Anda di halaman 1dari 12

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Feliks Leonardo

NIM

: 406148030

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

I.

Nama

: Tn. Amani

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia

: 53 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Sambiroto Raya

Tgl masuk RS : 26 Juni 2015

ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 30 Juni 2015 pukul 12.30 WIB di bangsal Bima
9-2 dan status rekam medik.
A. Keluhan Utama:
Sakit kepala.
B. Keluhan Tambahan
Pusing, mual, nafsu makan turun, kedua kaki bengkak, sesak jika aktifitas ringan,
nyeri ulu hati menjalar ke belakang.
C. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset dan Kronologis


Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, tanggal 26 Juni
2015 pukul 05:30 WIB dengan keluhan utama sakit kepala sejak 2 hari SMRS.

Kualitas
Sakit kepala terasa sampai menganggu pekerjaan pasien

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

Kuantitas
Sakit kepala dirasakan cukup sering dan menganggu.

Faktor memperberat
Saat beraktifitas di siang hari.

Faktor yang memperingan


Rebahan, tidur, istirahat.

Gejala penyerta
Terasa sesak saat beraktifitas dan kurang bertenaga
Kronologis
Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang dengan keluhan

sakit kepala sejak 2 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan terus-menerus dan
mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari.
Telah lama sebelumnya pasien merasa kedua kakinya bengkak, pertama
disadari saat memakai sandal, tidak terasa nyeri bila ditekan atau berjalan. Pasien
memiliki riwayat darah tinggi dari setahun lalu, jarang kontrol dan minum obat tidak
teratur.
Pasien juga mengeluh pusing, mual, nafsu makan turun, pasien juga memiliki
riwayat sesak nafas sebelumnya. Sesak terutama dirasakan saat beraktifitas berat atau
bekerja terlalu lama. Terasa nyeri di ulu hati dan menjalar sampai ke punggung, nyeri
berkisar kurang lebih sekitar 10menit dan intensitasnya makin lama bertambah sakit.
Tidak ada keluhan BAB dan BAK. Pasien memliki kebiasaan suka makan sayuran,
minum air putih,dan sering berolahraga sebelum sakit. Riwayat alkohol disangkal
tetapi sudah merokok bertahun-tahun. Kadang-kadang pasien mengkonsumsi
minuman penambah energi.
D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi (+), CHF (+), dan baru pertama kali masuk rumah sakit

Riwayat sakit gula disangkal

Riwayat asma disangkal.

Riwayat alergi obat disangkal.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan ibu riwayat darah tinggi (+)

Riwayat sakit gula disangkal.

Riwayat asma disangkal.

Riwayat alergi obat disangkal.

F. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien adalah karyawan swasta montir mesin elektronik dan biaya pengobatan
ditanggung dengan BPJS non PBI.
Daftar Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Saluran Kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skirofula

( - ) Diabetes

( - ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Asma

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

(+) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

Lain-lain:

( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Ruam merah

( - ) Petechiae

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

Kepala
( - ) Trauma

( + ) Nyeri kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Pusing berputar

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Anemis

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Oedem Palpebra

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Pilek

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Epistaksis

( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Selaput

( - ) Gusi sariawan

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Stomatitis

Mulut

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( + ) Nyeri dada

( + ) Sesak nafas

( + ) Ortopnoe

( - ) Berdebar

( - ) Batuk darah

( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

( - ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( - ) Muntah darah

( + ) Mual

( - ) Mencret

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Sukar menelan

( - ) Nyeri perut

( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot


( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipo / hiper esthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tick)( - ) Amnesia


( - ) Lain-lain

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas atas dan bawah


( + ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri otot

( - ) Sianosis

II. PEMERIKSAAN FISIK ( 4 September 2014 pukul 15.15 WIB)


A. PEMERIKSAAN UMUM
Tinggi Badan
Berat Badan
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernafasaan
Keadaan gizi
Kesadaran

: 160 cm
: 75 kg
: 200/110 mmHg
: 64 x/menit
98 x/menit (saat di IGD)
: 36.8C
: 28 x/menit
: cukup
: compos mentis

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

Mobilitas ( aktif / pasif )


Umur menurut taksiran pemeriksa
Aspek Kejiwaan

: aktif
: sesuai dengan usia

Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: wajar

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: coklat

Jaringan Parut

:-

Pertumb. Rambut

: merata

Lembab/Kering

: lembab

Suhu Raba

: hangat

Turgor

: baik

Ikterik

: (-)

Oedema

: (-)

Spider navy

: (-)

Venetaksi

: (-)

Palmar eritem

: (-)

Lain-lain

: (-)

Kelenjar Getah Bening


Submandibula : tidak teraba membesar

Supraklavikula: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Axilla

Lipat paha

: tidak teraba membesar

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: normal

Simetri muka

: simetris

Rambut

: hitam, distribusi merata, mudah dicabut

Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus : tidak ada

Kelopak

: oedem -/-

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: anemis -/-

Visus

: tidak dinilai

Sklera

: ikterik -/-

Gerakan Mata : normal

Mata

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

Lapangan penglihatan : normal

Tekanan mata : tidak diperiksa

Telinga
Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: -/-

Pendarahan

: tidak ada

Cairan

: -/-

Mulut
Bibir

: dalam batas normal

Langit-langit : normal

Lidah

: normal

Gigi geligi

: normal

Trismus

: tidak ada

Faring

: normal

Selaput lendir

: tidak ada

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 + 3 cmH2O

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar.

