Anda di halaman 1dari 16

KEMENTRIAN KESEHATAN R.

I
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PALANGKA RAYA
Jl. G obos No. 30-32, telp/ fax : ( 0536) 3235146/3221768
FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS
(POST PARTUM/MASALAH PADA KEHAMILAN/GINEKOLOGI)
Pengkajian diambil Tgl : 13 Oktober 2014
Nama mahasiswa

pukul

:18.00 WIB

: Kelompok 5

PENGUMPULAN DATA
1.

A. Identitas klien
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Golongan Darah
Alamat
Diagnosa medis
Penghasilan perbulan
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian
No. Medical record
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Golongan Darah
Alamat
Penghasilan perbulan

2.

: Ny.R
: Nusa Indah, 19 Mei 1978
: Banjar/Indonesia
: Islam
: SMA
: Swasta
:O
: Jl.Bali-bali pelaihari Kalimantan selatan
: Kista ovarium+Ht.gr.II+Anemia terkoreksi
: 1.000.000,00 Rupiah
: 10 Oktober 2014
: 13 Oktober 2014
: 1.12.35.44
:
: Ny.M
: Banjarmasin, 20 maret 1975
: Islam
: Banjar/Indonesia
: SMA
: Swasta
:B
: Pelaihari
: 1.500.000,00 Rupiah

Status kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan luka bekas operasinya masih terasa sakit.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Faktor pencetus
: Luka bekas operasi

Lama keluhan
Timbulnya keluhan
Faktor yang memperberat
dan memperingan

: Tidak menentu
: Tiba-tiba kadang secara bertahap
: Faktor yang memperberat ketika klien melakukan gerakan atau

berpindah posisi. Faktor yang memperingan ketika klien beristirahat atau berbaring secara

d.

terlentang.
c. Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah dialami
Alergi
: Klien tidak mempunyai riwayat alergi
Kebiasaan merokok
: Klien tidak merokok
Minum alkohol
: Klien tidak minum-minuman yang beralkohol
Obat-obatan
: Tidak ada
Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi

e.
1)

Riwayat obstetri dan ginekologi


Riwayat ginekologi
a) Menarche
: 11 Tahun
b) Siklus
: Tidak teratur

c) Sifat darah
: Seperti ada gumpalan
d) Lamanya haid
: 11-15 hari
e) Gangguan
: Nyeri perut sampai pinggang
f) HPHT
: Tidak ada
g) Taksiran persalinan : Tidak ada
2) Riwayat perkawinan
Usia perkawinan

: Klien belum menikah

Lamanya pernikahan

: Klien belum menikah

Pernikahan ke

: Klien belum menikah

3) Riwayat keluarga berencana


a) Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : Tidak ada
b) Waktu dan lama penggunaan
: Tidak ada
c) Apakah ada masalah dengan cara tersebut
: Tidak ada
d) Kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan : Tidak ada
e) Berapa anak yang direncanakan oleh keluarga
: Tidak ada
a.

b.

c.

3. Riwayat Obstetri
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
G0P0A0
Jenis partus

: Tidak ada

Usia kehamilan

: Tidak ada

Masalah persalinan dan kehamilan

: Tidak ada

Masalah bayi

: Tidak ada

Riwayat kehamilan sekarang


Amenorhoe
Kapan klien merasa hamil
Masalah/keluhan waktu hamil
Cara mengatasi keluhan
Gerakan pertama anak dirasakan
Imunisasi
Penambahan berat badan selama hamil
Berapa kali pemeriksaan kehamilan
Tempat pemeriksaan
Hasil pemeriksaan

: Klien tidak hamil


: Klien tidak hamil
: Klien tidak hamil
: Klien tidak hamil
: Klien tidak hamil
: Klien tidak hamil
: Klien tidak hamil
: Klien tidak hamil
: Klien tidak hamil
: Klien tidak hamil

Riwayat persalinan sekarang


POAO
Tanggal dan jam melahirkan

: Tidak ada

Jenis persalinan

: Tidak ada

Lama persalinan

: Tidak ada

Penyulit persalinan

: Tidak ada

Jumlah perdarahan

: Tidak ada

Jenis kelamin bayi

: Tidak ada

BB/PB bayi

: Tidak ada

APGAR score

: Tidak ada

a.

