Kapsuler kekeruhan dan Kontraksi

Posterior Capsule kekeruhan

Komplikasi yang paling umum dari operasi katarak dengan cara ECCE atau
phaco-emulsifikasi adalah kekeruhan kapsul posterior (PCO). Selain itu, kontraktur
akibat capsulorrhexis dapat menyumbat sumbu visual karena phimosis dan fibrosis
kapsul anterior. Untungnya, kekeruhan kapsul posterior atau anterior dapat diobati
dengan cara Nd: YAG Laser capsulotomy.
Kekeruhan kapsul berasal dari sel epitel lensa yang masih ada setelah
penggambilan nukleus dan korteks. Kekeruhan membran sekunder dibentuk oleh
proliferasi sel epitel lensa, metaplasia fibroblastik, dan deposisi kolagen. Sel epitel
lensa berproliferasi dalam beberapa pola. Sequestrasi sel Wedl di ruang tertutup
antara tepi anterior dan posterior kapsul mengakibatkan konfigurasi berbentuk
donat, disebut sebagai Soemmering ring. Jika sel-sel epitel bermigrasi keluar dari
kantong kapsuler, massa globular translusent menyerupai telur ikan (Elschnig
Pearls) terbentuk di tepi kapsuler yang terbuka. Mutiara ini dapat mengisi pupil atau
tetap tersembunyi di belakang iris. Pemeriksaan histologis menunjukkan bahwa
setiap "fish egg" adalah sel berkantong yang berinti, identik dengan yang proliferasi
di dalam kapsul dari cincin Soemmering tetapi biasanya kurang membran
basement. Jika sel-sel epitel bermigrasi melintasi kapsul anterior atau posterior,
dapat menyebabkan kerutan dan kekeruhan kapsuler. Secara signifikan, sel-sel
epitel lensa mampu bermetaplasia dengan konversi menjadi myofibroblasts. Sel-sel
ini dapat menghasilkan matriks fibrous dan basement membran kolagen. Kontraksi
matriks kolagen ini akan menyebabkan keriput di kapsul posterior, dengan distorsi
yang dihasilkan dari penglihatan dan silau.
Insiden

kekeruhan

kapsul

posterior

yang

dilaporkan

bervariasi

dan

tampaknya menjadi berkurang dengan desain dan penempatan IOL saat ini. Analisis
yang dikumpulkan dari beberapa laporan sebelum tahun 1995 menemukan tingkat
signifikan kekeruhan kapsul posterior menjadi sekitar 28% pada 5 tahun. Faktorfaktor yang diduga mempengaruhi tingkat ini meliputi usia pasien, riwayat
peradangan intraokular, exfoliation syndrome, ukuran capsulorrhexis, kualitas
pembersihan kortikal, fiksasi kapsul dari implan, desain implan lensa (khususnya
pengurangan insiden dengan posterior cembung atau desain tepi persegi optic yang
dipotong), modifikasi permukaan lensa, dan berapa lama waktu setelah operasi.
Tampaknya

tidak

ada

perbedaan

dalam

tingkat

PCO

dengan

penggunaan

kortikosteroid topikal pasca operasi atau NSAID yang berkepenjangan. Inhibitor

mitosis ditanamkan dalam kantong kapsuler untuk mengurangi kekeruhan kapsul
tapi jarang digunakan secara klinis. Adanya minyak silikon intraokular dapat
mempercepat perkembangan dari kekeruhan.
Bahan IOL memiliki efek sederhana pada tingkat kekeruhan: IOLs hydrogel memiliki
tingkat kejadian tertinggi, diikuti oleh PMMA, lalu silikon dan bahan akrilik hidrofobik
dengan tingkat kejadian terendah. Namun, desain IOL kini dianggap sebagai faktor
dominan dalam menghambat migrasi sel epitel lensa poeterior dan mempengaruhi
tingkat PCO. Desain tepi terpotong dikaitkan dengan tingkat kejadian PCO yang
lebih rendah di kedua silikon dan akrilik IOL, meskipun lensa ini dapat meningkatkan
kejadian refleksi optik yang tidak diinginkan dan dysphotopsias positif.

