Laporan Kasus

STROKE INFARK

Oleh

Muhammad Maliki
1308468769

Pembimbing:
dr. Agus Tri Joko, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD ARIFIN ACHMAD
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2015
1

RSUD ARIFIN ACHMAD

Fakultas Kedokteran UR
SMF/ BAGIAN SARAF
Sekretariat : SMF Saraf Irna Medikal Lantai 4
Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225

PE K AN B AR U
STATUS PASIEN
Nama Koass :

Muhammad Maliki

NIM/NUK :

1308468769

Tanggal :

20 Oktober 2015

Pembimbing

dr. Agus Tri Joko, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

Ny. S

Umur

41 Tahun

Jenis kelamin

Perempuan

Alamat

Pekanbaru

Agama

Islam

Status perkawinan

Kawin

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk RS

19 Oktober 2015

Medical Record

90 47 49

II.

ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak dan suami

pasien)
Keluhan Utama
Kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluhkan kelemahan pada anggota
gerak sebelah kanan. lemah dirasakan mendadak saat pasien duduk di
2

rumahnya setelah bangun tidur, pagi sekitar pukul 06.40 WIB. Saat kejadian,
mulut pasien mencong ke kiri. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran,
nyeri kepala tidak ada, mual dan muntah tidak ada. Pasien berjalan dengan
dipapah oleh keluarga pasien. Pasien berbicara pelo. Pasien mengerti
pembicaraan orang lain, namun lambat meresponnya. Pasien lalu di bawa ke
Rumah Sakit Petala Bumi. Dari Rumah sakit Petala Bumi pasien kemudian
dirujuk dengan alasan tidak tersedia Spesialis Saraf dan fasilitas CT-Scan.
Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan bengkak pada kedua
lengan dan tungkai. Sesak nafas tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat DM (+) diketahui sejak 12 tahun terakhir, pasien berobat rutin dengan
mengkonsumsi metformin

Riwayat stroke sebelumnya tidak diketahui

Riwayat hipertensi (+) diketahui sejak 1 tahun terakhir, pasien berobat rutin
dengan mengkonsomsi captopril

Riwayat penyakit ginjal kronik (+) diketahui 5 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit jantung tidak diketahui

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat Kebiasaan

Pasien merokok sejak muda.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu kandung pasien pernah menderita stroke.
RESUME ANAMNESIS
Tn.S, 55 tahun, kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan, mendadak saat
pasien duduk setelah bangun tidur, pagi. Pasien sadar. Saat kejadian, mulut pasien
mencong ke kiri. Pasien berjalan dengan dibantu dipapah oleh keluarga pasien. Pasien
berbicara pelo. Pasien mengerti pembicaraan orang lain, namun lambat meresponnya..
Pasien diketahui memiliki riwayat DM dan hipertensi. Pasien mempunyai kebiasaan
3

merokok. Ibu kandung pasien pernah menderita stroke.

III. PEMERIKSAAN (10 Mei 2014)
A. KEADAAN UMUM

Tekanan darah : kanan

: 180/110 mmHg,

Denyut nadi

: kanan

: 80 x/mnt, teratur

kiri

: 80 x/mnt, teratur

kiri : 180/110 mmHg

Suhu

: 36,50C

Jantung

: HR

: 84 x/mnt, irama: teratur

Paru

: Respirasi

: 20x/mnt, tipe: abdominotorakal

Status gizi

: Kesan normal BB = 75 kg

B. STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN

: Komposmentis

2) FUNGSI LUHUR

: Normal

3) KAKU KUDUK

: Tidak ada

GCS : 15 (E4M6V5)

4) SARAF KRANIAL :
1. N. I (Olfactorius )
Kanan
N

Daya pembau

Kiri
N

Keterangan
Normal

2. N.II (Opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna

Kanan
N
N
N

Kiri
N
N
N

Keterangan
Normal

Kanan
-

Kiri
-

Keterangan

Bulat
2 mm
N

Bulat
2 mm
N

3. N.III (Oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Gerak bola mata
Refleks pupil
Langsung

Normal

+
4

Tidak langsung

Kanan
N

Kiri
N

Keterangan
Normal

Kanan
N
N
+

Kiri
N
N
+

Keterangan

4. N. IV (Trokhlearis)
Gerak bola mata

5. N. V (Trigeminus)
Motorik
Sensibilitas
Refleks kornea

Normal

6. N. VI (Abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus
Deviasi

Kanan
N
-

Kiri
N
-

Keterangan
Normal

7. N. VII (Facialis)
Kanan
-

Tic
Motorik :
- mengerutkan dahi
- mengangkat alis
- menutup mata
- sudut mulut
- lipatan nasolabial

