Anda di halaman 1dari 20

Tanggal Pengkajian : 5 November 2015

Ruang

: PICU

Nama Pengkaji

Diagnosa Media

: TOF

: Barkah Waladani

A; Pengkajian Primer
1; Identitas
a; Pasien
1; Nama

: An. D
2; Tanggal Lahir : 28 Desember 2007
3; Umur
: 8 tahun
4; Alamat
: Ciamis
5; No. RM
: 75262

b; Penanggungjawab
1; Nama

: Tn. S
2; Hubungan : Ayah kandung
3; Umur
: 38 tahun
4; Alamat : Ciamis

2; Keluhan Utama

Keluarga An. D mengatakan sesak nafas


3; Riwayat Kesehatan
a; Riwayat Kesehatan Sekarang
An. D usia 8 tahun dirawat di ruang PICU kamar 2 sejak tanggal 17
September 2015 dengan keluhan sesak nafas sudah 3 bulan yang lalu.
Sebelum masuk rumah sakit selain mengalami sesak nafas, An. D
mengalami kebiruan disekitar mulut serta menjalar ke seluruh tubuh yang
nampak hingga sekarang. Keadaan pasien lemah, kesadaran compos
mentis, terpasang NGT, ETT yang tersambung ke ventilator mekanik
dengan mode SIMV PS, PEEP 5, IPL 10, I:E 1:2, FiO 2 40%, serta
terpasang OPA. Tanda-tanda vital HR 134x/menit, RR 38x/menit, S 37 6
C, TD 130/82 mmHg, serta SpO 2 81 %. Terapi yang diberikan KAEN
MG3 25 tetes/jam menggunakan infus pump, morfin 1ml/jam melalui
syringe pump, midazolam 1ml/jam melalui syringe pump, dobutamin
1ml/jam melalui syringe pumpvankomisin 3x300mg/syringe pump,
meropenem 3x800mg/ syringe pump, paracetamol 200mg (kalau perlu),
omeprazole 2x20mg/ syringe pump, fluconazole 1x230mg/ syringe
pump, dan proponolol 4x10mg/NGT.
b; Riwayat Kesehatan Dahulu
Pada usia 3 bulan An. D mengalami keluhan yang sama seperti sesak
nafas, pernah dibawa ke rumah sakit didaerah Tasik. Keluarga

mengatakan disarankan untuk melakukan tindakan operasi kepada An. D


pada saat An. D berusia 1 tahun, tetapi keluarga tidak melakukan itu
dengan alasan tidak ada biaya.
c; Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami permasalahan yang dirasakan atau
dikeluhkan oleh An. D serta tidak memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi, diabetes mellitus maupun yang lain.
4; Riwayat Kehamilan dan persalinan
a; Riwayat kehamilan
o Menurut ibu klien: kehamilan cukup bulan, pemeriksaan kehamilan di
puskesmas, imunisasi saat hamil lengkap.
b; Riwayat persalinan
o Persalinan ditolong oleh dokter di rumah sakit islam, lahir normal

dengan BB 2100 gr
c; Riwayat imunisasi
o Bayinya mendapat imunisasi: BCG, DPT lengkap, Polio lengkap,
Hepatitis
5; Riwayat tumbuh kembang
An. D bisa berjalan pada saat usia 1, 5 tahun
B; Pemeriksaan Sekunder
1; Pemeriksaan Fisik
a; Kepala
: warna rambut pirang, pendek dan jarang, ada luka decubitus
dengan kondisi basah, lebar 5cm, ditutup dengan kassa kering, tidak
teraba edema.
b; Mata
: conjungtiva ananemis, sclera anikterik, pupil isokhor, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
c; Hidung
: terpasang NGT , nampak menggunakan nafas cupping
hidung
d; Telinga
: simetris
e; Mulut
: sianosis, terpasang OPA no 8, ETT dengan kedalaman 19cm
yang tersambung ke mesin ventilator
f; Leher
: tidak ada jejas, tidak ada luka bekas jahitan, nampak adam
aple, tidak teraba pembesaran vena jugularis, tidak teraba pebesaran
tyroid.
g; Dada

1; Paru
- Inspeksi: bentuk dada simestris, ada retraksi dinding dada
- Palpasi : expansi dada simettris
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : terdengar suara mengi
2; Jantung
- Inspeksi: tidak nampak pembesaran jantung
- Palpasi : ictus cordis teraba
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : terdengar suara murmur pada ICS 4 sebelah sternum
h; Abdomen

: tidak ada jejas, tidak ada luka, datar, tidak teraba distensi
abdomen, tympani.