4. Pemeriksaan Fisik Ibu


Keadaan umum : Kesadaran compos mentis, GCS : 4,5,6 Terpasang infuse RL 20

b.
c.
d.
e.
f.
g.

kateter, berat badan : 56 kg, Tinggi badan : 155 cm


Tanda-tanda vital
: TD : 160/90 mmhg, N : 72x/m, RR : 24x/m, T : 37,20c
Kepala
: Bentuk kepala simetris, tidak ada cedera kepala dan kulit, rambut ikal, warna hitam
Muka : Bentuk wajah oval, warna sawo matang, tidak ada luka diwajah.
Mata : Bentuk mata simetris, kelopak mata baik, gerakan bola mata baik, konjungtiva anemis.
Hidung
: Bentuk simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada perdarahan dan peradangan
Mulut : Bentuk bibir simetris, mukosa lembab, tidak ada peradangan pada tonsil, gigi lengkap, tidak ada

h.
i.
j.

k.

l.

tpm, tidak terpasang

gangguan menelan
Telinga
: Bentuk simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada perdarahan
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tekanan vena jugularis
Daerah dada
Jantung dan paru
: Tidak ada kelainan pada jantung, bunyi paru vesikuler (normal)
Payudara
Bentuk payudara
: Mamae tampak besar
Pembesaran payudara
: Tidak ada
Hiperpigmentasi areola
: Areola berwarna kecoklatan
Keadaan putting susu
: Papila mamae muncul
Cairan yang keluar
: Tidak ada cairan yang keluar
Kebersihan
: Baik
Keluhan
: Tidak ada
Abdomen
Tinggi FU
: Tidak ada
Konsistensi uterus
: Tidak ada
Posisi uterus
: Tidak ada
Diastasia RA
Lebar
Panjang
Luka sektio
Bising usus
Vesika urinaria
Keluhan
Genetalia External

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: 10x/menit
: Tidak ada oedema
: Nyeri saat ditekan

Oedema pada labia

: Tidak ada oedema

Episiotomi (REEDA)

: Tidak ada

Varises

: Tidak ada

Genetalia

: Tidak ada oedema

Anus

: Tidak ada hemoroid

Kelengkapan ekstrimitas

: Ekstrimitas atas dapat digerakkan dengan baik, ekstrimitas

bawah juga dapat digerakkan dengan baik, tidak ada nyeri tekan.
m.

a.

Pemeriksaan dalam
Vulva dan vagina
Oedema
Tumor
Penyempitan
Portio
Konsistensi
Pendataran
Pembukaan
Hodge/bagian terendah
Presentasi
Posisi

: Tidak ada oedema


: Tidak ada tumor
: Tidak ada penyempitan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

5. Pola aktivitas sehari-hari (sebelum hamil, sesudah hamil dan sehabis melahirkan)
Pola nutrisi
Frekuensi makan

: Klien makan 3x sehari

Jenis makanan

: Nasi rendah gula dan lauk pauk

Makanan yang disukai

: Semua makanan

Makanan yang tidak disukai : Tidak ada


Makanan pantangan/alergi

: Daging, konsumsi makanan atau minuman yang mengandung

gula terlalu banyak

b.

c.

Nafsu makan

: Baik

Porsi makan

: 1 piring penuh

Minum (jumlah dan jenis)

: Klien minum air putih 6-8 gelas /hari terkadang teh

Pola eliminasi
Buang air besar
Frekuensi
Warna
Bau
Konsistensi
Keluhan
Buang air kecil
Frekuensi
Warna
Bau
Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur
Lama tidur

: 1-2x/hari
: Kuning kecoklatan
: Khas feses
: Lembek
: Tidak ada
: 4-5x/hari
: Kuning jernih
: Khas Amoniak
: Siang dan malam
: Siang : 1-2 jam

d.

e.

a.

b.

c.