Kiri
-

Keterangan
Parese N VII dextra sentral

+
+
+
turun
mendatar

Daya perasa
Tanda chvostek

+
-

+
+
+
+
+
+
+
-

8. N. VIII (Akustikus)
Pendengaran

Kanan
N

Kiri
N

Keterangan
Normal

Kiri
N

Keterangan

9. N. IX (Glossofaringeus)
Arkus farings

Kanan
N

Daya perasa
Refleks muntah

N
+

N
+

Normal

Kanan
N
-

Kiri
N
-

Keterangan

Kanan
N
Eutrofi

Kiri
N
Eutrofi

Keterangan
Normal

10. N. X (Vagus)
Arkus farings
Dysfonia

Normal

11. N. XI (Assesorius)
Motorik
Trofi

12. N. XII (Hipoglossus)

Motorik
Trofi
Tremor
Disartri

Kanan
Deviasi ke kanan
Eutrofi
+

Kiri

Keterangan

Eutrofi
+

Parese N XII dextra

IV. SISTEM MOTORIK

Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Badan
Trofi
Ger. involunter
Ref.dinding perut

Kanan

Kiri

Keterangan

2
2
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Hemiparese dextra

2
2
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Eutrofi
+

Eutrofi
+

Normal

V. SISTEM SENSORIK
Sensasi
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif

Kanan
Kurang
kurang
kurang
kurang

Kiri
N
N
N
N

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

+
+
+
+

+
+
+
+

+
-

Hemihipesthesia dextra

VI. REFLEKS
Fisiologis
Biseps
Triseps
KPR
APR
Patologis
Babinski
Chaddock
Hoffman Tromer
Reflek primitif :
Palmomental
Snout

Normal

Refleks patologis (+/-)

VII. FUNGSI KORDINASI

Test telunjuk hidung
Test tumit lutut
Gait
Tandem
Romberg

Kanan
SDN
SDN
SDN
SDN
-

Kiri
N
N
SDN
SDN
-

Keterangan

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi

: normal

Defekasi

: normal

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque

: tidak terbatas
7

b. Kernig

: tidak terbatas

c. Patrick

: -/-

d. Kontrapatrick : -/e. Valsava test

: -/-

f. Brudzinski I

: -/-

X. RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum

Kesadaran

: Komposmentis, GCS : E4, M6,V5= 15

Tekanan darah

: 180/110 mmHg

Pernafasan

: 20x/ mnt, teratur

Nadi

: 80x/menit

Fungsi luhur

: normal

Rangsang meningeal

: (-)

Saraf kranial

: Parese N VII dextra sentral dan parese N XII dextra

Motorik

: Hemiparese dekstra dengan kekuatan 2

Sensorik

: Hemihipesthesia dextra

Koordinasi

: Sulit dinilai

Otonom

: Normal

Refleks
- Fisiologis

: Normal

- Patologis

: (-)

C. DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS KLINIS

: Stroke
Cronic Kidney Disease (CKD)
Hipertensi grade II
DM Tipe II

DIAGNOSIS TOPIK

: Sistem karotis sinistra

DIAGNOSIS ETIOLOGIK

: Stroke infark e.c trombotik

DIAGNOSIS BANDING

: Stroke hemoragik
8

D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah rutin dan urin rutin
2. Pemeriksaan kimia darah (Glukosa, kolesterol, kreatinin, ureum, HDL,
LDL)
3. CT scan kepala tanpa kontras
4. Foto Thorax
5. EKG
E. SARAN TERAPI
a. Umum
- Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan 30
- Kontrol Vital Sign
- Mobilisasi dan rehabilitasi medik
- Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien
- IVFD RL 20 tetes/menit
b. Khusus
-

Inj Citicolin 250 mg/8 jam

Aspilet 80 mg 2x1

Asam folat 2 x 1

Konsul rehabilitasi medik

F. HASIL PEMERIKSAAN
Darah rutin (10 Mei 2014)
Hb

: 10,4 gr%

Leukosit

: 7.500/mm3

Trombosit

: 287.000/mm3

Ht

: 31,6 vol%

Kimia darah (10 Mei 2014)

Glukosa darah sewaktu (Plasma vena): 120 mg/dl
BUN

: 36,9 mg/dl

Ure

: 79,0 mg/dl

Cre

:4,99 mg/dl
9

AST

: 8,1 U/L

ALT

: 11 U/L

LFG = (140-umur)xBB/(72xkreatinin)
=(140-55)x75/(72x4,99) = 17,74ml/menit/1,73 m2
Rontgen thorax

Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

CT scan

Tampak lesi hipodens pada thalamus sinistra dan cortex cerebri regio frontal
dextra.

Mid line di tengah.

Sistem ventrikel dan sisterna normal.