Ekstremitas
1; Tangan : kanan dan kiri terpasang iv line dengan tri way untuk
disambungkan ke syringe pump, tangan kiri terpasang infus KAEN
MG3 dengan infus pump 10tetes/jam, jari tangan CRT >3.
2; Kaki
: kanan dan kiri mengalami atrofi, tidak teraba edema.
j; Kulit
: sianosis, elastisitas kulit baik, tidak ada ruam
C; Fokus 6B
1; Breath
An. D terpasang ETT dengan kedalaman 19cm, OPA no 8, ada retraksi
dinding dada, nafas dalam dan cepat, IPL 10, bunyi asukultasi paru
mengi.
i;

2; Blood

TD: 130/82 mmHg, N: 134x/menit, bunyi jantung murmur


3; Brain
GCS E4M6VT, reflek pupil
4; Bladder
Tidak terpasang DC
5; Bowel
BAB lembek warna kuning, mukosa bibir kering
6; Bone
Kedua kaki mengalami atropi, elastisitas turgor kulit baik, bising usus.....
D; Data Penunjang

1; Laboratorium

No.

Tanggal Nama pemeriksaan lab Hasil

30/10

6/11/15

Hematologi
- Haemoglobin
- Hematokrit
- Leukosit
- Eritrosit
- Trombosit

22.2
68
10.500
8.17
63.000

Kimia Klinik
- GDS
- CRP Koan
- Natrium
- Kalium
- Klorida

80
44.7
130
3.8
97

Analisa Gas Darah


- pH
- PCO2
- PO2
- HCO3
- TCO2
- Base Excesss
- SaO2

7.392
38
43.3
22.4
43.8
-1.3
76.5

Hematologi
- Hemoglobin
- Hematokrit
- Eritrosit
- Lekosit
- Trombosit
- Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Mikrobiologi
- Resistensi aerob
- Bulyon/ Bac. T

2; Rontgen

Tanggal 30 Oktober 2015


Kesan : kardiomegali tanpa bendungan paru

20.5
65
7.86
9.400
128.000
83.2
26.1
31.3
Tidak
ditemukan
Tidak
ditemukan

Normal

Satuan

11.5-15.5
35-45

g/dL
%
/mm3
4.500-13.500 /dL
4.19-5.96
/ mm3
150-450/rbu
<140
<5
135-145
3.6-5.5
98-108

Mg/dL
Mg/L
mEq/L
mEq/L
mEq/L

7.34-7.44
35-45
69-116
22-26
22-29
(-2)-(+3)
95-98

11.5-15.5
35-45

g/dL
%
/mm3
4.500-13.500 /dL
4.19-5.96
/ mm3
150-450/rbu
77-95
25-33
31-37

fL
pg
%

E; Therapy

No

Tanggal

Nama therapi

Dosis

1.

5/11/15

a;
b;
c;
d;
e;
f;
g;
h;
i;

Morfin
Midazolam
Dobutamin
Vancomisin
Proponolol
Meropenem
Parasetamol
Omeprazol
fluconazole

1ml/jam/syringe pump
1ml/jam/syringe pump
1ml/jam/syringe pump
3x300 mg
4x10 mg
3x800 mg
1x260 mg
2x20 mg
1x230 mg

2.