Kebiasaan pengantar tidur


Keluhan

Malam : 6-7 jam


: Cuci muka dan sikat gigi
: Tidak ada

Pola aktivitas dan latihan


Olahraga
Kegiatan di waktu luang
Kegiatan sehari-hari

: Klien jarang berolahraga


: Nonton TV
: Bekerja dan mengurus rumah

Personal Hygiene
Kulit
Rambut
Mulut dan gigi
Pakaian
Vulva hygiene
Masalah keperawatan

: Terlihat bersih, ada luka post operasi pada daerah simfisis pubis
: Berwarna hitam, pendek dan lurus, tidak berketombe
: Tidak ada sariawan, tidak ada karies, kebersihan cukup baik
: Rapi dan bersih
: Ada keluar cairan keputihan
: Tidak ada

Ketergantungan fisik
Merokok
Minum-minuman keras
Obat-obatan
Keluhan

: Klien mengatakan tidak pernah merokok


: Klien mengatakan tidak pernah minum-minuman keras
: Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan
: Tidak ada

6. Aspek Psikososial dan Spiritual


Pola pikir dan persepsi
Apakah kehamilan diinginkan
: Tidak dikaji
Apakah ibu merencanakan pemberian ASI : Tidak dikaji
Apakah ibu mengetahui IMD
: Tidak dikaji
Apakah ibu mengerti tentang pentingnya ASI : Tidak dikaji
Apakah ibu mengerti cara merawat bayi
: Tidak dikaji
Persepsi diri
Perubahan apa yang dirasa setelah mengalami kehamilan

: Tidak dikaji

Apakah ada hal penting yang dipikirkan saat ini

: Tidak ada

Perubahan apa yang dirasa setelah melahirkan

: Tidak ada

Apakah ada hal penting yang dipikirkan saat ini

: Tidak ada

Konsep diri
Body image
Peran

: Klien dapat menerima apa yang ada dalam dirinya


: Klien mengetahui bahwa perannya adalah sebagai seorang
karyawan

Ideal diri
Identitas diri
Harga diri

: Klien merasa lengkap jika sudah menikah.


: Klien adalah seorang wanita berusia 36 tahun.
: Harga diri klien meningkat.

d.

Hubungan/komunikasi
Bahasa utama

: Banjar

Kesulitan komunikasi dlm keluarga : Tidak ada kesulitan


Pengambilan keputusan dlm keluarga : Keputusan bersama
Kebiasaan keluarga/suami yang tidak disukai (merokok, minum minuman keras dsb) :
Tidak ada
e.

Kebiasaan sexual
Frekuensi
Gangguan dalam berhubungan
Pemahaman tentang fungsi sexual

: Tidak dikaji
: Tidak dikaji
: Tidak dikaji

f. Sistem nilai kepercayaan


Siapa sumber kekuatan dalam hidup : Tuhan, keluarga
Kegiatan keagamaan yang dilakukan : Sholat, berdoa
Pandangan terhadap kondisi saat ini : Klien menerima dengan lapang dada penyakit yang
dideritanya
7.

Pemeriksaan penunjang
a.

Laboratorium

Pemeriksaan
1.
ematologi
Hemoglobin

Hasil
8.0

Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-cv
2.

Nilai Rujukan

Satuan

H
14.0 18.0

j/dL

8.5

4.000 10.500

/uL

3.21

4.50 6.00

juta/uL

26.5

40 50

vol %

562

150.000 450.000

/uL

13.1

11.5 14.7

81.4

80.0 97.0

FL

27.0

27.0 32.0

Fq

33.2

32.0 38.0

0.1

1.5

M
CV, MCH, MCHC
MCV
MCH
MCHC

3.

H
itung jenis
Basofil %

Metoda

Eosinofil %

68.1

50.0 70.0

Neutrofil %

23.7

25.0 40.0

Limfosit %

6.6

Monosit %

0.01

Basofil

0.13

Eosinofil

5.75

2.50 7.00

ribu/uL

Neutrofil

2.00

1.25 4.00

ribu/uL

0.56

13.3

11.5 15.5

0.98

12.80

detik

33.2

26.0 34.0

detik

detik

Limfosit
Monosit
4.