Cerebelum dan batang otak normal

Kesan : infark cerebri pada thalamus sinistra dan cortex regio frontal dextra
10

G. DIAGNOSIS AKHIR
Stroke infark e.c trombotik dengan CKD stage IV, hipertensi grade II dan DM
tipe II terkontrol
H. FOLLOW UP
Tanggal 11 Mei 2014
S: Anggota gerak kanan masih lemah, bicara masih pelo, lengan dan tungkai
masih bengkak
O: Kesadaran komposmentis , GCS : E4 M6 V5
TD :160/90 mmHg

RR : 24 x/menit

Nadi : 70 x/menit, teratur T : 37,2 0C

Fungsi luhur: normal
Rangsang meningeal
Saraf kranial

: (-)

: Parese N VII dextra sentral dan parese N.XII dextra

Motorik
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Kesan : hemiparese dekstra

Kanan

Kiri

Keterangan

3
3
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Hemiparese dextra

3
3
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Sensorik

: hemihipesthesia dextra

Koordinasi

: sulit dinilai

Otonom

: normal

Refleks Fisiologis

: normal

Patologis

: +/-

A: Stroke infark e.c trombotik + CKD stage IV+ hipertensi grade II+DM tipe II
terkontrol
P:- IVFD NaCl drip furosemid 1 ampul/kolf 12 tetes/menit
- Inj citicolin 250 mg/8jam
11

- Aspilet 80 mg 2x1
- Asam folat 2x1
- Terapi wicara
Tanggal 12 Mei 2014
S: Anggota gerak kanan masih lemah, bicara masih pelo, lengan dan tungkai
masih bengkak
O: Kesadaran komposmentis , GCS : E4 M6 V5
TD :160/90 mmHg

RR : 24 x/menit

Nadi : 70 x/menit, teratur T : 37,2 0C

Fungsi luhur: normal
Rangsang meningeal
Saraf kranial

: (-)

: Parese N VII dextra sentral dan parese N.XII dextra

Motorik
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Kesan : hemiparese dekstra

Kanan

Kiri

Keterangan

3
3
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Hemiparese dextra

3
3
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Sensorik

: hemihipesthesia dextra

Koordinasi

: sulit dinilai

Otonom

: normal

Refleks Fisiologis

: normal

Patologis

: +/-

Kimia Darah
Glukosa Darah Puasa (Plasma vena) : 131 mg/dl
Ureum : 94 mg/dl
Kreatinin : 5,25 mg/dl
AST : 21 IU/L
12

ALT: 17 U/L
A: Stroke infark e.c trombotik + CKD stage IV+ hipertensi grade II+DM tipe II
P:- IVFD NaCl drip furosemid 1 ampul/kolf 12 tetes/menit
- Inj citicolin 250 mg/8jam
- Aspilet 80 mg 2x1
- Asam folat 2x1
- Terapi wicara
Tanggal 13 Mei 2014
S: Anggota gerak kanan masih lemah, bicara masih pelo, lengan sudah tidak
bengkak, bengkak pada tangan dan tungkai.
O: Kesadaran komposmentis, GCS : E4 M6 V5
TD :170/100 mmHg
Nadi : 74 x/menit
RR : 25 x/menit
T : 36,5 0C
Fungsi luhur: normal
Rangsang meningeal: (-)
Saraf kranial

: Parese N VII dextra sentral dan parese N XII dextra

Motorik
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Kesan : hemiparese dekstra

Kanan

Kiri

Keterangan

3
3
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Hemiparese dextra

3
3
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Sensorik

: hemihipesthesia dextra

Koordinasi

: sulit dinilai

Otonom

: normal

Refleks Fisiologis

: normal, Patologis

: +/13

A: Stroke infark e.c trombotik + CKD stage IV+ hipertensi grade II+DM tipe II
P: - IVFD NaCl drip furosemid 12 tetes/menit
- Inj citicolin 250 mg/8jam
- Aspilet 80 mg 2x1
- Asam folat 2x1
- Terapi wicara
- Terapi okupasi
Tanggal 14 Mei 2014
S: Tangan kanan dan kaki kanan bisa digerakkan tetapi masih lemah, bicara
sudah tidak pelo, bengkak pada tangan dan tungkai.
O: Kesadaran komposmentis, GCS : E4 M6 V5
TD :170/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 25 x/menit
T : 36,7 0C
Fungsi luhur: normal
Rangsang meningeal: (-)
Saraf kranial: Parese N VII dextra sentral dan parese N XII dextra
Motorik
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Kesan : hemiparese dekstra