6/11/15

a;
b;
c;
d;
e;
f;
g;
h;

Morfin
Midazolam
Vancomisin
Proponolol
Meropenem
Parasetamol
Omeprazol
fluconazole

1ml/jam/syringe pump
1ml/jam/syringe pump
3x300 mg
4x10 mg
3x800 mg
1x260 mg
2x20 mg
1x230 mg

7/11/15

a;
b;
c;
d;
e;
f;
g;
h;

Morfin
Midazolam
Vancomisin
Proponolol
Meropenem
Parasetamol
Omeprazol
fluconazole

1ml/jam/syringe pump
1ml/jam/syringe pump
3x300 mg
4x10 mg
3x800 mg
1x200 mg
2x20 mg
1x230 mg

F; Analisa Data

Tanggal

No Data Fokus

5/11

1.

Etilogi

Problem

Ds: sirkulasi yang


Perfusi jaringan
Do:
tidak efektif
kardiopulmunal tidak
- Tanda-tanda vital HRsekunder dengan efektif
134x/menit,
RRadanya malformasi
38x/menit, S 376 C, TDjantung
130/82 mmHg, serta SpO2
81 %
- dyspnea, napas cepat dan
dalam, sianosis
- suara asukultasi jantung

murmur
- Capilary refill time > 3

detik
- Urin

output
ml/kgBB/jam
-

1-2

5/11

2.

Ds: Akumulasi sekret Bersihan jalan nafas


Do:
yang berlebih
tidak efektif
- Terpasang ETT
- Terpasang OPA no 8
- Suara auskultasi paru
bunyi mengi
- Dyspnea
- Ada retraksi dinding dada

5/11

3.

Ds:Do:
- Ada dekubitus dibagian
kepala belakang selebar
5 cm dengan kondisi
basah

7/11

4.

Ds: keluarga mengatakanPeningkatan


bahwa An. D badannya darimetabolisme
semalam panas
Ds:
- S 402 C
- Badan teraba hangat
- HR 146x/menit
- RR 43x/menit
- Ada luka decubitus lebar
5cm dibagian kepala
belakang

sirkulasi yang
tidak efektif
karena suply
oksigen yang
kurang

infeksi

Hipertemi

G; Diagnosa Keperawatan
1; Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d sirkulasi yang tidak

efektif sekunder dengan adanya malformasi jantung


2; Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi sekret yang berlebih
3; Infeksi b.d sirkulasi yang tidak efektif karena suply oksigen yang kurang
4; Hipertermi b.d peningkatan metabolisme

H; Intervensi Keperawatan
No.
1.

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan
konsentrasi Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi,
gangguan transport
O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
- Cardiac pump Effectiveness
- Circulation status
- Tissue Prefusion : cardiac, periferal
- Vital Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan selama
3x24 jam ketidakefektifan perfusi
jaringan
kardiopulmonal
teratasi
dengan kriteria hasil:
- Tekana n systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
- CVP dalam batas normal
- Nadi perifer kuat dan simetris
- Tidak ada oedem perifer dan asites
- Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi
dalam batas normal
- Bunyi jantung abnormal tidak ada
- Nyeri dada tidak ada
- Kelelah an yang ekstrim tidak ada

Intervensi
NIC :
- Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor
presipitasi)
- Observasi perubahan ECG
- Auskultasi suara jantung dan paru
- Monitor irama dan jumlah denyut jantung
- Monitor angka PT, PTT dan AT
- Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
- Monitor status cairan
- Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
- Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
- Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama
BAB
- Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol
dan lemak
- Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
- Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)

2.

Bersihan Jalan Nafas


tidak
efektif
berhubungan
dengan:
- Infeksi,
disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus,
alergi
jalan nafas, asma,
trauma
Obstruksi jalan
nafas
:
spasme
jalan nafas, sekresi
tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan,
sekresi
bronkus,
adanya eksudat di
alveolus,
adanya
benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
Penurunan suara
nafas

NOC:
- Respiratory status :
Ventilation
- Respiratory status :
Airway patency
- Aspiration Control
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam pasien
menunjukkan keefektifan
jalan
nafas
dibuktikan
dengan kriteria hasil :
- Mendemonstrasikan
batuk
efektif
dan
suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
bernafas
dengan
mudah, tidak ada pursed
lips
- Menunjukkan jalan nafas
yang paten
(klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas,
frekuensi
pernafasan
dalam
rentang
normal,
tidak

NIC;
- Pastikan
kebutuhan
oral
/
tracheal
suctioning.
- Berikan O2 sesuai kebutuhan
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
- Monitor status hemodinamik
- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
- Kolaborasi peberian antibiotik :
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2
- Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
- Jelaskan
pada
pasien
dan
keluarga
tentang penggunaan
peralatan :
O2,
Suction, Inhalasi.