P
rothrombin time
Hasil PT

detik

INR
Control normal PT
A 32.30

5.
PTT
Hasil APTT

Control normal APTT


207

Gol. darah
6.

< 200

mg/dL

GOD-PAP

K
imia
167

7.

G
ula darah
Glokusa darah puasa

mg/dL

CHOD-PAP

8.1

39 4.4

g/dL

BCC

38

17

16 40

u/L

IFcc

8 45

u/L

IFcc

1.1

10 45

mg/dL

Modif-Berthel

4.9

0.5 1.7

mg/dL

Jaffe

2.5 7.0

mg/dL

Calorimetric

5.0

(BSN)

8.

F
aal lemak
Cholesterol total

Biuret

18
9.

H
ati/jantung
Albumin
Total protein

SGOT
SGPT
10.

G
injal
Ureum
Creatinin
Asam urat

8.

Pengobatan

: Inj.Transamin 3x500 mg, SF 2x1, Infus RL : 20 tpm

ANALISA DATA

Data
Subjektif Dan Objektif
DS : Klien mengatakan terasa nyeri pada
luka diperutnya.
P : Klien merasa nyeri karena adanya
luka post operasi
Q : Klien mengatakan nyerinya seperti
berdenyut-denyut
R : Klien merasakan nyeri diperutnya
S : Skala nyeri yang dialami klien
adalah 2 (sedang)
T : Nyerinya sejak 3 hari yang lalu
setelah dilakukan operasi dan nyerinya
kadang-kadang muncul
DO : Keadaan umum masih lemah, klien

Kemungkinan Penyebab
DX. Medis kista ovarium

Sindroma gejala yang ditimbulkannya


Dilakukan kistektomi
Kontinuitas terganggu
Jaringan saraf terputus
Rangsangan nyeri

masih terlihat meringis kesakitan ketika


bergerak, skala nyeri 2 (sedang)
Tensi : 160/90 mmHg, Nadi 88 X /mnt,
suhu : 37,20C, RR : 24X/mnt

Gangguan Rasa Nyaman (nyeri)

Masalah
Gangguan rasa nyaman
( Nyeri )

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS


NO
.
1.
2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan

RENCANA KEPERAWATAN

No Hari / tanggal
1.

13 Oktober 2014

Diagnosa

Tujuan dan kriteria

keperawatan

hasil

DX1

Tujuan : Nyeri klien dapat


teratasi dengan kriteria hasil :
1. Klien
tidak
meringis
kesakitan lagi
2. Nyeri klien berkurang atau
hilang
3. Skala nyeri 1-0
4. Keadaan umum baik

Rencana tindakan
Kaji tanda-tanda vital

Rasional
1.

2.
Atur posisi senyaman mungkin
3.

Mengetahui
perkembangan klien
Mengurangi rasa nyeri
Mengurangi rasa nyeri

Ajarkan teknik relaksasi


Kaji skala nyeri

4.

Mengetahui

tingkatan

nyeri
Kolaborasi
analgetik

dalam

pemberian
5.

Analgetik
memblok

dapat
reseptor

nyeri pada SSP

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu
Diagnosa
( hari, tanggal, jam )
keperawatan

Pelaksanaan tindakan

Evaluasi

tindakan Paraf

/respon klien
Mengkaji tanda-tanda vital
TD : 160/90 mmhg
N : 85x/menit
T : 37,20C
R : 20x/menit
Mengatur posisi yang nyaman bagi
klien (posisi terlentang)
Mengajarkan teknik relaksasi (menarik
nafas dalam)

Mengkaji skala nyeri


Skala nyeri 2 (sedang)
Kolaborasi dalam pemberian analgetik

CATATAN PERKEMBANGAN
Waktu
Diagnose
( hari, tanggal,
keperawatan
jam )

Catatan perkembangan

Paraf

Anda mungkin juga menyukai