DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar
Akreditasi

Kebijakan / Pedoman
a. Identifikasi Pasien
b. Komunikasi yang efektif dalam
pemberian informasi dan edukasi

SPO

SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN

c. Pelayanan Farmasi tentang obatobat high alert

d. Pelayanan Bedah tentang Surgical

Safety Checklist
e. Hand Hygiene
f. Risiko Pasien Jatuh

Dan lain-lain

SPO pemasangan gelang

SPO komunikasi via
telepon
SPO seleksi
Daftar obat-obat NORUM
SPO pengadaan
Daftar obat elektrolit
SPO penyimpanan
konsentrat
SPO pemesanan/peresepan
SPO pencatatan
(transcribe)
SPO pendistribusian
SPO persiapan (preparing)
SPO penyaluran
(dispensing)
SPO pemberian
SPO pendokumentasian
SPO pemantauan
(monitoring)
Daftar keselamatan bedah
SPO cuci tangan
SPO pemasangan gelang
risiko pasien jatuh

Rekam medis : pengkajian

risiko pasien jatuh
Daftar obat dengan efek
mengantuk

Bab Standar
Akreditasi
HAK PASIEN &
KELUARGA

Kebijakan / Pedoman
a. Pelayanan kerohanian

SPO

SPO pelayanan kerohanian

Dan lain-lain
Formulir permintaan
pelayanan kerohanian

SPO memberikan perlindungan

terhadap kebutuhan privasi
pasien
SPO memberikan perlindungan
terhadap harta benda milik pasien
SPO memberikan perlindungan
terhadap kekerasan fisik
SPO memberikan perlindungan
terhadap kelompok berisiko
seperti : anak-anak, individu yang
cacat & lanjut usia
SPO memberikan perlindungan
terhadap kerahasiaan informasi
tentang pasien
SPO pemberian second opinion di
dalam atau di luar RS
SPO pemberian bantuan hidup
dasar

b. Perlindungan terhadap :
Kebutuhan privasi
Harta benda
Kekerasan fisik
Anak-anak, individu yang cacat
Lanjut usia
Kerahasiaan informasi tentang
pasien

c. Cara memperoleh second opinion

di dalam atau di luar RS
d. Pemberian bantuan hidup dasar
e. Penolakan :
Resusitasi / BHD
Tindakan atau pengobatan

SPO penolakan resusitasi/ BHD

SPO penolakan tindakan atau
pengobatan

f. Asesmen & manajemen nyeri

SPO pengkajian nyeri

Formulir penolakan
resusitasi
Formulir penolakan
tindakan atau
pengobatan
Rekam medis :

g. Pelayanan tahap terminal

SPO manajemen nyeri

SPO pelayanan tahap terminal
SPO penyelesaian keluhan

SPO pemberian informasi

pelayanan

h. Penyelesaian terhadap keluhan

pasien & keluarga
i. Pemberian informasi tentang
pelayanan & pengambilan
keputusan

Bab Standar
Akreditasi
PENDIDIKAN
PASIEN &
KELUARGA

Kebijakan / Pedoman

SPO

a. Komunikasi yang efektif

dalam memberikan
informasi & edukasi

b. Bahan materi edukasi

c. Asesmen kebutuhan
edukasi pasien & keluarga

pengkajian nyeri
Survei kepuasan
pelayanan
Laporan penyelesaian
keluhan pasien &
keluarga
Formulir persetujuan &
penolakan pelayanan

Dan lain-lain

SPO pemberian informasi &

edukasi
SPO verifikasi pemahaman
pasien & keluarga terhadap
materi edukasi
Formulir pemberian edukasi
(individual/ kolaboratif)
Buku registrasi edukasi pasien
Rekam medis :
SPO asesmen kebutuhan
edukasi pasien dan keluarga 1. Keyakinan
2. Kemampuan membaca, tingkat
pendidikan, bahasa yang
digunakan
3. Hambatan emosional & motivasi

d. Pembentukan panitia PKRS

e. Pedoman pengorganisasian
& pelayanan panitia PKRS

SPO pemberian edukasi

Pre / post test

Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

f. Program pelatihan staf

tentang komunikasi yang
efektif

Bab Standar Akreditasi

Kebijakan / Pedoman
a. Peningkatan mutu RS
b. Keselamatan pasien
c. Standar pelayanan
kedokteran

PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN

4. Keterbatasan fisik & kognitif

5. Kesedian pasien untuk menerima
informasi
SK Direktur tentang pembentukan
panitia PKRS
Bahan materi edukasi

SPO

Dan lain-lain

SPO peningkatan mutu Penetapan indikator & evaluasi

RS
insiden keselamatan pasien
SPO keselamatan pasien Formulir laporan insiden
keselamatan pasien
Bukti penyediaan alat/ teknologi
untuk meningkatkan mutu &
keselamatan pasien
Bukti orientasi karyaan baru
Laporan RCA tentang adanya
insiden keselamatan pasien
Laporan bulanan KTD

Bab Standar
Akreditasi
MILLENIUM
DEVELOPMENT
GOALS

Kebijakan / Pedoman
a. Pembentukan Tim PONEK RS
b. Pedoman pengorganisasian &
pelayanan Tim PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal &
SPO
Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS SPO
e. Rawat gabung ibu & bayi
SPO

SPO

Dan lain-lain
SK Dir pembentukan Tim
PONEK

f. Inisiasi menyusui dini dan ASI

eksklusif
g. Perawatan metode kangguru pada
BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
i. Pelaksanaan rujukan PONEK

SPO
SPO
SPO
SPO rujukan

MoU UPK rujukan

SK Dir pembentukan Tim
HIV/AIDS

j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS

k. Pedoman pengorganisasian &
pelayanan Tim HIV/AIDS

l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA

dengan faktor risiko IDU dan
penunjang di RS

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS

n. Pembentukan Tim DOTS RS

SPO pelayanan
SPO pelayanan
SPO pelayanan
SPO pelayanan
oportunistik
SPO pelayanan
risiko IDU
SPO pelayanan
SPO rujukan

VCT
ART
PMTCT
infeksi
ODHA dgn
penunjang
MoU UPK rujukan
SK Dir. pembentukan Tim
DOTS RS

o. Pedoman pengorganisasian &

pelayanan Tim DOTS RS
p. Manajerial pelayanan TB dengan
strategi DOTS

q. Penerapan DOTS di RS

r. Pelaksanaan rujukan DOTS

s. Program pelatihan Tim PONEK/HIVAIDS/DOTS

SPO penerimaan pasien TB

SPO pembentukan jejaring
eksternal & internal RS
SPO penyediaan obat anti TB
SPO pencatatan pasien TB
SPO pelacakan kasus mangkir
SPO rujukan
MoU UPK rujukan
Sertifikasi
Laporan kegiatan

Bab Standar
Akreditasi

AKSES KE
PELAYANAN &
KONTINUITAS
PELAYANAN

Kebijakan / Pedoman

SPO

Dan lain-lain

SPO skrining pasien

a. Skrining/ triase
b. Pendaftaran pasien rawat jalan
SPO pendaftaran pasien rawat jalan
& penerimaan pasien rawat
SPO penerimaan pasien rawat inap
inap
SPO pemasangan gelang identifikasi
c. Identifikasi pasien
pasien
SPO penundaan pelayanan atau
d. Penundaan pelayanan atau
pengobatan
pengobatan
e. Transfer (intra/ inter RS)

SPO transfer pasien

f. Rencana pemulangan pasien

SPO pemulangan pasien

checklist kriteria
transfer
MoU UPK rujukan
checklist discharge
planning

g. Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteran

h. Pemberian informasi pelayanan SPO pemberian informasi pelayanan
SPO pemeliharaan transportasi RS
Bukti pemeliharaan
i. Transportasi RS
Pre/post test
j. Program Diklat :
Daftar hadir
Skrining/triase
Sertifikasi
Transfer pasien
Laporan kegiatan

Bab Standar
Akreditasi
ASESMEN
PASIEN

Kebijakan / Pedoman
a. Asesmen pasien :
Asesmen gizi
Asesmen nyeri
Asesmen risiko jatuh
Asesmen pasien tahap terminal
Asesmen rencana pemulangan
pasien
Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan
laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab.
d. Pedoman pelayanan laboratorium