Intraocular Lens Implantasi

Perspektif sejarah
Sebelum tahun 1949, operasi katarak mengakibatkan aphakia, dan pasien
ditakdirkan (kecuali sangat rabun) memakai kacamata tinggi hyperopic yang berat
yang cukup besar dan yang menyebabkan perbesaran gambar dan distorsi ke
samping. Lensa kontak scleral dan lensa kontak akhirnya kornea digunakan jika
tersedia dan penggunaannya memungkinkan.
Perkembangan implantasi IOL modern mulai pada tahun 1949. Harold Ridley,
seorang dokter mata dari inggris, mengamati bahwa PMMA fragmen dari kaca
depan pesawat kokpit ditoleransi dengan baik di segmen anterior mata yang terluka
dari pilot Perang Dunia II. Dia menempatkan lensa PMMA berbentuk cakram ke
dalam ruang posterior seorang wanita 45 tahun setelah ia melakukan sebuah EKEK.

Gambar 1. Lensa original Ridley. Pertama kali di tanam oleh Harold Ridley pada
November 1949.
Lensa Ridley mengkoreksi penglihatan aphakia, tapi insiden tinggi komplikasi pasca
operasi seperti glaukoma, uveitis, dan dislokasi menyebabkan dia meninggalkan
desain lensa nya. Meskipun frustrasi dalam upayanya, Ridley menunjukkan kejelian
dalam 3 bidang penting. Pertama, ia membuat lensa PMMA aslinya dalam desain
cembung. Kedua, ia menggunakan operasi ekstrakapsular untuk implantasi lensa.
Ketiga, ia menempatkan lensa di ruang posterior. Ridley mengatur panggung untuk

periode kemajuan dalam operasi katarak yang berlanjut hingga hari ini, dan ia
mendapatkan gelar untuk kontribusinya.
Dokter mata di tahun 1950-an yang terganggu oleh komplikasi serius yang
disebabkan oleh IOL desain awal dan oleh fakta bahwa hampir semua investigasi
yang dilakukan pada manusia, kadang-kadang dengan dasar ilmiah yang sangat
sedikit. Ketidakpastian mengenai keberhasilan jangka panjang dan stabilitas dari
lensa ini membatasi penggunaannya. Namun keinginan untuk mengelola aphakia
tanpa masalah dan ketidaknyamanan kacamata atau lensa kontak aphakic terus
menginspirasi penelitian implantasi IOL.
Operasi katarak ekstrakapsular pada 1950-an itu terlalu jauh dari standar
modern dan umumnya terkait dengan korteks lensa yang tertinggal, yang
menyebabkan fibrosis dan perlengketan iris dan kapsul. EKIK dihilangkan bahan
kortikal sisa dan menjadi prosedur yng lebih dipilih Ka.rena EKIK itu lebih sering
dilakukan di hari-hari awal lensa implantasi, IOLs pada saat itu menampilkan optik
dengan loop, struts, atau lubang untuk jahitan diperlukan untuk fiksasi ke iris untuk
dukungan (Gambar 2).

Gambar 2. Macam IOL untuk operasi intracapsular. A. lensa Epstein dibuat oleh Copeland;
Iris didukung dengan 2 haptics menentang ditempatkan anterior dan posterior iris. B, lensa
Medallion dengan klip platinum dirancang oleh Worst; lensa ditanamkan dengan haptics
polypropylene posterior ke iris di posisi 6 dan 12 jam; iridectomy perifer dibuat, dan klip
platinum membungkuk kembali terhadap haptic superior untuk mengamankan lensa
terhadap dislokasi. C,lensa iris-fixated origina; dirancang oleh Fyodorov, seperti yang dibuat
di Amerika Serikat; 2 haptic dilingkarkan ditempatkan posterior iris, dan optik dan 2 loop
yang berlawanan ditempatkan anterior dengan iris.

Sudut bilik mata depan merupakan situs alternatif untuk dukungan dari IOL.
IOL bilik mata depan pertama (ACIOLs) dari Barraquer, Strampelli, dan lain-lain
(Gambar 3) masih kasar dan akhirnya diperlukan penjelasan karena reaksi inflamasi
yang parah. Kemudian model oleh Choyce dan lain-lain yang lebih baik dibuat,
meskipun masih kaku; dan beberapa pasien mengeluh nyeri pasca operasi.

Gambar 3. Awal desain lensa ruang anterior. A, lensa angle-supported dirancang oleh
Strampelli; digunakan dari 1950 sampai 1955. B, lensa Mark VIII dirancang oleh Choyce;
lensa kaku ditanamkan di sudut bilik mata depan baik sebagai implan lensa sekunder atau
terutama setelah operasi katarak intracapsular. C, Lensa Azar 91 Z; dirancang untuk
ditempatkan dengan haptic bulat di sudut inferior chamber dan haptic berlekuk di sudut
superior chamber, dengan lensa berkubah di anterior.

