Discharge Planning Card

( Kartu Perencanaan Pasien

Pulang )

Kesehatan Anda Adalah

Harta Yang Tak Ternilai
Pasien/keluarga,

Perawat,

()

()

Nama Jelas

Nama Jelas

No. Reg
Nama
Umur
Alamat
Ruang
Dokter

:
:
:
:
:
:

L/P

Kerjasama
Program Studi S1 Keperawatan
STIKes Patria Husada Blitar
dengan

RSUD MARDI WALUYO BLITAR

2010

Pulang dari RSU Patria Husada dalam keadaan :

Sembuh
Pulang Paksa
Pindah Rumah Sakit lain
Meneruskan dengan berobat jalan
Seksi
MRS

2.

Obat :

3.

Aktifitas dan istirahat :

4.

Perawatan luka di rumah :

KRS
Yang di bawa pulang :
Hasil Laboratorium
ECG
CT Scan
Surat ijin sakit

Foto Rontgen
USG
Kartu Kontrol

Kontrol Ulang :
Tanggal : ../../ 20.

5.
Scan

Foto Rontgen
Hasil Laborat
Lain-lain :......................................

Tempat Kontrol : ..
PERAWATAN DI RUMAH

1.

Aturan Diet

Yang Perlu Dibawa Saat Kontrol

ECG
USG
CT

Jika Anda Pasien ASKES/ASTEK, siapkan :

Surat Rujukan dari

Puskesmas/Rumah Sakit

Kartu Askes/Astek Asli dan fotokopy

Saya selaku pasien / keluarga pasien menyatakan telah

mendapat penyuluhan hal hal tersebut diatas oleh

petugas RSUD Mardi Waluyo dan telah dimengerti