SPO
SPO Asesmen
SPO Asesmen
SPO Asesmen
SPO Asesmen
SPO Asesmen
pasien
SPO Asesmen

Dan lain-lain

gizi
nyeri
risiko jatuh
pasien tahap terminal
rencana pemulangan
ulang

SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pelaporan hasil test diagnostik
yg kritis
SPO pengadaan peralatan
laboratorium
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia esensial
SPO penyimpanan reagensia
SPO distribusi reagensia
SPO pengetesan reagensia

Uraian jabatan
Penetapan hasil kritis
& ambang nilai kritis
Daftar inventaris alat
Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia
esensial
Penetapan rentang
nilai rujukan
MoU laboratorium
luar
daftar para ahli
dalam bidang
diagnostik
spesialistik
Jadwal para ahli

 SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

penerimaan spesimen
identifikasi spesimen
pengambilan spesimen
pengiriman spesimen
pembuangan spesimen
pengawetan spesimen
pencatatan spesimen
kontrol mutu

e. Program kerja unit :

Keselamatan & keamanan
laboratorium
Pengenalan B3 yang baru dikenali
Pelatihan staf tentang K3
f. Kebijakan RS tentang pelayanan
radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi

h. Pedoman pelayanan radiologi

i. Program kerja unit

SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pengadaan peralatan radiologi
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia , X-ray
SPO penyimpanan reagensia, X-ray
SPO distribusi reagensia, X-ray
SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu

dalam bidang
diagnostik
spesialistik

Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi

Daftar inventaris alat

Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia
MoU radiologi luar
Daftar nama para
ahli dalam bidang
diagnostik
spesialistik
Jadwal para ahli
dalam bidang
diagnostik
spesialistik

Bab Standar
Akreditasi
PELAYANAN
PASIEN

Kebijakan / Pedoman
a. Pelayanan kedokteran &
keperawatan
b. Pelayanan kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi
d. Pelayanan darah
e. Pelayanan pasien risiko tinggi
dengan :
Peralatan BHD
Penyakit menular atau
immuno-suppressed
Peralatan dialisis
Peralatan pengikat (restraint)
Ketergantungan bantuan
Pengobatan kemoterapi

SPO

SPO kasus emergensi

SPO resusitasi
SPO pemberian komponen darah
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan BHD
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan penyakit menular atau immunosuppressed
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan dialisis
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dgn
pengikat
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan ketergantungan bantuan
SPO pelayanan pasien risiko tinggi

Dan lain-lain

f. Manajemen nyeri
g. Pelayanan gizi
h. Pelayanan tahap terminal

Bab Standar
Akreditasi
PELAYANAN
ANESTESI &
BEDAH

Kebijakan / Pedoman
a. Pelayanan sedasi
b. Pelayanan anestesi

dengan kemoterapi
SPO manajemen nyeri
SPO penyiapan
SPO penyimpanan
SPO pendistribusian
SPO penyajian
SPO pelayanan tahap terminal

SPO

SPO pemberian sedasi ringan

SPO pemberian sedasi moderat
SPO pemberian sedasi dalam

SPO asesmen praanestesi

SPO pengawasan selama anestesi
SPO pengawasan selama paska anestesi

Dan lain-lain

Formulir
monitoring
selama anestesi
Formulir
monitoring paska
anestesi

c. Pelayanan bedah

Bab Standar
Akreditasi
MANAJEMEN
PENGGUNAAN
OBAT

Kebijakan / Pedoman
a. Kebijakan RS tentang
pelayanan farmasi
b. Pedoman pengorganisasian
farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi :

SPO pelayanan bedah

SPO

SPO penggunaan obat di RS

Dan lain-lain

Daftar stok obat

Penggunaan obat di RS
Cara identifikasi dan
penyimpanan obat yang
dibawa oleh pasien
Cara penyimpanan yang
tepat bagi produk nutrisi
Cara penyimpanan obat
radioaktif, untuk keperluan
investigasi dan sejenisnya
Cara obat sample disimpan
dan dikendalikan
Penggunaan obat yang
diketahui kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
Pemusnahan obat yang
diketahui kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
Peresepan, pemesanan dan
pencatatan obat yang aman
di rumah sakit
Prosedur mengatur tindakan
yang terkait dengan
penulisan resep dan
pemesanan yang tidak
terbaca
Mengidentifikasi efek yang
tidak diharapkan yang harus
dicatat dalam status pasien
dan yang harus dilaporkan ke
rumah sakit
d. Program kerja unit : pelatihan
aseptik