3.

INFEKSI
Definisi : Peningkatan resi
ko masuknya organisme
patogen.
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Invasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen.
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran
amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imunosupresi
- Ketidakadekuatan imun
buatan
- Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia,
penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat

NOC
Kontrol Infeksi
Setelah dilakukan tindakan - Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
keperawatan selama 3x24
sebelum dan setelah meninggalkan ruangan
jam pasien menunjukkan
pasien
penurunan
infeski - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dibuktikan dengan kriteria
dengan pasien
hasil :
Lakukan universal precautions
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV
- Hasil laboratorium dalam batas
Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
normal
Tingkatkan asupan nutrisi
- Tanda tanda vital dalam batas
- Anjurkan asupan cairan
normal

Anjurkan istirahat
Berikan terapi antibiotik

Perawatan luka
- Buka plester
- Catat karakteristik luka
- Catat karakteristik drainase
- Bersihkan luka dengan NaCl (normal saline)
- Berikan perawatan daerah luka
- Masase area sekitar luka untuk meningkatkan
sirkulasi
- Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka
- Inspeksi luka setiap melakukan dreesing
- Laporkan adanya perubahan pada luka
- Atur posisi untuk mencegah tekanan pada
daerah luka
- Ajarkan pada pasien/anggota keluarga tentang
prosedur perawatan luka

4.

I;

Hipertermia
NOC:
NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi
- Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma
Setelah
dilakukan
tindakan - Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan
keperawatan selama 1 x 7 jam - Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
metabolisme
pasien menunjukkan :
- Monitor WBC, Hb, dan Hct
- aktivitas yang
Suhu tubuh dalam batas normal
- Monitor intake dan output
berlebih
dengan kreiteria hasil:
- Berikan anti piretik:
- dehidrasi
- Suhu 36-370 C
- Nadi dan RR dalam rentang normal - Kolaborasi pemberian Antibiotikasi
- Selimuti pasien
- Tidak ada perubahan warna kulit
DO/DS:
- Berikan cairan intravena
dan tidak ada pusing, merasa
- kenaikan suhu
- Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
nyaman
- Tingkatkan sirkulasi udara
tubuh diatas
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
rentang normal
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- serangan atau
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
konvulsi (kejang)
- Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
- kulit kemerahan
membran mukosa)
pertambahan RR

Implementasi Keperawatan
Tanggal

Jam

Dx. Kep Implementasi

5/11/15

10.00
10.00
10.00
10.00

1,2
1
1
1,2,3

11.00
12.00
13.00
14.00

Respon

TTD

- melakukan auskultasi suara jantung dan - suara paru mengi dan jantung
paru
murmur
- memonitor irama dan jumlah denyut
- irama jantung irreguler
jantung
- tidak
ada
edema
dan
nadi
- memonitor oedem perifer dan denyut
134x/menit
nadi
- HR 134x/menit, RR 38x/menit, S
- memononitor
status 376 C, TD 130/82 mmHg, serta SpO 2
hemodinamik
81 %
- HR 124x/menit, RR 30x/menit, S
3714 C, TD 122/74 mmHg, serta
SpO2 79 %
- HR 122x/menit, RR 29x/menit, S

