SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENGIKUTI PENDIDIKAN FORMAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Drs. H. DADANG SYARIF H, M.Pd

NIP

: 19580914 197903 1 003

Pangkat/Golru

: Pembina / IV.a

Pendidikan

: S2

Jabatan

: Kepala Sekolah

Instansi

: SMK AS - SAABIQ

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada saat ini tidak sedang mengikuti/menempuh
pendidikan formal lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai salah satu persyaratan
permohonan tugas belajar / izin belajar.

Mengetahui :

Tasikmalaya,

Oktober 2015

Kepala Dinas Pendidikan

Kab. Tasikmalaya

Yang Membuat Pernyataan,

Drs. H. E.Z. ALFIAN, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19600421 198803 1 004

Drs. DADANG SYARIF H, M.Pd

Pembina
NIP. 19580914 197903 1 003