Bab Standar
Akreditasi
Kebijakan / Pedoman
a. Identifikasi Pasien
b. Komunikasi yang efektif dalam
pemberian informasi dan edukasi
SPO
SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
Dan lain-lain
Bab Standar
Akreditasi
HAK PASIEN &
KELUARGA
Kebijakan / Pedoman
a. Pelayanan kerohanian
SPO
Dan lain-lain
Formulir permintaan
pelayanan kerohanian
b. Perlindungan terhadap :
Kebutuhan privasi
Harta benda
Kekerasan fisik
Anak-anak, individu yang cacat
Lanjut usia
Kerahasiaan informasi tentang
pasien
Formulir penolakan
resusitasi
Formulir penolakan
tindakan atau
pengobatan
Rekam medis :
Bab Standar
Akreditasi
PENDIDIKAN
PASIEN &
KELUARGA
Kebijakan / Pedoman
SPO
pengkajian nyeri
Survei kepuasan
pelayanan
Laporan penyelesaian
keluhan pasien &
keluarga
Formulir persetujuan &
penolakan pelayanan
Dan lain-lain
Kebijakan / Pedoman
a. Peningkatan mutu RS
b. Keselamatan pasien
c. Standar pelayanan
kedokteran
SPO
Dan lain-lain
Bab Standar
Akreditasi
MILLENIUM
DEVELOPMENT
GOALS
Kebijakan / Pedoman
a. Pembentukan Tim PONEK RS
b. Pedoman pengorganisasian &
pelayanan Tim PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal &
SPO
Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS SPO
e. Rawat gabung ibu & bayi
SPO
SPO
Dan lain-lain
SK Dir pembentukan Tim
PONEK
SPO
SPO
SPO
SPO rujukan
SPO pelayanan
SPO pelayanan
SPO pelayanan
SPO pelayanan
oportunistik
SPO pelayanan
risiko IDU
SPO pelayanan
SPO rujukan
VCT
ART
PMTCT
infeksi
ODHA dgn
penunjang
MoU UPK rujukan
SK Dir. pembentukan Tim
DOTS RS
q. Penerapan DOTS di RS
Bab Standar
Akreditasi
AKSES KE
PELAYANAN &
KONTINUITAS
PELAYANAN
Kebijakan / Pedoman
SPO
Dan lain-lain
checklist kriteria
transfer
MoU UPK rujukan
checklist discharge
planning
Bab Standar
Akreditasi
ASESMEN
PASIEN
Kebijakan / Pedoman
a. Asesmen pasien :
Asesmen gizi
Asesmen nyeri
Asesmen risiko jatuh
Asesmen pasien tahap terminal
Asesmen rencana pemulangan
pasien
Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan
laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab.
d. Pedoman pelayanan laboratorium
SPO
SPO Asesmen
SPO Asesmen
SPO Asesmen
SPO Asesmen
SPO Asesmen
pasien
SPO Asesmen
Dan lain-lain
gizi
nyeri
risiko jatuh
pasien tahap terminal
rencana pemulangan
ulang
Uraian jabatan
Penetapan hasil kritis
& ambang nilai kritis
Daftar inventaris alat
Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia
esensial
Penetapan rentang
nilai rujukan
MoU laboratorium
luar
daftar para ahli
dalam bidang
diagnostik
spesialistik
Jadwal para ahli
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
penerimaan spesimen
identifikasi spesimen
pengambilan spesimen
pengiriman spesimen
pembuangan spesimen
pengawetan spesimen
pencatatan spesimen
kontrol mutu
dalam bidang
diagnostik
spesialistik
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi
Bab Standar
Akreditasi
PELAYANAN
PASIEN
Kebijakan / Pedoman
a. Pelayanan kedokteran &
keperawatan
b. Pelayanan kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi
d. Pelayanan darah
e. Pelayanan pasien risiko tinggi
dengan :
Peralatan BHD
Penyakit menular atau
immuno-suppressed
Peralatan dialisis
Peralatan pengikat (restraint)
Ketergantungan bantuan
Pengobatan kemoterapi
SPO
Dan lain-lain
f. Manajemen nyeri
g. Pelayanan gizi
h. Pelayanan tahap terminal
Bab Standar
Akreditasi
PELAYANAN
ANESTESI &
BEDAH
Kebijakan / Pedoman
a. Pelayanan sedasi
b. Pelayanan anestesi
dengan kemoterapi
SPO manajemen nyeri
SPO penyiapan
SPO penyimpanan
SPO pendistribusian
SPO penyajian
SPO pelayanan tahap terminal
