Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT

REGIONAL VII - SURABAYA


KANTOR BANYUWANGI

BINA SEHAT RS

Kepada Yth :

No.Rujukan

0192R0020414A000001

Asal Rumah Sakit

RS ELIZABETH SITUBONDO - 0192R002

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama

Umur

: 5 Tahun

No. Kartu BPJS : 0000174619552

: MUHAMMAD PASHA WAHYUDI

L/P

: L

Diagnosa

Rawat

: RITL

: Acute appendicitis with generalized peritonitis

- K350
Keterangan

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui, BPJS Kesehatan


06 Juni 2014
SITI ZUMAIROH

Anda mungkin juga menyukai