Kanan

Kiri

Keterangan

4
4
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Hemiparese dextra

4
4
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Sensorik

: hemihipesthesia dextra

Koordinasi

: sulit dinilai

Otonom

: normal

Refleks Fisiologis

: normal, Patologis

: (+/-)
14

A: Stroke infark e.c trombotik + CKD stage IV+ hipertensi grade II+DM tipe II
P: - Inj citicolin 250 mg/8jam
- Injeksi Furosemid 1x1 amp
- Valsartan 80 mg 1x1
- Aspilet 80 mg 2x1
- Asam folat 2x1
- Terapi okupasi
Tanggal 15 Mei 2014
S: - Tangan kanan dan kaki kanan bisa digerakkan tetapi masih lemah, bicara
sudah tidak pelo, sudah bisa duduk sendiri dan berdiri dengan memegang
pembatas tempat tidur, mual (+), bengkak pada tangan dan kaki.
O: Kesadaran komposmentis, GCS : E4 M6 V5
TD :160/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 25 x/menit
T : 36,7 0C
Fungsi luhur: normal
Rangsang meningeal: (-)
Saraf kranial: Parese N VII dextra sentral dan parese N XII dextra
Motorik
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Kesan : hemiparese dekstra

Kanan

Kiri

Keterangan

4
4
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Hemiparese dextra

4
4
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Sensorik

: hemihipesthesia dextra

Koordinasi

: sulit dinilai

Otonom

: normal
15

Refleks Fisiologis

: normal, Patologis

: (-/-)

A: Stroke infark e.c trombotik + CKD stage IV+ hipertensi grade II+DM tipe II
P: - Inj citicolin 250 mg/8jam
- Injeksi Furosemid 1x1 amp
- Aspilet 80 mg 2x1
- Asam folat 2x1
- Valsartan 80 mg 1x1
- Omeprazole tablet 3 x 1
Tanggal 16 Mei 2014
S: - Tangan kanan dan kaki kanan bisa digerakkan tetapi masih lemah, sudah
bisa sedikit-sedikit pakai baju sendiri, mual(+), bengkak pada tangan dan
kaki, badan lemas.
O: Kesadaran komposmentis, GCS : E4 M6 V5
TD :160/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,8 0C
Fungsi luhur: normal
Rangsang meningeal: (-)
Saraf kranial: Parese N VII dextra sentral
Motorik
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Kesan : hemiparese dekstra

Kanan

Kiri

Keterangan

4
4
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Hemiparese dextra

4
4
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Sensorik

: hemihipesthesia dextra

Koordinasi

: sulit dinilai
16

Otonom

: normal

Refleks Fisiologis

: normal, Patologis

: (-/-)

A: Stroke infark e.c trombotik + CKD stage IV+ hipertensi grade II+DM tipe II
P: - Inj citicolin 250 mg/8jam
- Injeksi Furosemid 1x1 amp
- Aspilet 80 mg 2x1
- Asam folat 2x1
- Valsartan 80 mg 1x1
- Omeprazole tablet 3 x 1
- Terapi okupasi
Tanggal 17 Mei 2014
S: - Tangan kanan dan kaki kanan bisa digerakkan tetapi masih lemah, bengkak
pada kaki, badan lemas, mual (+) hilang timbul
O: Kesadaran komposmentis, GCS : E4 M6 V5
TD :170/100 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,5 0C
Fungsi luhur: normal
Rangsang meningeal: (-)
Saraf kranial: Parese N VII dextra sentral
Motorik
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Kesan : hemiparese dekstra
Sensorik

Kanan

Kiri

Keterangan

4
4
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Hemiparese dextra

4
4
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

: hemihipesthesia dextra
17

Koordinasi

: sulit dinilai

Otonom

: normal

Refleks Fisiologis

: normal, Patologis

: (-/-)

Kimia darah:
Glukosa Darah Puasa : 228 mg/dl
Ureum : 136 mg/dl
Kreatinin: 6,44 mg/dl
AST: 120 IU/L
AST: 708 U/L
A: Stroke infark e.c trombotik + CKD stage V+ hipertensi grade II+DM tipe II
P: - Inj citicolin 250 mg/8jam
- Injeksi Furosemid 1x1 amp
- Aspilet 80 mg 2x1
- Asam folat 2x1
- Valsartan 80 mg 1x1
- HCT tablet1x1
- Omeprazole tablet 3 x 1
- Inj.Noverapid 3x6 unit
- Terapi okupasi
Tanggal 18 Mei 2014
S: - Tangan kanan dan kaki kanan bisa digerakkan tetapi masih lemah, bengkak
pada kaki, badan lemas.
O: Kesadaran komposmentis, GCS : E4 M6 V5
TD :160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,7 0C
Fungsi luhur: normal
Rangsang meningeal: (-)
Saraf kranial: dbn
Motorik
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal

Kanan

Kiri

Keterangan

18

Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Kesan : hemiparese dekstra

4
N
Eutrofi
-

5
N
Eutrofi
-

4
4
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Hemiparese dextra

Sensorik

: hemihipesthesia dextra

Koordinasi

: sulit dinilai

Otonom

: normal

Refleks Fisiologis

: normal, Patologis

: (-/-)

Glukosa Darah Sewaktu: 210 mg/dl

A: Stroke infark e.c trombotik + CKD stage V+ hipertensi grade I+DM tipe II
P: - Inj citicolin 250 mg/8jam
- Injeksi Furosemid 1x1 amp
- Aspilet 80 mg 2x1
- Asam folat 2x1
- Valsartan 80 mg 1x1
- HCT tablet1x1
- Omeprazole tablet 3 x 1
- Inj.Noverapid 3x6 unit
Tanggal 19 Mei 2014
S: - Tangan kanan dan kaki kanan bisa digerakkan tetapi masih lemah, mual(-),
sesak napas(+), bengkak pada tangan dan kaki.
O: Kesadaran komposmentis, GCS : E4 M6 V5
TD :180/100 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 30 x/menit, tipe pernafasan torako abdominal
T : 36,8 0C
Paru : Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : vokal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi-/-, wheezing-/19

Fungsi luhur: normal

Rangsang meningeal: (-)
Saraf kranial: dbn

Motorik
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Kesan : hemiparese dekstra

Kanan

Kiri

Keterangan

4
4
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Hemiparese dextra

4
4
N
Eutrofi
-

5
5
N
Eutrofi
-

Sensorik

: hemihipesthesia dextra

Koordinasi

: sulit dinilai

Otonom

: normal

Refleks Fisiologis

: normal, Patologis

: (-/-)

Imunoserologi:
HBsAg : non reaktif
A: Stroke infark e.c trombotik + CKD stage V+ hipertensi grade II+ DM tipe II
P: - IVFD NaCl 0,9% + 1 ampul furosemid/kolf 12 tetes/menit
- O2 3L/menit
- Inj citicolin 250 mg/8jam
- Aspilet 80 mg 2x1
- Asam folat 2x1
- Valsartan 80 mg 1x1
- HCT tablet1x1
- Inj.Noverapid 3x6 unit
- Rencana HD
- Alih rawat Dokter Penyakit Dalam
20

PEMBAHASAN
I.

Definisi
Definisi stroke menurut WHO (2006) adalah manifestasi klinis dari gangguan
fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan
lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyakit
selain daripada gangguan vaskular.1,2

II.

Faktor Resiko Stroke 1,2,3,4

Secara umum faktor resiko stroke dibagi atas :
Tidak dapat dimodifikasi

Umur

Diabetes melitus

Merokok

Jenis
kelamin

Ras/bangsa

Konsumsi alkohol

Riwayat

Hiperkolesterolemi

keluarga yang pernah terkena

stroke

III.

Dapat dimodifikasi
Hipertensi

Obesitas

Penyakit jantung

Klasifikasi 1,3,5
A. Berdasarkan kelainan patologi
1.
Stroke Hemoragik
:

Perdarahan

intraserebral,

perdarahan

ekstraserebral
2.
Stroke non hemoragik
: Thrombus, emboli, hipoperfusi sistemik
B. Berdasarkan penilaian terhadap waktu kejadiannya
1.
Transient Iskemik Attack (TIA) atau serangan stroke sementara, gejala
defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam.
2.
Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND), kelainan atau
gejala neurologis menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu
21

3.

Stroke progresif atau stroke in evolution yaitu stroke yang gejala

klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin

4.

berat.
Stroke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit

neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi.

C. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
1. Sistem karotis
1. Motorik: hemiparese kontralateral, disartria
2. Sensorik: hemihipestesi kontralateral, parestesia
3. Gangguan visual: hemianopsia homonym kontralateral
4. Gangguan fungsi luhur: afasia, agnosia
2. Sistem vertebrobasiler
1. Motorik: hemiparese alternans, disartria
2. Sensorik: hemihipestesia alternans, parestesia
3. Gangguan visual : hemianopsia hominim, cortical blindness, TIA
4. Gangguan lain: gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia
IV.

Gejala Stroke

Secara umum gejala stroke berupa serangan mendadak, berupa :1,3

1. Kesemutan dan kelemahan pada wajah, lengan atau tungkai,terutama pada
satu sisi tubuh
2. Confuse, gangguan bicara atau mengerti pembicaraan
3. Gangguan penglihatan satu atau kedua mata
4. Kesulitan berjalan, pusing, gangguan keseimbangan dan koordinasi
5. Nyeri kepala hebat yang belum jelas penyebabnya
Stroke Hemoragik
Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan
parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya.
Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan
struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan
sekitarnya. Peningkatan tekanan intrakranial pada gilirannya akan menimbulkan
herniasi jaringan otak dan menekan batang otak.5
Etiologi dari Stroke Hemoragik :
1) Perdarahan intraserebral
22

Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari
80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum. 6
Gejala klinis :
Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan
dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu
nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori, bingung, perdarhan retina, dan
epistaksis.
Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese
dan dapat disertai kejang fokal / umum.
Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan
bola mata menghilang dan deserebrasi
Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya
papiledema dan perdarahan subhialoid.
2) Perdarahan subarakhnoid
Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang
subarakhnoid yang timbul secara primer. 6
Gejala klinis :

Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis,

berlangsung dalam 1 2 detik sampai 1 menit.

Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah

dan kejang.

Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa

menit sampai beberapa jam.

Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen

Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik

perdarahan subarakhnoid.

Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau

hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan
pernafasan.5

Stroke Non-Hemoragik
Perbedaan perdarahan intraserebral, infark trombosis dan emboli7
23

Perdarahan
intraserebri

Infark thrombosis

Emboli

Onset

Umumnya terjadi Saat istirahat,

saat beraktivitas
Biasanya diawali
gejala prodormal
pusing (TIA
dengan defisit
neurologis

Terjadi
saat
beraktivitas,
gejala
muncul
dalam
waktu
beberapa
detik
atau menit

Gejala

Hemiplegi
terjadi

Gejala mungkin
cepat
terjadi,
pasien
biasanya
sadar

Penemuan
khusus

Hipertrofi jantung,
hipertensi
retinopati

cepat Gejala berangsurangsur

progresif
dalam hitungan
menit atau jam
Penyakit jantung
aterosklerosis

Tekanan
darah

Hipertensi berat

Sering hipertensi

Penemuan
CT-scan

Peningkatan
Pada fase akut
densitas,
adanya area
mungkin
darah avaskuler, edem
dalam
ventrikel

Aritmia
infark
jantung
emboli
biasany
jantung)

atau
(sumber
dari

Normal

Pada fase akut

adanya
area
avaskuler,
edem,
kemudian berubah

Penyakit Ginjal Kronik8

Gagal ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3
bulan, berdasarkan kelainan patologis atau petanda kerusakan ginjal seperti
proteinuria. Jika tidak ada tanda kerusakan ginjal, diagnosis penyakit ginjal kronik
ditegakkan jika nilai laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73m.
24

Batasan penyakit ginjal kronik

1.

Kerusakan ginjal > 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa
penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan:
- Kelainan patologik

- Petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan
2. Laju filtrasi glomerulus < 60 ml/menit/1,73m selama > 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan
ginjal
Laju filtrasi glomerulus (LFG) dan stadium penyakit ginjal kronik adalah:
Stadium

Deskripsi

LFG (mL/menit/1.73 m)

Risiko meningkat

90 dengan faktor risiko

90

Kerusakan ginjal disertai LFG

normal atau meninggi
Penurunan ringan LFG

Penurunan moderat LFG

30-59

Penurunan berat LFG

15-29

Gagal ginjal

< 15 atau dialisis

60-89

Hipertensi
Hipertensi faktor yang paling sering menyebabkan perdarahan di parenkim
otak dan infark yang disebabkan aterotrombosis. Risiko terjadinya infark pada pasien
dengan hipertensi 7 kali lebih besar dibandingkan pada pasien dengan normotensi,
dan risiko tersebut berbanding lurus dengan peningkatan tekanan darah. Risiko
terjadinya stroke sangat berkaitan dengan derajat peningkatan tekanan sistol
dibandingkan dengan umur dan jenis kelamin. Risiko terjadinya stroke akan makin
besar jika tekanan darah melebihi 140/90 mmHg.9
Klasifikasi
Menurut The Seventh Report of The Joint National Commite On Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), klasifikasi
tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi,
hipertensi derajat 1, dan hipertensi derajat 2.10

Klasifikasi TD

Sistolik

Diastolik

(mmHg)

(mmHg)
25

Normal

< 120

Dan

< 80

Prahipertensi

120-139

Atau

80-89

Hipertensi derajat 1

140-159

Atau

90-99

Hipertensi derajat 2

160

Atau

100

Hipertensi menyebabkan kerusakan organ tubuh, secara langsung dan tidak

langsung. Kerusakan yang umum ditemui antara lain:
1.

Jantung

Hipertrofi ventrikel kiri

Angina atau infark miokardium

Gagal jantung

2.

Otak

Stroke

3.

Penyakit ginjal kronis

4.

Penyakit arteri perifer

5.

Retinopati
Pada penelitian klinik, pengobatan dengan antihipertensi telah terbukti

mengurangi kejadian stroke antara 3540 persen; infark miokard, 2025 persen; dan
gagal jantung, lebih dari 50 persen. Golongan obat yang digunakan sebagai obat
antihipertensi berupa diuretika, terutama jenis thiazide atau aldosterone antagonist,
Beta blocker, Calcium Channel Blocker atau calcium antagonist (CCB), Angiotensin
Converting Enzyme Inhibitor (ACEI), Angiotensin II Receptor Blocker atau AT,
receptor antagonist/blocker (ARB).
Diabetes Melitus11
Diabetes mellitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai beberapa
kelainan metabolic akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai
komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah disertai lesi pada
membrane basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop electron. Diabetes Melitus
tipe II penderita mampu menghasilkan insulin, tetapi insulin yang dihasilkan tidak
dapat digunakan sebagaimana mestinya di dalam tubuh.
Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai
patokan penyaring dan diagnosis DM :
Keadaan
Bukan DM

Kadar gula darah

Belum pasti DM

DM
26

Kadar glukosa darah sewaktu

Plasma vena

< 110 mg/dl

110 - 199 mg/dl

> 200 mg/dl

Darah kapiler
Kadar glukosa darah puasa

<90 mg/dl

90-199 mg/dl

>200 mg/dl

Plasma vena

< 110 mg/dl

110 - 125 mg/dl

> 126 mg/dl

Darah kapiler

<90 mg/dl

90-109 mg/dl

>110 mg/dl

Penatalaksanaan DM yaitu perencanaan makanan, latihan jasmani, obat

hipoglikemik dan penyuluhan. Obat hipoglikemik ada yang oral dan suntikan. Obat
hipoglikemik oral yaitu gologan sulfonylurea, biguanid ataupun inhibitor
glukosidase. Obat hipoglikemik suntikan berupa insulin.
Dasar diagnosis
a. Dasar diagnosis klinis : Stroke
Dari anamnesis diketahui pasien ini berusia 55 tahun, kelemahan pada
anggota gerak sebelah kanan, mendadak saat pasien duduk setelah bangun tidur,
pagi. Pasien sadar. Saat kejadian, mulut pasien mencong ke kiri. Pasien berjalan
dengan dibantu dipapah oleh keluarga pasien. Pasien berbicara pelo. Pasien
mengerti pembicaraan orang lain, namun lambat meresponnya.. Pasien diketahui
memiliki riwayat DM dan hipertensi. Pasien mempunyai kebiasaan merokok. Ibu
kandung pasien pernah menderita stroke.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien dengan kesadaran composmentis
GCS: E4 M6 V5, tekanan darah 180/110 mmHg, nadi 80 kali per menit, pernapasan
20 kali per menit, fungsi luhur Normal, kaku kuduk tidak ada, saraf kranial parese
N VII dextra sentral dan parese N XII dextra, sistem motorik hemiparese dextra,
kekuatan otot menurun, tonus baik, sistem sensorik hemihipesthesia dextra, refleks
fisiologis Normal, refleks babinski +/-, fungsi kordinasi sulit dinilai, sistem otonom
dalam batas normal. Stroke timbul mendadak dan gejala klinis tersebut
berlangsung dalam 24 jam atau lebih tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.
Dasar diagnosis klinis Cronic Kidney Disease (CKD) adalah berdasarkan dari
anamnesis pasien mengeluhkan bengkak pada kedua lengan dan tungkai sejak 1
minggu yang lalu dan pasien juga memiliki riwayat penyakit ginjal kronik 5 bulan
yang lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan edema pada kedua lengan dan
tungkai. Dasar diagnosis klinis hipertensi grade II adalah dari anamnesis
27

didapatkan pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan dari
pemeriksaan tekanan darah didapatkan tekanan darah 180/110 mmHg. Dasar
diagnosis klinis DM tipe II adalah berdasarkan anamnesis pasien memiliki riwayat
DM tipe II sejak 12 tahun yang lalu.
b. Dasar diagnosis topik : sistem karotis sinistra
Topik sistem karotis dipikirkan pada pasien ditemukan adanya hemiparese
dengan gangguan saraf kranial pada satu sisi yang sama. Sistem karotis sinistra
dipikirkan sebab lesi pada satu sistem karotis akan memberikan defisit
neurologis yang bersifat kontralateral dan kelumpuhan saraf kranial sesisi
dengan kelumpuhan motorik pada lengan dan tungkai. Berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisik, gangguan motorik ditemukan pada sisi kanan, parese
saraf kranial nervus VII sentral dan parese nervus XII juga ditemukan pada sisi
kanan, sehingga lesi dipikirkan berada pada hemisfer kiri serebri.
c. Dasar diagnosis etiologik : Stroke infark e.c trombotik
Perbandingan stroke infark emboli, stroke infark trombotik dan kasus

Usia

Stroke infark

Stroke infark

Pada pasien ini

emboli
Kardioemboli : usia

trombotik
Usia tua

Usia tua

muda

(55 tahun)

Thromboemboli :
Onset

usia lebih tua

defisit -Gejala
muncul -Biasanya

neurologi

Tekanan darah
Penemuan

dalam

jam

muncul

-saat aktivitas

berangsur-angsur)

Normal
Normal

- saat istirahat
Sering hipertensi
Penyakit
jantung
aterosklerosis

Bersih

Saat istirahat

beberapa hingga 48 jam (gejala

menit

khusus
LCS

24

Bersih

secara

Hipertensi
Belum dilakukan
pemeriksaan
lebih lanjut
Tidak dilakukan
LP

d. Dasar diagnosis banding : Stroke hemoragik.

