STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

FORMAT PENGKAJIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
NO. MR :

DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN

Nama Lengkap (Nama sendiri)

Sex

Umur /Tgl lahir

Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)

No. KTP/SIM
Jln/Dsn
Kel/Desa
Kec.
Kodya/Kab.
Agama

Suku

Bangsa

Kasus Polisi

Status Perkawinan

Jenis Pembayaran

Pendidikan

Pekerjaan

Transportasi ke IRD

Komunikasi

Cara Datang

Kejadian tgl :

Jam :

WIB

Datang di IRD tgl :

Jam :

WIB

Di .

Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS :Tensi mmHg, Nadi : x/mnt

Pernafasan : . x/mnt, Suhu . C
Tindakan Pra Hospital :
RJP
Trakeostomi
O2
Dll.

Infus
NGT
Obat

Bebat
Bidai
Kateter
Urine

TRIAGE : Jam ..WIB oleh perawat

Keluhan Utama
(Subyektif)

Riwayat Alergi :

Ya

Keadaan Umum : Baik

Air Way (A)
Jalan Nafas :
Paten
Tidak Paten
Obstruksi :
Lidah
Cairan
Benda Asing
Suara Nafas :
Snoring

Tidak

Lain - lain
Sedang

Breathing (B)
Gerak dada:
Simetris
Asunetris
Pola Nafas:
Normal
Retractive
Kusmaul
Dangkal

ETT
Pipa oro/naso
Suetion

Penjahitan
Pharingial

S.ax : C
S.rec : C

N : .. x/mnt
T : ... mmHg

P : . x/mnt

(Pediatri)
BB : ..Kg

Riwayat Penyakit :
- DM
- PJK
- Asma
Kategori Triage :
P1
P2

- Dll
- Tidak ada
P3

PO

Buruk

Circulation
N.Carotis :./mnt
N.Radial :./mnt
Kulit Muskulo :
Normal
Jaundice
Cyanosis
Pucat
Berkeringat

Disability (D)
Respon :
Alert
Verbal
Pain
Unrespon
Kesadaran :
CM
Delirium
Somnolen

Gurgling
Stridor
Keluhan Lain: ... ...

Tachypnoe

Akral..

Keluhan Lain: ... ...

Keluhan Lain: ... ...

Pemeriksaan Fisik (Assasment)

Deformitas: Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi
: Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi
: Ya Tidak
Edema
: Ya Tidak
Keluhan Lain:

Jam :

Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain lain

Diagnosa Medis :
Analisa Data

Keterangan

... ... ...

GCS
:
Eye ...
Verbal ...
Motorik ...
Pupil
:
Isokor
Unisokor
Pinpoint
Medriasis
Refleks Cahaya:
Ada
Tidak Ada
Keluhan Lain :

Diagnosa Keperawatan :

Jam

Terapi / Tindakan / Konsul

Jawaban / catatan

Jam keluar IRD : ..

Tindakan Lanjut
KRS
MRS
Tanggal
Nama Perawat :

PP

Operasi

Pindah ke bag.. Lain lain .

Tanda Tangan