SPO identifikasi obat

SPO penyimpanan obat yang dibawa
pulang
SPO penyimpanan produk nutrisi
SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya
SPO obat sample disimpan dan
dikendalikan
SPO penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO peresepan, pemesanan
SPO pencatatan obat di rumah sakit.
SPO penanggulangan penulisan resep
dan pemesanan yang tidak terbaca
SPO identifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam
status pasien dan yang harus dilaporkan
ke rumah sakit

RS
Laporan narkotik,
psikotropik
MOU dg pihak
luar
form usulan obat
baru, daftar obat
baru
Bukti permintaan
yg tidak tersedia
di RS
Berita acara
pemusnahan
obat kadaluarsa,
penarikan obat
kadaluarsa
Lihat resep/ FPO
Laporan IKP/KTD
Laporan KNC

Pre/ post test

Daftar hadir
Sertifikasi

Bab Standar
Akreditasi

Kebijakan / Pedoman
a. Komunikasi yang efektif dalam
pemberian informasi & edukasi

SPO

Laporan kegiatan

Dan lain-lain

SPO pemberian informasi

SPO pelaporan data cakupan RS

SPO penyimpanan (retensi)

berkas RM
SPO perlindungan RM dari

kehilangan & kerusakan

SPO perlindungan RM dari akses/
penggunaan tidak sah

Dokumen informasi
lengkap tentang RS
(Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian rekam

medis
MANAJEMEN
KOMUNIKASI &
INFORMASI

c. Pedoman pelayanan rekam medis

d. Program kerja unit : pelatihan

manajemen informasi

Laporan Data cakupan

Daftar singkatan yang
tidak boleh digunakan

Pre/post tes, daftar

hadir
Sertifikasi

Bab Standar
Kebijakan / Pedoman
Akreditasi
KUALIFIKASI &
a. Pedoman SDM :
Penerimaan staf
PENDIDIKAN STAF
Persyaratan jabatan
Uraian jabatan
Pola ketenagaan
b. Penilaian kinerja profesional

SPO

SPO penerimaan staf

SPO pengangkatan

Dan lain-lain

SPO penilaian kinerja

c. Pedoman pengorganisasian unit

d. Verifikasi kredensial staf

e. Program kerja :
Rencana Kerja & Anggaran
Penempatan staf
Orientasi staf
Pelatihan cardiac life support
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi
staf
g. MCU staf

SPO verifikasi kredensial staf

STR,SIK, SIP & ijazah

yang sudah dilegalisir
Usulan penambahan
& pengangkatan staf
Hasil penilaian kinerja
audit medis
Hasil rapat komite
medis
Daftar nama staf RS
Bukti verifikasi
kredensial staf dari
tempat pendidikan
terakhir
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

Jadwal vaksinasi &

imunisasi
Jadwal & hasil MCU

staf

Bab Standar
Akreditasi
PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN
INFEKSI

Kebijakan / Pedoman

SPO

Dan lain-lain

a. Pembentukan panitia PPI

b. Pedoman pengorganisasian &
pelayanan panitia PPI :
Identifikasi risiko infeksi
Identifikasi peralatan yang
kadaluwarsa
Peralatan dan material single-use
yang direuse
Pembuangan benda tajam dan jarum
Pasien yang sudah diketahui atau
diduga infeksi menular harus di
isolasi
Pemisahan antara pasien dengan
penyakit menular, dari pasien lain
yang berisiko tinggi, yang rentan

SPO identifikasi risiko infeksi

SPO identifikasi peralatan yg
kadaluwarsa
SPO identifikasi peralatan
dan material single-use yang
direuse
SPO pembuangan benda
tajam dan jarum
SPO penanganan pasien
yang sudah diketahui atau
diduga infeksi menular harus
di isolasi
SPO pemisahan antara
pasien dengan penyakit

SK Direktur tentag
pembentukan panitia
PPI
Asesmen risiko infeksi
sertifikat pelatihan PPI
Laporan hasil
pemetaan kuman dan
resistensi antibiotika
Hasil pemeriksaan air
Laporan kultur kuman,
analisa outbreak
check list pemakaian
alat
MoU dengan RS
pemilik incinerator

karena immunosuppressed atau lain

dan staf
Cara mengelola pasien dengan
infeksi airborne

c. Hand hygiene
d. Program kerja :
Pelatihan cuci tangan

Bab Standar
Akreditasi
TATA KELOLA,
KEPEMIMPINAN
& PENGARAHAN

Kebijakan / Pedoman
a. SK SOTK
b. SK pemilik tentang renstra &
RKA
c. SK pendelegasian kewenangan
d. Hospital by laws
e. SK direktur & pejabat struktural
lainnya
f. Mutu & keselamatan pasien
g. Fasilitas RS

menular, dari pasien lain

yang berisiko tinggi, yang
rentan karena
immunosuppressed atau lain
dan staf
SPO mengelola pasien
dengan infeksi airborne
SPO cuci tangan

SPO

Dan lain-lain

SPO pengadaan alat &

Dokumen kredensial
Dokumen perjanjian kontrak
Persyaratan jabatan dan
dokumen pendukung
Laporan bulanan kpd dewan
pengawas
Dokumen bukti proses
penetapan misi RS

h. Penilaian kinerja profesional

obat RS
SPO penilaian kinerja
profesional

i. Struktur organisasi RS & unit

kerja
j. SK etika pegawai RS
k. SK panitia etik RS
l. SK ijin RS

Bab Standar
Akreditasi
MANAJEMEN

Kebijakan / Pedoman
a. Fasilitas RS

SPO

Bukti pelaksanaan rapat

koordinasi dengan tokoh
masyarakat
Undangan rapat dinkes
Rapat & notulen rapat dengan
pemangku kepentingan
Profil RS dan brosur RS serta
dokumen bukti
Bukti dokumen pengadaan
fasilitas RS dan daftar alat &
obat standar
Daftar dokter kerjasama
Komite Medis dalam dokumen
kontrak terkait pelayanan klinis
Para manajer dalam dokumen
kontrak terkait pelayanan klinis
Audit kinerja
Laporan indikator mutu

Dan lain-lain

FASILITAS &
KESELAMATAN

b. Keselamatan & keamanan

kerja
c. K3 konstruksi

d. Bahan & limbah berbahaya

e. Alat Pelindung Diri

f. Penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana &
evaluasi

SPO identifikasi staf,pengunjung,

pedagang & semua area yang
berisiko keamanannya

SPO identifikasi fasilitas fisik

SPO identifikasi B3

SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
SPO penggunaan B3
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi dari
tumpahan, paparan & insiden
lainnya
SPO pembuangan limbah berbahaya

SPO penggunaan APD

SPO penanggulangan kebakaran &

bencana

hasil pemeriksaan
fasilitas fisik
Daftar inventaris B3

Pemberitahuan larangan
merokok (stiker,banner,dll)

g. Larangan merokok di RS
h. Pengadaan alat medis

SPO pengadaan alat medis

Daftar inventaris

i. Pemeliharaan alat medis

SPO pemeliharaan / kalibrasi alat

Bukti pemeliharaan/
kalibrasi

j. Penarikan alat medis

SPO penarikan alat

Berita acara penarikan

k. Sistem utiliti

SPO identifikasi area berisiko terjadi

gangguan air & listrik
SPO penggunaan sumber (air

minum & listrik alternatif)

SPO identifikasi ventilasi
SPO identifikasi gas medis

SPO identifikasi sistem kunci

SPO pemeliharaan air minum, listrik,

Daftar area berisiko

terjadi gangguan air &
listrik
Daftar sumber ( air
minum & listrik) alternatif
Bukti pemeliharaan air
minum, listrik, ventilasi,
gas medis dan sistem

ventilasi, gas medis dan sistem

kunci

kunci

l. Program manajemen risiko :

Keselamatan & keamanan
Bahan berbahaya
Manajemen emergensi
Pengamanan kebakaran
Peralatan medis
Sistem utilitas
Penggunaan APD
m. Pelatihan manajemen risiko

Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi