FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: PANTI WILASA DR. CIPTO
Nama Mahasiswa: Rosy Remalya Tambunan
Nim

Tanda Tangan

: 112014256

....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Subroto PH, Sp.PD

....................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.k
Tempat /tanggal lahir :26-09-1986
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Kepala tim kerja lapangan
Alamat : w

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Tanggal Masuk : 20 Oktober 2015

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal: 21 Oktober 2015

Jam : 06.00

Keluhan utama : Perut bagian atas sakit hilang timbul sejak dua hari lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Perut bagian atas sakit hilang timbul sejak dua hari SMRS. Sudah diberi anti nyeri dan hilang
tapi muncul kembali. Sakit dirasakan awalnya saat sedang tiduran setelah beberapa jam
sebelumnya makan, tiba-tiba perut terasa sangat sakit pada bagian atas terutama ulu hati dan
kanan atas. Sakit dirasakan seperti melilit dan perih. Sakit bertambah berat kalau tengkurap atau
pindah posisi, lebih enakan kalau sedikit bungkuk. Kalau tidak makan tambah sakit, setelah
makan sama saja tidak membaik. Tidak ada nyeri dada ataupun sesak. Pasien mengatakan tidak
muntah dan tidak merasa mual, tetapi ada penurunan nafsu makan. Pasien bisa buang angin.
Kadang pinggang kanan juga terasa sakit seperti melilit. BAK tidak sakit, tidak anyang1

anyangan, air seni terlihat berwarna kuning kekeruhan, tidak ada darah. BAB sulit dan keras,
warna coklat, tidak ada darah yang menetes setelah selesai BAB.
Pasien mengaku demam sejak 1 minggu lalu, demam dirasakan terus menerus sepanjang hari,
turun jika diminumkan obat penurun panas tapi muncul lagi beberapa jam setelah minum obat.
Ada penurunan nafsu makan sejak 3 hari lalu.
Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi ataupun kencing manis. Pasien tidak merokok dan
tidak minum minuman beralkohol. Suka makan gorengan dan jeroan. Alergi ikan pindang
(biduran).
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(+) Hepatitis A

(-) Rematik

(-) Batuk Rejan

(+) Tifus Abdominalis

(+) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(-) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah
Ibu
Saudara

Umur
(Tahun)
66 tahun
58 tahun
52 tahun

Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
2

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal

Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Sehaat
Sakit
Sehat

Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak tahu

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Hubungan

Kakak kandung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata
(-) Anemis

Telinga
(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
3

Mulut
(-) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung

(-) Perut Membesar

(-) Mual

(-) Wasir

(-) Muntah

(-) Mencret

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Dempul

(+) Nyeri Perut,kolik(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(+) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol

(-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

4

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

: 80 kg

Berat tertinggi kapan (kg)

: 82 kg

Berat badan sekarang

: 80 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Partus normal cukup bulan, berat badan lahir 2900 gr
Tempat Lahir: (+) di rumah
( ) Rumah Bersalin
Ditolong oleh

: ( ) Dokter

( ) Bidan

( ) R.S Bersalin

(+) Dukun

( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
Tidak ingat
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 2 kali/hari

Jumlah / kali

: berkurang

Variasi / hari

: bervariasi

Nafsu makan

: menurun

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( ) SLTA

(+) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
5

Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Tinggi Badan

: 165 cm

Berat Badan

: 80 kg

Tekanan Darah

: mmHg

Nadi

: kali/menit

Suhu

: C

Pernafasaan

: kali/menit

Keadaan gizi

: Baik

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: Atletikus

Cara berjalan

: Sedikit membungkuk

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: Wajar

Alam Perasaan

: Biasa

Proses Pikir

: Wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi

: Tidak ada

Jaringan Parut

: Ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata

Lembab/Kering

: Lembab

Suhu Raba

: Demam
6

Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran

Keringat

: Umum (+)

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Lapisan Lemak

: Merata

Oedem

: Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: Tidak teraba membesar

Leher : Tidak teraba membesar

Supraklavikula

: Tidak teraba membesar

Ketiak : Tidak teraba membesar

Lipat paha

: Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: Tenang

Simetri muka

: Simetris

Rambut

: Merata, hitam

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: Tidak ada

Enopthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Oedem (-)

Konjungtiva

: Anemis (-)

Sklera

: Ikterik (-)

Lensa

: Jernih

Visus

: Normal

Gerakan Mata

: Aktif

Lapangan penglihatan

: Normal

Tekanan bola mata

: Normal

Deviatio Konjugate

: Tidak ada

Nistagmus

: Tidak ada

Telinga
Tuli

: Tidak tuli
7

Selaput pendengaran

: Utuh, intak (+)