SPO
Dan lain-lain
Formulir
monitoring
selama anestesi
Formulir
monitoring paska
anestesi
c. Pelayanan bedah
Bab Standar
Akreditasi
MANAJEMEN
PENGGUNAAN
OBAT
Kebijakan / Pedoman
a. Kebijakan RS tentang
pelayanan farmasi
b. Pedoman pengorganisasian
farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi :
SPO
Dan lain-lain
Penggunaan obat di RS
Cara identifikasi dan
penyimpanan obat yang
dibawa oleh pasien
Cara penyimpanan yang
tepat bagi produk nutrisi
Cara penyimpanan obat
radioaktif, untuk keperluan
investigasi dan sejenisnya
Cara obat sample disimpan
dan dikendalikan
Penggunaan obat yang
diketahui kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
Pemusnahan obat yang
diketahui kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
Peresepan, pemesanan dan
pencatatan obat yang aman
di rumah sakit
Prosedur mengatur tindakan
yang terkait dengan
penulisan resep dan
pemesanan yang tidak
terbaca
Mengidentifikasi efek yang
tidak diharapkan yang harus
dicatat dalam status pasien
dan yang harus dilaporkan ke
rumah sakit
d. Program kerja unit : pelatihan
aseptik
RS
Laporan narkotik,
psikotropik
MOU dg pihak
luar
form usulan obat
baru, daftar obat
baru
Bukti permintaan
yg tidak tersedia
di RS
Berita acara
pemusnahan
obat kadaluarsa,
penarikan obat
kadaluarsa
Lihat resep/ FPO
Laporan IKP/KTD
Laporan KNC
Bab Standar
Akreditasi
Kebijakan / Pedoman
a. Komunikasi yang efektif dalam
pemberian informasi & edukasi
SPO
Laporan kegiatan
Dan lain-lain
berkas RM
SPO perlindungan RM dari
Dokumen informasi
lengkap tentang RS
(Leaflet, website)
Bab Standar
Kebijakan / Pedoman
Akreditasi
KUALIFIKASI &
a. Pedoman SDM :
Penerimaan staf
PENDIDIKAN STAF
Persyaratan jabatan
Uraian jabatan
Pola ketenagaan
b. Penilaian kinerja profesional
SPO
Dan lain-lain
e. Program kerja :
Rencana Kerja & Anggaran
Penempatan staf
Orientasi staf
Pelatihan cardiac life support
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi
staf
g. MCU staf
staf
Bab Standar
Akreditasi
PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN
INFEKSI
Kebijakan / Pedoman
SPO
Dan lain-lain
SK Direktur tentag
pembentukan panitia
PPI
Asesmen risiko infeksi
sertifikat pelatihan PPI
Laporan hasil
pemetaan kuman dan
resistensi antibiotika
Hasil pemeriksaan air
Laporan kultur kuman,
analisa outbreak
check list pemakaian
alat
MoU dengan RS
pemilik incinerator
c. Hand hygiene
d. Program kerja :
Pelatihan cuci tangan
Bab Standar
Akreditasi
TATA KELOLA,
KEPEMIMPINAN
& PENGARAHAN
Kebijakan / Pedoman
a. SK SOTK
b. SK pemilik tentang renstra &
RKA
c. SK pendelegasian kewenangan
d. Hospital by laws
e. SK direktur & pejabat struktural
lainnya
f. Mutu & keselamatan pasien
g. Fasilitas RS
SPO
Dan lain-lain
Dokumen kredensial
Dokumen perjanjian kontrak
Persyaratan jabatan dan
dokumen pendukung
Laporan bulanan kpd dewan
pengawas
Dokumen bukti proses
penetapan misi RS
obat RS
SPO penilaian kinerja
profesional
Bab Standar
Akreditasi
MANAJEMEN
Kebijakan / Pedoman
a. Fasilitas RS
SPO
Dan lain-lain
FASILITAS &
KESELAMATAN
SPO identifikasi B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
SPO penggunaan B3
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi dari
tumpahan, paparan & insiden
lainnya
SPO pembuangan limbah berbahaya
hasil pemeriksaan
fasilitas fisik
Daftar inventaris B3
Pemberitahuan larangan
merokok (stiker,banner,dll)
g. Larangan merokok di RS
h. Pengadaan alat medis
Daftar inventaris
Bukti pemeliharaan/
kalibrasi
k. Sistem utiliti
kunci
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi