematian dari penyebab
kardiovaskular per tahun.

8,6 juta pasien yang tidak tertangani usia antara 35 hingga 74 tahun dengan hipertensi
namun tidak penyakit kardiovaskular yang dapat menerima pengobatan (pencegahan
primer) setiap tahun. Mencapai target pedoman penatalaksanaan pada pasien ini dapat
mencegah perkiraan 41.000 kejadian kardiovaskular dan 7000 kematian dari
penyebab kardiovaskular setiap tahunnya yang menghasilkan penghematan biaya,
dibandingkan dengan sekarang (tabel 3). Mencapai hasil baik pencegahan primer
ataupun sekunder dapat mencegah sekitar 56.000 kejadian kardiovaskular dan 13.000
kematian dari penyebab kardiovaskular setiap tahunnya.

Ketika penilaian sebagian pada progeresivitas strategi yang keefektifitasan biaya lebih
rendah, rasio peningkatan keefektifan biaya didapatkan lebih menghemat biaya pada
pencegahan sekunder pada semua pria dengan penyakit kardiovaskular sebelumnya
dan pencegahan primer pada semua pria dengan hipertensi kelas 2 dan pria usia 45-74
tahun dengan hipertensi kelas 1. Pengobatan juga effektif secara biaya (<$50.000
pada pria dibawah 45 tahun dengan hipertensi kelas 1). Pengobatan juga hemat biaya
pada wanita usia 45-74 tahun dengan hipertensi kelas 2 dan pada wanita dengan
riwayat penyakit kardiovaskular. Dengan tambahan pengobatan juga efektif biaya
pada pencegahan primer pada wanitausia 35-44 tahun dengan hipertensi kelas 2 dan

terhadap wanita usia 45-74 tahun dengan hipertensi kelas 1. Dengan perbandingan,
pengobatan terhadap wanita usia 35-44 tahun yang memiliki hipertensi kelas 1
didapatkan bernilai menengah untuk mereka yang memiliki gagal ginjal atau diabetes
($125.000 per QALY) dan bernilai rendah tanpa diabetes dan gagal ginjal ($181.000
per QALY).

Pembahasan
Model kami memprediksikan oencapaian target dari pengobatan hipertensi seperti
pada petunjuk enatalaksanaan 2014 akan menghemat biaya dalam mengurangi angka
kematian dan kesakitan yang berkaitan dengan penyakit kardiovaskular pada orang
dewasa yang sebelumnya tidak mendapatkan pengobatan. Efektifitas dan kehematan
biaya terutama disebabkan hasil yang sangat memuaskan dari yang kami proyeksikan
pada pencegahan sekunder pada pasien dengan penyakit kardiovaskular dan
pencegahan primer pada pasien dengan hipertensi kelas 2.
Penemuan ini menyarankan peningkatan waktu kunjungan, monitor tekanan darah di
rumah, intervensi obat ataupun tindakan untuk meningkatkan tingkat kesehatan 15
dapat meningkatkan nilai yang penting, walapun membutuhkan modal tahunan
tabahan hingga $1,230 per pasien pada pria dengan penyakit jantung, $600 pada pria
dengan hipertensi kelas 2 tanpa penyakit jantung dan $650 pada wanita dengan
penyakit jantung.

Kami memproyeksikan penggapaian terget tekanan darah 150/90 mmHg pada pasiena
usia antara 60 dan 74 seperti yang di rekomendasikan panduan 2014 akan menjadikan
biaya yang efektif

walaupun kami mengasumsikan meningkatknya resiko efek

samping obat pada grup ini. Standar prediksi yang lebih baik untuk menilai efek
samping obat dibutuhkan

untuk menentukan panduan kapan pengobatan harus

ditunda atau diberhentikan pada pasien dalam kategori grup ini. Kontroversi tetap
bertahan tentang tekanan darah sistolik yang memiliki target pengobatan 150 mmHg
pada panduan 2014,18 dan

penelitian dimasa depan harus menjawab pertanyaan

apakah target yang lebih rendah diindikasiakn dan jika ia pada pasien yang mana.
Pada penatalaksanaan jangka pendek pada hipertensi kelas 1 pada kelompok usia 35
hingga 44 tahun, simulasi kami menunjukkan keefektifan biaya pada pria dan nilai
menengah hingga rendah pada wanita.
Kesimpulan, model kami menunjukan hasil dengan menyarankan mrngontrol
hipertensi pada pasien yang belum mendapat pengobatan menurut petunjuk tahun
2014 tidak hanya mencegah kurang lebih 56.000 angka kejadian kardiovaskular dan
13.000 angka kematian namun juga menghemat biaya per tahun. Diantara kelompok
yang diteliti, pengobatan pada pria dan wanita dengan penyakit jantung dan pada
pasien dengan hipertensi kelas 2 menunjukkan nilai yang paling baik sedangkan pada
wanita dibawah usia 60 tahun dengan hipertensi kelas satu menunjukkan nilai yang
paling rendah.