11.00
11.00
11.00
12.00
13.00

1,,3
2
2
3
3

6/11/15

08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00

372 C, TD 126/74 mmHg, serta SpO 2


78 %
- HR 112x/menit, RR 29x/menit, S
370 C, TD 119/72 mmHg, serta SpO 2
79 %
memonitor kebutuhan
oral
/ - HR 98x/menit, RR 28x/menit, S 373
tracheal suctioning.
C, TD 102/82 mmHg, serta SpO2 84
melakukan kolaborasi peberian %
antibiotik: meropenem
- Close suction
memonitor respirasi dan status - 1ml/jam/syringe pump
O2
memberikan nutrisi berupa susu - Nafas cepat dan dalam
cair/NGT 125cc
- Tidak ada residu, susu masuk
melakukan
perubahan
posisi 125cc/NGT
(miring kanan)
- Pasien nampak nyaman

- mengobservasi hemodinamik, mengganti- HR 134x/menit, RR 38x/menit, S


balutan luka decubitus,
376 C, TD 130/82 mmHg, serta SpO 2
81 %
- HR 124x/menit, RR 30x/menit, S
3714 C, TD 122/74 mmHg, serta
SpO2 79 %
- HR 122x/menit, RR 29x/menit, S
372 C, TD 126/74 mmHg, serta SpO 2
78 %
- HR 112x/menit, RR 29x/menit, S
370 C, TD 119/72 mmHg, serta SpO 2
79 %
- HR 98x/menit, RR 28x/menit, S 373
C, TD 102/82 mmHg, serta SpO2 84

09.00
09.00
12.00

1,2,3
3,4
3

1,2

10.00

2
1

11.00

%
- HR 98x/menit, RR 28x/menit, S 373
kolaborasi pemberian propanolol,
C, TD 102/82 mmHg, serta SpO2 84
meropenem, vankomisin
%
memberikan nutrisi berupa susu 175
- HR 98x/menit, RR 28x/menit, S 373
cc/NGT
C, TD 102/82 mmHg, serta SpO2 84
memberikan posisi semifowler dan knee %
chest untuk memperlancarkan ventilasi - Luka
decubitus
masih
basah,
memberikan
motivasi
untuk dengan lebar kurang lebih 5cm
meniningkatkan
istirahat
(batasi- Obat masuk melalui syringe pump
pengunjung,
kontrol
stimulasi- Tidak ada residu, susu masuk
lingkungan)
175cc/NGT
melakukan reinfuse
- Sesak nafas pasien berkurang,
mengambil spesimen darah untuk
terjadi perubahan hemodinamik
memonitor hasil bakteri dan cairan
- Keluarga pasien memahami dan
elektrolit
melakukannya
melakukan suctioning
- Infus terpasang dilengan kanan
- Close suction, pasien
sesak nafasnya

7/11

14.00
15.00
16.00
17.00

1,2,3,4
1,3

- mengobservasi hemodinamik, menggantibalutan luka decubitus,


- memonitor suhu sesering mungkin
-

HR 146x/menit, RR
402 C, TD 134/84
SpO2 76 %
HR 122x/menit, RR
401 C, TD 126/74
SpO2 78 %
- HR 112x/menit, RR
401 C, TD 130/72

berkurang

43x/menit, S
mmHg, serta
40x/menit, S
mmHg, serta
41x/menit, S
mmHg, serta

18.00
19.00
20.00
21.00
15.00
18.00
16.00

J; Evaluasi Keperawatan

3,4
1,4
3,4
1,3,4
1,2,3,4
4
4

- memberikan nutrisi berupa susu 175


cc/NGT
- kolaborasi pemberian propanolol/NGT
- memonitor warna dan suhu kulit
- kolaborasi pemberian
paracetamol/syringe pump
- Memberikan penutup badan berupa
selimuti pasien
- Memberikan kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
- memonitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)

SpO2 79 %
- HR 112x/menit, RR 39x/menit, S
400 C, TD 124/82 mmHg, serta
SpO2 80 %
- HR 102x/menit, RR 38x/menit, S
400 C, TD 122/72 mmHg, serta
SpO2 80 %
- HR 108x/menit, RR 35x/menit, S
400 C, TD 102/68 mmHg, serta
SpO2 79 %
- HR 121x/menit, RR 32x/menit, S
393 C, TD 122/74 mmHg, serta
SpO2 81 %
- Luka decubitus mulai kering
- Suhu 402 C
- Tidak ada residu, muntah berupa
susu
- Obat keluar bersama muntahan
- Kulit teraba hangat
- Paracetamol 20cc/syringe pump
- Pasien
mulai
mengeluarkan
keringat
- Kompres hangat dibagian ketiak
dan dahi
- Mukosa bibir lembab, turgor kulit
baik