Lubang

: Lapang

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Tidak ada

Pendarahan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

Mulut
Bibir

: Kering, tampak pucat

Tonsil

: T1-T1, tenang

Langit-langit

: Tidak ada kelainan

Bau pernapasan

: Tidak ada

Gigi geligi

: Lengkap, caries dentis (+)

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Selaput lendir

: Normal

Lidah

: Normal

Leher
JVP

: 5-2cmH2O

Kelenjar Tiroid

: Tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: Tidak teraba membesar

Deviasi trachea

: Tidak ada

Dada
Bentuk

: Simetris

Pembuluh darah

: Spider nevi (-)

Paru Paru

Inspeksi

Kiri
Kanan

Palpasi

Kiri

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis

sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

Kanan
Perkusi

Kiri
Kanan

Auskultasi

Kiri
Kanan

sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal
Sonor
Sonor

sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal
Sonor
Sonor

Vesikuler
Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Ictus cordis tidak terlihat

Ictus cordis teraba pada ICS 4 linea mid-clavicularis kiri, sekitar 2 jari
Batas atas: ICS 2
Batas kanan[ linea parasternalis kanan
Batas kiri: linea mid-clavicularis kiri
BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Tidak membuncit/cekung, dilatasi vena (-)

Dinding perut : nyeri tekan epiastrium, hipokondrium kanan, titik mcburney,
nyeri lepas (-), defens muscular (+), massa (-),
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-)
Murphy sign (+)
Nyeri ketok CVA : (-)
Lain-lain : Tidak ada
Timpani, shifting dullness (-)
Bising usus normal

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri
9

Otot
Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Ptechiae (-)

Ptechiae (-)

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Tidak ada

Tidak ada

Otot

Reflex
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Refleks patologis
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kanan
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

Kiri
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

1. Hasil Laboratorium pada tanggal 20 Oktober 2015 pukul 22.35 WIB

Hb

: 15 g/dL

Ht

: 44%

Leukosit

: 21.600/L

Diff count
Eosinofil

: 0%

Basofil

: 0,10%
10

Netrofil

: 82,2%

Limfosit

: 10%

Monosit

: 7.7%

Trombosit

: 236.000/L
: 5*106

Eritrost
MCV

: 89 fL

MCH

: 30 pg

MCHC

: 34 g/dl

LED 1 jam

: 59 mm/jam

LED 2 jam

: 100 mm/jam

Gol. Darah

:B

2. Pemeriksaan Urin pada tanggal 20 Oktober 2015 pukul 20.43 WIB

Makroskopis
Warna

: Kuning

Kejernihan

: Keruh

PH/Keasaman : 6
Berat Jenis

: 1.020

Kimia
Protein Urine : Positif (1+)
Glukosa Urine : Negatif
Bilirubine Urine : Negatif
Urobilin

: Negatif

Keton

: Negatif

Sedimen
Eritrosit

: 7.8/ul

Leukosit

: 13/ul

Epitel

: 8.4/ul

Silinder

: 0.8/ul

Bakteri

: 0/ul

Kristal

: 0/ul

Jamur

: 0/ul

3. Pemeriksaan Kimia pada tanggal 21 Oktober 2015 pukul 06.47 WIB

SGOT : 15,7 U/L
SGPT : 23,6 U/L
11

RINGKASAN (RESUME)
Perut bagian atas sakit hilang timbul sejak dua hari SMRS. Sakit dirasakan terutama ulu hati dan
kanan atas. Sakit bertambah berat kalau tengkurap atau pindah posisi, lebih enakan kalau sedikit
bungkuk. Kalau tidak makan tambah sakit, setelah makan sama saja tidak membaik. Tidak ada
nyeri dada ataupun sesak. Mual dan mutah tidak ada, tetapi ada penurunan nafsu makan. Pasien
bisa buang angin. Kadang pinggang kanan juga terasa sakit seperti melilit. BAK tidak sakit, tidak
anyang-anyangan, air seni terlihat berwarna kuning kekeruhan, tidak ada darah. BAB sulit dan
keras, warna coklat, tidak ada darah yang menetes setelah selesai BAB. Ada demam sejak 1
minggu lalu, terus menerus sepanjang hari. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi ataupun
kencing manis.
Nyeri tekan epigastrium, hipokondrium kanan, titik mcburney. Murphy sign positif, kernig sign
negatif, laseg sign negatif.
Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis dan peningkatan LED, proteinuria ringan,
hematuria mikro dengan adanya leukosit yang tinggi pada urin. SGOT dan SGPT normal.
MASALAH
1. Akut abdomen
2. Infeksi saluran kencing
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Akut abdomen
Dipikirkan gastritis karena adanya rasa perih pada perut dan sifat sakit yang bertambah
berat jika tidak makan. Nyeri tekan pada regio epigastrium dan hipokondrium kanan,
murphy sign positif dapat mengarah pada kolesistitis atau kolelithiasis. Selain itu juga
terdapat nyeri pada titik mcburney yang juga dapat mengarahkan pada appendisitis tapi
ketika dilakukan tes kernig dan laseg hasil negatif sehingga diperlukan peninjauan lebih
lanjut.
Rencana diagnostik :
-