Pemasangan panjang lensa dengan lebar ruangan itu sulit. Panjang IOL dipilih
oleh memperkirakan lebar ruang anterior berdasarkan diameter kornea horizontal.
Karena estimasi tersebut kasar bahkan dengan instrumen modern, komplikasi
muncul. Lensa oversize dan loop tertutup menyebabkan distorsi pupil dan
memberikan kontribusi untuk sindrom uveitis-glaukoma-hyphema (UGH). ACIOLs
yang terlalu pendek akan berputar, decenter, dan bersentuhan dengan endothelium
kornea.
Komplikasi yang terkait dengan ACIOLs yang kaku memacu perkembangan
flexible-loop ACIOL. Kemajuan tambahan termasuk dukungan lengan terbuka
dengan 4-titik fiksasi (Gambar 4); modifikasi ini telah memungkinkan ACIOLs tetap
menjadi pilihan pengobatan untuk kasus dengan kantong kapsuler dikompromikan
atau penyisipan IOL sekunder.

Gambar 4. Kelman ACIOL dengan 4 titik fiksasi yang fleksibel

Sebagai akibat dari konversi ke EKEK modern, IOL desain diubah untuk
memungkinkan penempatan di ruang posterior dan dukungan dari kapsul lensa.
ACIOLs sebagian besar diturunkan ke peran cadangan ketika dukungan kapsul tidak
ada atau ketika masalah lain menghalangi implantasi dari ruang posterior IOL
(PCIOL).
IOL bilik mata belakang
Keinginan untuk menempatkan IOL dalam kapsul lensa adalah dorongan untuk
memperluas penelitian implantasi lensa ruang posterior. Shearing mengambil versi
yang fleksibel dari 3-piece IOL yang memiliki loop tertutup dan dimodifikasi dengan
membuka loop dan memasukkan ke dalam haptic dalam kantong kapsuler untuk
penempatan di posterior chamber. Lensa ini dimodifikasi oleh Pierce, Sinskey, dan
Shearing menjadikan EKEK dengan implantasi lensa di posterior chamber untuk
menjadi standar untuk operasi katarak modern. Penemuan bahwa natrium kental
hyaluronate bisa melindungi dari kerusakan endotelium selama implantasi IOL
adalah titik balik dalam penerimaan IOLs.
Geometri optik IOL telah berkembang dari model sebelumnya Plano-cembung ke
desain yang lebih baru desain cembung. Banyak perubahan desain bentuk
permukaan posterior IOL dan tepi yang bertujuan untuk mengurangi kekeruhan dari
kapsul posterior lensa dan memfasilitasi Laser capsulotomy. Modifikasi lensa lainnya
termasuk penggabungan ultra-violet (UV) -absorbing kromofor menjadi bahan IOL
untuk melindungi retina dari UV radiasi. Lensa khusus, seperti yang dirancang
khusus untuk jahitan fiksasi dalam sulkus siliari, juga dikembangkan. Lensa ini
memiliki mata ikan dibentuk menjadi di kurva sisi haptics untuk menjadi tempat
jahitan. Jenis-jenis khusus digunakan IOLs termasuk lensa dirancang dengan lensa
buram untuk mengurangi silau dalam kondisi klinis seperti aniridia dan iris
koloboma.

Mazzoco berperan dalam mengembangkan IOL lipat. Desain lensa (Gambar 5)

masih digunakan untuk koreksi astigmatisme pada saat operasi katarak operasi,
dan mempengaruhi desain IOLs bias phakic. Versi Lipat dari lensa Shearing-style
(Gambar 6) segera mengikuti. Keuntungan yang nyata dari desain lensa yang dapat
dilipat yang memungkinkan implantasi IOL melalui sayatan kecil. Ketersediaan lensa
sayatan kecil adalah faktor yang mempengaruhi mayoritas ahli bedah ECCE untuk
mengkonversi menggunakan fakoemulsifikasi. Meskipun berbagai bahan telah
dievaluasi, kebanyakan lensa dilipat saat ini diproduksi baik dari silikon atau bahan
akrilik.

Gambar 5. Mazzocco plate lens

Gambar 6. Modern 3-piece PCIOL

Meskipun baik silikon atau bahan akrilik cocok untuk sebagian besar pasien,
masalah telah dilaporkan dengan IOLs silikon pada pasien yang menjalani
vitrectomy dengan injeksi minyak silicon. Ketika operasi katarak akan dilakukan
pada pasien yang mungkin membutuhkan operasi vitreoretinal di masa depan
(misalnya, pasien dengan miopia tinggi, retinopaty diabetic proliferative, ablasi
retina di mata sesama, uveitis, atau proses penyakit yang mungkin menyebabkan
perdarahan vitreous), bahan IOL selain silikon lebih disukai.

Lensa multifokal
Konsep asli IOL multifokal didasarkan pada prinsip bahwa pupil cenderung konstriksi
untuk

penglihatan

dekat,

sehingga

bagian

tengah

lensa

dirancang

untuk

penglihatan dekat dan bagian terluar untuk penglihatan jauh. Kelemahannya adalah
koreksi jarak tidak tersedia bila lampu terang menyempitkan pupil. Hadir desain
untuk mengatasi masalah ini dengan mengubah zona untuk koreksi jarak jauh dan
dekat.

Desain

lain

bergerak

anterior

dengan

upaya

akomodatif

untuk

memungkinkan fokus dekat. Kombinasi geometris optik dan difraksi optik juga dapat
mencapai efek multifocal. Efek jangka panjang lensa multifokal berada di bawah
penyelidikan. Beberapa lensa multifokal telah tersedia di Amerika Serikat.
Keuntungan dari lensa ini mencakup berbagai peningkatan penglihatan
dengan

mengurangi

ketergantungan

pada

kacamata.

Kelemahan

dari

IOLs

multifokal termasuk pengurangan sensitivitas kontras dan terbaik dikoreksi

ketajaman visual serta adanya silau dan lingkaran cahaya. Katarak ahli bedah harus
menghabiskan lebih banyak waktu konseling pasien tentang hasil visual pasca
operasi dan keterbatasannya. IOLs multifokal membutuhkan biometri akurat dan
perhitungan daya IOL, dan mereka mungkin bekerja dengan baik bila ditanamkan
secara bilateral pada pasien dengan Silindris minimal. Pasien dengan hypermetropia
mungkin kurang terganggu oleh beberapa penyimpangan visual yang dibandingkan
adalah pasien dengan miopia. Hal ini sangat disarankan proses persetujuan khusus
digunakan jika memakai teknologi ini. Dokter bedah harus memiliki strategi untuk
mengelola pasca operasi refrakter sisa kesalahan refraksi, termasuk bedah refraktif,
kacamata atau koreksi lensa kontak, dan mungkin pertukaran IOL, dilakukan
sebaiknya sebelum fibrosis kapsul yang meningkatkan kesulitan penjelasan.
Lensa Pseudoaccommodative
Sebuah klasifikasi baru IOLs diperkenalkan pada tahun 1996, IOL yang akomodatif
atau pseudoakomodatif. Lensa ini bekerja dengan berbagai mekanisme yang
dirancang untuk memindahkan IOL selama upaya akomodatif baik melalui
mekanisme optik tunggal atau ganda. Apakah lensa ini bekerja secara dominan oleh
gerakan IOL atau mekanisme lain masih dalam area perdebatan.
Desain lainnya
Beberapa IOLs telah dirancang, secara teoritis, untuk membatasi tingkat tinggi
penyimpangan dan meningkatan kualitas penglihatan dalam pengaturan kontras
rendah. Berikut adalah beberapa contoh dari IOL ini: Tecnis (AMO, Santa Ana, CA)

(gambar 8), AcrySof IQ (Alcon, Ft Worth, TX) (gambar 9), dan SofPort Advance Optik
(AO) Model LI61 (Bausch & Lomb, Rochester, NY) (gambar 10).

Gambar 8. Tecnis IOL

Gambar 8. AcrySof IOL

Gambar 9. Sofport IOL

Meskipun lensa dengan kromofor UV telah terstandar selama beberapa dekade,
blue blocker telah ditambahkan ke seri Alcons lensa akrilik ruang posterior. IOL
blue-blocker menipiskan cahaya biru-panjang gelombang (400-460 nm). Para
pendukung mengatakan bahwa ini IOLs melindungi pasien dari paparan biru-cahaya

untuk makula. Namun, para dokter mengkritik lensa ini dan mengklaim bahwa tidak
ada bukti manfaat dari IOLs blue-blocking, dan mereka khawatir bahwa lensa ini
mungkin menciptakan masalah dengan penglihatan scotopic.
Sebuah IOL silikon light-adjustable telah dikembangkan yang memungkinkan
penyesuaian post operasi yang noninvasive dari kekuatan pembiasan. IOL ini
sedang diselidiki.