Stroke hemoragik dipikirkan karena Stroke hemoragik karena terjadi secara
mendadak, kelemahan anggota gerak, terdapat faktor risiko usia tua, DM dan
hipertensi, keluarga yang menderita stroke dan kebiasaan merokok.
28

e. Dasar diagnosis akhir

Diagnosis akhir pasien ini adalah Stroke infark e.c trombotik + CKD stage
IV+ hipertensi grade II+ DM tipe II terkontrol. DM tipe II, hipertensi, merokok dan
usia tua merupakan faktor resiko terjadinya stroke. Stroke infark e.c trombotik
Ditegakkan setelah melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yaitu menggunakan Head CT scan, dimana hasil Head CT scan
menunjukkan hipodens pada thalamus sinistra. Area hipodens juga terlihat pada
area frontal dextra kemungkinan sebelumnya pernah didapatkan stroke infark yang
tidak diketahui atau infark mengenai blind area.
Diagnosis CKD stage IV berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan kimia darah berupa kreatinin didapatkan
kreatinin pasien 4,99 mg/dl dan penghitungan LFG 17,74ml/menit/1,73 m2.
Hipertensi grade II berdasarkan anamnesis pasien memiliki riwayat hipertensi sejak
1 tahun yang lalu dan dari pemeriksaan tekanan darah didapatkan tekanan darah
180/110 mmHg. DM tipe II adalah berdasarkan anamnesis pasien memiliki riwayat
DM tipe II sejak 12 tahun yang lalu, pasien rutin kontrol dengan mengkonsumsi
obat hipoglikemik oral berupa metformin dan dari pemeriksaan gula darah sewaktu
didapatkan 120 mg/dl sehingga DM tipe II pasien ini terkontrol.
Dasar usulan pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah rutin: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa

hematokrit meningkat, fibrinogen tinggi.

Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa
DM,

hiperkolesterolemia

dan

juga

berguna

dalam

menentukan

penatalaksanaannya.
Rontgen toraks: mengetahui adanya kelainan jantung berupa pembesaran

jantung.
Head CT scan: menegakkan diagnosis kelainan patologi stroke (hemoragik

atau infark), lokasi dan luas lesi.

EKG: mengetahui kelainan jantung yang merupakan faktor resiko stroke.

Dasar penatalaksanaan
- Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan 300 untuk mempertahankan
-

sirkulasi yang adekuat ke otak.

Pemberian aspilet bertujuan mengurangi agregasi trombosit, adhesi platelet,

pembentukan thrombus melalui penekanan tromboksan A2 dalam trombosit.

Pemberian citicolin sebagai agen neuroprotektor.

29

DAFTAR PUSTAKA
1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD
Arifin Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. 2007.
2. Baker DM. Stroke prevention in clinical practice. London : British Library. 2008.
3. Rialdi D. Profil leukosit pada penderita stroke akut di RSUD Arifin Achmad
pekanbaru periode 1 januari 31 desember 2010. Pekanbaru : Fakultas
Kedokteran UR - RSUD Arifin Achmad. Pekanbaru, 2011.
4. Barnes M. Recovery after stroke. Cambride : University Press, 2011.1-13.
5. Goetz Christopher G, William J. Cerebrovascular Diseases. In : Neurology for the nonNeurologist , 3rd ed. Philadelphia, 2010
6. Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung Periode
1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang
Ilmu Penyakit Saraf. 1986.
7. Chusid JG, deGroot J. Correlative Neuroanatomy. 20th Edition. United States of
America: Appleton & Lange, 1988.
8. Lia I. Penyakit ginjal kronik. [updated 2002, cited 2014 Mei 11]. USU digital
library. Available from : http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/2002.
9. Toole JF. Chapter 18 : Hypertension, Lacunar Infarction, and Hypertensive
Encephalopathy In Cerebrovascular Disorder 3rd Edition. New York : Raven
Press. 1984; 280-7
10.

JNC 7 Express. The Seventh Report of the Joint National Committee on

Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. U.S.

30

DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. 2-13; 2003.

11.

Noer HMS. Waspadji S, Rahman A, et al,editor. Diabetes mellitus dalam:

Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 1. Edisi ketiga. Jakarta. Balai perbit :
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1996.

31