Thorax
Cor
Inspeksi

: Pulsasi ictus tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS IV linea aksilaris anterior sinistra,


kuat angkat 1 jari.

Perkusi

: Batas kanan
Batas kiri bawah
Batas atas

: ICS IV linea midsternalis.


: ICS IV linea aksilaris anterior sinistra
: ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler, ronkhi +/+ (ronki basah halus pada kedua

Pulmo

basal paru), wheezing -/Abdomen


Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

Inspeksi

: simetris, datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-)

Auskultasi

: bising usus normal

Perkusi

: Shifting dullness (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-)


Hati

: tidak teraba

Limpa

: tidak teraba

Ginjal

: nyeri ketok sudut costovertebra (-)

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot Tonus

baik

baik

Massa

tidak ada

tidak ada

Sendi

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan

baik

baik

Kekuatan

baik

baik

Oedem

tidak

tidak

Petechie

tidak ada

tidak ada

Akral dingin :

tidak ada

tidak ada

.
Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Otot Tonus

baik

baik

Massa

tidak ada

tidak ada

Sendi

baik

baik

Gerakan

baik

baik

Kekuatan

kuat

kuat

Oedema

ada

ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

Akral dingin :

tidak ada

tidak ada

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

Lab. Darah ( 26 Juni 2015 ) :


Hematologi
Hemoglobin

Hasil
12.9

Satuan
g/dL

Nilai Normal
14.0-18.0

Hematokrit

36.80

42-52

Jumlah lekosit

11.2

/uL

4.8-10.8

Jumlah trombosit
Kimia Klinik
Ureum

235
Hasil
24.7

10^3/uL
Satuan
mg/dL

150-400
Nilai Normal
15.0-43.0

Kreatinin

1.0

mg/dL

0.7-1.1

Kolesterol total

277 (High)

mg/dL

<200

Trigliserida

650 (High)

mg/dL

50-200

CKMB

31

U/L

0-24

EKG

Irama

: sinus

Kesan

: LVH dengan kemungkinan infrak miokard inferior

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

RESUME
Telah diperiksa pasien laki-laki berusia 53 tahun datang ke Unit Gawat Darurat RSUD
Kota Semarang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sakit
kepala dirasakan terus-menerus dan mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya
sehari-hari. Pasien juga mengeluh pusing, mual, nafsu makan turun, kedua kaki bengkak,
sesak jika beraktifitas, serta nyeri ulu hati. Tidak ada keluhan BAB dan BAK. Pasien memliki
kebiasaan suka makan sayuran, minum air putih, dan sering berolahraga sebelum sakit.
Riwayat alkohol disangkal dan rokok sudah bertahun-tahun. Kadang-kadang pasien pasien
mengkonsumsi minuman penambah energi
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya hipertensi, JVP meningkat, kardiomegali,
ronki basah halus pada kedua basal paru, dan udem pada kedua tungkai.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12.9 g/dL, Ht 36.80%, CKMB 25 U/L,
kolesterol total 277 mg/dL, trigliserida 650 mg/dL.
Pada EKG ditemukan kesan sinus rhythm LVH dengan kemungkinan infark miokard
inferior.
DIAGNOSIS KERJA

CHF NYHA II
Dasar diagnosis:
-

Anamnesa : sakit kepala, kedua kaki bengkak, sesak jika beraktifitas, riwayat
sesak nafas.

Pemeriksaan fisik : peningkatan JVP, kardiomegali, ronki basah halus pada kedua
basal paru, ascites, udem pada kedua tungkai serta tangan kiri.

Pemeriksaan penunjang :
EKG : LVH dengan kemungkinan infrak miokard inferior.

Hipertensi Stage III


Dasar diagnosis:
-

Anamnesis: sakit kepala, riwayat darah tinggi


Pemeriksaan Fisik: Hipertensi (TD 200/1100 mmHg)
Pemeriksaan Penunjang: -

Sindroma Koronari Akut

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

10

Dasar diagnosis:
-

Anamnesis: Nyeri ulu hati yang menjalar ke belakang, makin lama makin sakit

dan berkisar kurang lebih 10menit


Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan Penunjang :
o Laboratorium : CKMB 25 U/L, kolesterol total 277 mg/dL dan trigliserida 650
mg/dL
o EKG : LVH dengan kemungkinan infrak miokard inferior

RENCANA PENGELOLAAN
Non Medikamentosa
Monitoring :
o Keadaan umum
o Tanda-tanda vital
o Tanda-tanda asidosis, elektrolit, kadar ureum dan kreatinin
o Balance cairan (pasang DC dan hitung diuresis)
Istirahat, minimalisir aktifitas
Konsul gizi untuk diet CHF, SKA, dan hipertensi.
Diet rendah protein ( 0,6 0,8/kgBB/hari )
Batasi asupan cairan dan garam
Edukasi keluarga :
o Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik
penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
o Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu pengawasan dan
pemeriksaan lebih lanjut.
o Mengkonsumsi obat secara teratur dan rajin kontrol
Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm

Sindroma Koronari Akut

PO Clopidogrel
PO Fenofibrate
PO Adalat oros

1 x 75 mg
1x1
1 x 30 mg

CHF
Inj Furosemid 2 x 1 amp

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

11

PO
PO
PO
PO

Spirinolakton
2 x 100 mg
ISDN
3 x 10 mg
Captopril 3 x 25 mg
Digoksin 2 x 1 mg

Hipertensi Stage III


PO Clonidin

3x1

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

CHF : ekokardiografi.
Hipertensi Stage III : SKA : Troponin T, CKMB

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

12