Tanggal

Dx. KeperawatanSOAP

6/11

S:
O : pasien nampak lemah, GCS E4M6VT, tanda-tanda vital HR 121x/menit, RR
32x/menit, S 373 C, TD 112/74 mmHg, serta SpO 2 79 %, dyspnea, napas cepat dan
dalam, sianosis, suara asukultasi jantung murmur, Capilary refill time > 3 detik
A : masalah keperawatan gangguan perfusi kardiopulmunal belum teratasi
P : melanjutkan intervensi
- monitor hemodinamik
- monitor bunyi jantung
- Kolaborasi pemberian propanolol 4x20mg/oral
- Berikan perubahan posisi dengan knee chest

S:
O : pasien nampak sesak, pernafasan menggunakan otot bantu nafas, terpasang ETT
tersambung ke mesin ventilator, auskultasi paru bunyi mengi, RR 32x/menit
A : masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor akumulasi sekret
- Lakukan suctioning sesuai kebutuhan
- Monitor frekuensi pernafasan

S:
O : luka decubitus lebar 5cm ditutup dengan balutan luka modern (hidrokoloid)
dibagian kepala belakang, kondisi luka masih basah, tidak ada pus,
A : masalah keperawatan infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor luka decubitus

TTD

7/11/15

Monitor hasil laboratorium


Ganti balutan
Kolaborasi pemberian obat vankomisin 3x300mg/syringe pump

S:O : pasien nampak lemah, GCS E4M6VT, tanda-tanda vital HR 121x/menit, RR


32x/menit, S 393 C, TD 122/74 mmHg, serta SpO2 80 %, dyspnea, napas cepat dan
dalam, sianosis, suara asukultasi jantung murmur, Capilary refill time > 3 detik
A : masalah keperawatan gangguan perfusi kardiopulmunal belum teratasi
P : melanjutkan intervensi
- monitor hemodinamik
- monitor bunyi jantung
- Kolaborasi pemberian propanolol 4x20mg/oral
- Berikan perubahan posisi knee chest

S:O : pasien nampak sesak, pernafasan menggunakan otot bantu nafas, terpasang ETT
tersambung ke mesin ventilator, auskultasi paru bunyi mengi, RR 32x/menit
A : masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor akumulasi sekret
- Lakukan suctioning sesuai kebutuhan
- Monitor frekuensi pernafasan

S:
O : luka decubitus lebar 5cm ditutup dengan balutan luka modern (hidrokoloid)
dibagian kepala belakang, kondisi luka mulai kering, tidak ada pus, leukosit 9.400/dL
dan trombosit

128.000/mm3
A : masalah keperawatan infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor luka decubitus
- Monitor hasil laboratorium
- Ganti balutan
- Kolaborasi pemberian obat vankomisin 3x300mg/syringe pump
4.

S : keluarga mengatakan An. D masih panas badannya


O : badan teraba hangat, HR 121x/menit, RR 32x/menit, S 39 3 C, terdapat kompres
dibagian lipatan ketiak kanan dan dahi, keringat mulai banyak keluar
A : masalah hipertermi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor suhu
- Berikan kompres air biasa
- Evaluasi suhu setiap pemberian kompres
- Kolaborasi pemberian antipiretik

Laporan Kasus
Asuhan Keperawatan pada An. D dengan Tetralogy of Fallot (TOF)
di Ruang Pediatric Intensive Care Unit
Rumah Sakit Hasan Sadikin
Bandung

Pembimbing: Sari Fatimah, SKp. MKes.

OLEH
Barkah Waladani
2201201400020

Program Magister Keperawatan


Fakultas Keperawatan
Universitas Padjadjaran
Bandung

2015