Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS ELIZABETH SITUBONDO
No. SEP
Tgl. SEP

: 0192R00211150000654
: 12/11/2015

No.Kartu
Nama Peserta

: 0001542683441
: Qurratul Ayun

Peserta

: PEGAWAI BUMN

Tgl.Lahir

: 23/11/1995

COB

Jns.Kelamin

: P

Jns.Rawat

: Rawat Inap

Poli Tujuan

Kls.Rawat

: Kelas II

Asal Faskes Tk. I

: RS ELIZABETH SITUBONDO

Diagnosa Awal

: Pneumonia. unspecified

Catatan

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Cetakan ke 1

Pasien/
Keluarga Pasien

Petugas
BPJS Kesehatan

_____________

____________