Anda di halaman 1dari 2

PT.

NUSANTARA SEBELAS
MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH

Jl. WR supratman No.2 Telp.(0338)671174 Fax (0338)678061


SITUBONDO 68321

SURAT KETERANGAN IGD


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

.
Alamat

Menerangkan bahwa :
Nama

.
Tanggal Lahir

Alamat

.
No. RM

.
No. BPJS

.
Anamnesa

PT. NUSANTARA SEBELAS


MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH

Jl. WR supratman No.2 Telp.(0338)671174 Fax (0338)678061


SITUBONDO 68321

.
Diagnosa

Demikian untuk diterima dengan baik.


Situbondo, ,. 2015
Petugas BPJS Center

..
..

Dokter Pemeriksa