Pemeriksaan USG abdomen

Pemeriksaan foto polos abdomen

Rencana pengobatan :
-

Tirah baring

Diet cair
12

Sucralfat sirup 30cc 3x1

Omeprazole injeksi 2x1gr

Rencana edukasi :
-

Menjelaskan penyebab dari gejala yang dialami pasien, memberitahukan bahwa

diperlukan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui kejelasan dan sumber penyakit.

2. Infeksi Saluran Kemih

Dipikirkan adanya infeksi saluran kemih karena adanya demam dan sakit pada pinggang
serta air seni yang keruh. Hasil laboratorium mendukung diagnosis dimana ditemukan
adanya hematuri dan terdapat leukosit yang tinggi pada urin. Penyebab terbanyak infeksi
pada saluran kencing adalah batu pada saluran kencing yang letaknya bisa di ginjal,
ureter, atau vesika urinaria sehingga perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk
mengetahui letak batu.
Rencana diagnostik :
-

Foto polos abdomen

Rencana Pengobatan :
-

Ceftriaxone injeksi 2x1gr

Parasetamol 500mg 3x1

Rencana Edukasi :
-

Menjelaskan penyebab dari gejala yang dialami pasien, memberitahukan bahwa

diperlukan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui kejelasan dan sumber penyakit.

Perbanyak minum air putih sesuai jumlah yang dianjurkan.

Jangan sering menahan kencing.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Pasien laki-laki usia tahun dengan keluhan sakit perut hilang timbul sejak dua hari SMRS
menderita akut abdomen dan infeksi saluran kemih
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
13

Tanggal 22 Oktober 2015

Jam 06.00

1. Masalah Akut abdomen

S

perut masih sakit, badan masih panas.

PF : TD 110/80 mmHg, nadi 99 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu 38,1C. Hasil foto

polos abdomen ditemukan gambaran meteorismus, tidak tampak gambaran ileus maupun
pneumoperitoneum saat ini.

Akut abdomen suspek apendisitis

USG app puasa 6 jam. Diet bubur. Terapi diteruskan.

2. Masalah infeksi saluran kemih

sakit pinggang sudah membaik

PF : TD 110/80 mmHg, nadi 99 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu 38,1C. Hasil foto

polos abdomen ditemukan opasitas bulat kecil di cavum pelvis sisi kiri.

Infeksi saluran kemih ec Vesicolithiasis

Terapi dilanjutkan

Tanggal 23 Oktober 2015

Jam 06.00

1. Masalah akut abdomen suspek appendisitis

S

perut masih sakit, badan masih panas.

PF : TD 100/60 mmHg, nadi 90 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu 38,0C. Hasil USG

abdomen ditemukan kolesistitis dengan gambaran GB sludge, organ lain dalam batas
normal, tak ada gambaran apendisitis.

Akut abdomen ec kolesistitis

Diet biasa. Terapi diteruskan. Natrium diklofenak tab 50mg 3x1. Urdafalk tab 250mg 3x1
.p.c.
2. Masalah infeksi saluran kemih

sakit pinggang sudah membaik

PF : TD 100/60 mmHg, nadi 90 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu 38,0C

Infeksi saluran kemih ec Vesicolithiasis

Terapi dilanjutkan

Tanggal 24 Oktober 2015

Jam 06.00

1. Masalah akut abdomen ec kolesistitis

14

tak ada keluhan. Pasien minta pulang.

PF : TD 110/80 mmHg, nadi 80 kali/menit, RR 20 kali/menit, suhu 36,7C.

Akut abdomen ec kolesistitis

Ceftriaxone dan omeprazole injeksi di stop. Pasien diperbolehkan pulang dengan tanda
tangan keterangan aps. Teapi sucralfat, urdafalk dan natrium diklofenak dilanjutkan
ditambah omeprazole tab 40mg 3x1
2. Masalah infeksi saluran kemih

sakit pinggang sudah membaik

PF : TD 110/80 mmHg, nadi 80 kali/menit, RR 20 kali/menit, suhu 36,7C.

Infeksi saluran kemih ec Vesicolithiasis

Ceftriaxone dan omeprazole injeksi di stop. Pasien diperbolehkan pulang dengan tanda
tangan keterangan aps. Diberi obat minum ciprofloxacin tab 500mg 2x1,5 untuk 5 hari.

15