Anda di halaman 1dari 1
K e p a d a Y t h : RSUD DR SAIFUL ANWAR Poli

Kepada Yth :

RSUD DR SAIFUL ANWAR

Poli Obstetri/Gyn.

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

:

RUSNI

No. Kartu BPJS

:

0001899854436

Diagnosa

:

Observation for suspected malignant neoplasm - Z031

Keterangan

:

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT

REGIONAL VII - SURABAYA KANTOR BANYUWANGI

No.Rujukan

: 0192R0021115A000030

Asal Rumah Sakit

: RS ELIZABETH SITUBONDO - 0192R002

Umur

:

50 Tahun

L/P

:

P

Rawat

:

RJTL

Mengetahui, BPJS Kesehatan

16 Nopember 2015

SITI ZUMAIROH