I.
II.
IDENTITAS PASIEN
a. Nama
b. Jenis kelamin
c. Umur
d. Alamat
Tembung
e. Agama
f. Bangsal
g. Tanggak masuk
: Ny. J
: Perempuan
: 56 tahun
: Jl. Sederhana gg. Masyarakat
no.121
: Islam
: Marwa
: 26 agustus 2015
ANAMNESIS (Autoanamnesis)
a. Keluhan Utama
Nyeri abdomen pada regio epigastrium, hipokondrium dextra,
lumbal dextra, epigastrium.
b. Keluhan penyerta
Demam, mual, pusing, sesak nafas, demam, sulit buang air besar,
keluar benjolan dari anus ketika buang air besar disertai darah
menetes berwarna merah segar, benjolan bisa dimasukkan lagi.
c. Onset
Keluhan dirasakan sejak 4 bulan yang lalu.
d. Kualitas
Rambut
i. Kuantitas tebal (+)
ii. Distribusi alopesia (-)
iii. Texture halus (+)
g. Mata
i. Posisi sejajar, eksoftalmus (-)
ii. Alis mata normal, dermatitis seborea (-)
iii. Kelopak mata : bengkak (-)
iv. Aparatus lakrimal bengkak (-)
v. Konjungtiva anemi (-), sklera ikterik(-), mata merah (-)
vi. Pupil miosis (-), midrasis (-), simetris (+)
f.
sinistra
vii. Auskultasi jantung : bunyi jantung 1 2 reguler, bising (-)
m. Abdomen
i. Inspeksi : bentuk datar
ii. Auskultasi : bising usus (+) 22 kali/menit
iii. Perkusi : timpani
iv. Palpasi : nyeri tekan pada regio epigastrium, hipokondrium
a. Darah Rutin
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Interpreasi
Leukosit
7,91
3,6 11
Normal
Eritrosit
4,27
3,8 5,2
Normal
Hemoglobin
12,40
11,7 15,5
Normal
Hematokrit
35,80
35 47
Normal
MCV
83,80
80-100
Normal
MCH
29,00
26 34
Normal
MCHC
34,60
32-36
Normal
Trombosit
371
150 440
Normal
RDW
12,30
11,5 14,5
Normal
Eosinofil abs
0,09
0,045 0,44
Normal
Basofil abs
0,02
0 0,2
Normal
Netrofil abs
4,13
1,8 8
Normal
Limfosit abs
3,04
0,9 5,2
Normal
Monosit abs
0,63
0,16 1
Normal
Eosinofil
1,10
24
Rendah
Basofil
0,30
01
Normal
Neutrofil
52,20
50 70
Normal
Limfosit
38,40
25 40
Normal
Monosit
8,00
2 -8
Normal
b. Kimia Klinik
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Interpretasi
GDS
82
<125
Normal
Kolesterol total
205
<200
Tinggi
Trigliserid
70
<150
Normal
Ureum
14,0
10,0 50,0
Normal
Creatinin
0,50
0,60 0,90
Rendah
SGOT
16
0 35
Normal
SGPT
0 35
Normal
Kalium
3,2
3,5 5,0
Rendah
Natrium
135
135 145
Normal
Chlorida
104
95,0 105
Normal
c. USG Abdomen
i. Terdapat batu pada fellea, diameter 1, 8 cm
ii. Ren dextra sinistra baik
iii. Kesan : gambaran kolelitiasis
V.
DAFTAR ABNORMALITAS
a. Subjektif
i. Mual
ii. Pusing
iii. Sesak nafas
iv. Demam
v. Sulit buang air besar.
vi. Tempetarur extremitas bawah dingin (+/+), extremitas atas
dingin (+/+)
b. Objektif
i. Nyeri abdomen pada regio epigastrium, hipokondrium
dextra, lumbal dextra, epigastrium.
VI.
ANALISIS MASALAH
a. Masalah 1
: Cholelitiasis
b. Masalah 2
: Ulcus Pepticum
c. Masalah 3
: Suspek Hemoroid Grade 2
VII.
TERAPI
a. Cholelitiasis
i. IpDx : Colesistography
ii. IpTX :
Lazimnya
dilakukan
pembedahan
untuk mengangkat
kandung
empedu (kolesistektomi).
Terapi disolusi dengan menggunakan garam empedu yaitu
asam Chenodeodeoxycholat (CDCA), Extracorporeal
Shock Wave Lithotripsi (ESWL).
iii. IPMX
: Tanda tanda terjadinya infeksi kandung
empedu (demam)
iv. IpEX
: Makan makanan yang rendah lemak, cukup
kalori, protein, dan hidrat arang, mineral dan vitamin,
terutama vitamin yang larut dalam lemak, serta tinggi
cairan untuk mencegah dehidrasi.
b. Ulcus Pepticum
i. IpDx : Endoscopy
ii. IpTX : Antasida, penghambat H2 (simetidine, ranitidine)
iii. IPMX : Perdarahan, perforasi.
iv. IpEX : Diet makanan halus, makan dalam porsi sedikit
tapi sering, istirahat secara fisik dan emosi.
c. Suspect Apendixitis
i. IpDx