Anda di halaman 1dari 7

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama
: An. M N
Jenis Kelamin
: Perempuan
No. RM
: 77 04 02
Tanggal lahir : 20 -07- 1999
Usia
: 16 tahun
Alamat
: Kp. Pulo RT 10/3 Kp. Melayu, Jakarta Timur
Tanggal Masuk
: 02 -08 -2015
Ruang Perawatan
: Flamboyan
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
Keluhan Tambahan : Nyeri dada kanan dan demam sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS POLRI dengan keluhan utama sesak napas sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus menerus dan semakin bertambah parah.
Pasien juga mengeluh nyeri dada sebelah kanan sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri dada yang dirasakan tidak merambat ke bagian tubuh lain. Pasien
juga mengeluh demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam naik
turun, biasanya naik saat malam hari dan pasien merasa sulit tidur. Demam turun
hanya jika diberi obat penurun panas, tapi kemudian naik lagi beberapa jam
berikutnya. Pasien juga mengeluh mual muntah sebanyak 3x dan BAB cair > 2x
sehari sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit , feses tidak ada darah maupun lendir.
Pasien mengeluh kadang-kadang juga ada batuk yang tidak berdahak. BAK pasien
normal. Nafsu makan pasien menurun. Keluhan pusing, sakit kepala, nyeri perut dan
keringat malam disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku sempat merasa sesak kurang lebih 2
minggu sebelum masuk rumah sakit ( saat Idul Fitri ) dan sesak tidak lagi dirasakan
saat pasien istirahat. Tidak ada riwayat penyakit jantung bawaan atau penyakit jantung
lainnya.
Riwayat Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan ataupun obat.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Asma (-),
DM (-), HT (-), TB (-)

Riwayat Imunisasi : Orangtua pasien mengaku imunisasi pasien tidak lengkap.


Riwayat Kebiasaan : Pasien tidak pernah merokok dan minum alkohol.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal Pemeriksaan : 5 Agustus 2015
Tanda-tanda vital
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Laju pernapasan
Suhu

: Tampak sakit ringan


: Compos Mentis
: 100/70 mmHg
: 87x /menit
: 25x /menit
: 37,3 oC

Pemeriksaan Generalis
Kepala : Normocephal, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya
langsung tidak langsung +/+
Mulut : Mukosa bibir dan dalam mulut lembab
Leher : Tak tampak pembesaran KGB
Thorax
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Tampak retraksi intercostal


: Tactile focal fremitus teraba lebih lemah pada lapang paru kanan
: Sonor pada lapang paru kiri, agak pekak pada lapang paru kanan
: Vesikuler pada paru kiri, suara paru kanan agak lemah, rhonki +/+,
wheezing -/: Iktus kordis tidak terlihat
: Teraba pulsasi iktus kordis di sela iga V, linea midklavikularis
sinistra
: Batas pinggang jantung di ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung di ICS VI line midklavikularis sinistra
Batas kanan jantung di ICS V linea parasternalis dextra
: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, gallop (-) , murmur (-)

: Tampak cembung, tak tampak sikatrik


: Bunyi Usus (+) normal 8x /menit
: Nyeri tekan (-), tidak teraba adanya massa, tidak ada pembesaran
hepar
: Timpani pada 4 kuadran, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)

Extremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema ()
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
- 2 Agustus 2015
Pemeriksaan
Hb
Leukosit
Ht
Trombosit
Eritrosit
-

Hasil
8,8 g/dl
7.000 u/l
29 %
446.000 /ul
3,88 juta/ul

Nilai Rujukan
12-14 g/dl
5.000 10.000 u/l
37-43 %
150.000 400.000 /ul
4-5 juta/ul

3 Agustus 2015

Pemeriksaan
Hb
Leukosit
Laju Endap Darah
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

Hasil
8,1 g/dl
6.500 u/l
120 mm/jam
1
0
0
75
19
5

Nilai Rujukan
12-14 g/dl
5.000 10.000 u/l
< 20 mm/jam
0-1 %
1-3 %
2-6 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %

SGOT / AST
SGPT / ALT
Ureum
Creatinine

25,3U/L
21,6 U/L
14 mg/dl
0,5 mg/dl

< 31 U/L
< 31 U/L
10-50 mg/dl
0,5-1,3 mg/dl

Natrium
Kalium
Chlorida

133 mmol/l
3,0 mmol/l
99 mmol/l

135-145 mmol/l
3,8 5,0 mmol/l
98-106 mmol/l

Hasil
7,9 g/dl

Nilai Rujukan
12-14 g/dl

Tes Serologi Widal : Negatif

4 Agustus 2015
Pemeriksaan
Hb

Leukosit
Ht
Trombosit

6.500 u/l
23 %
346.000 /ul

5.000 10.000 u/l


37-43 %
150.000 400.000 /ul

Natrium
Kalium
Chlorida

134 mmol/l
4,3 mmol/l
101 mmol/l

135 - 145 mmol/l


3,8 5,0 mmol/l
98 - 106 mmol/l

Protein Total
Albumin
Globulin
Cholesterol Total

7,3
2,8
4,5
107

6,0 - 8,7 g/dl


3,5 - 5,2 g/dl
2,5 - 3,1 mg/dl
< 200 mg/dl

2. Radiologi
Foto Thorax PA
- 2 Agustus 2015

Sinus / diafragma
Kanan terselubung
Mediastinum tidak melebar
Jantung defiasi kiri
Paru : perselubungan homogen paru kanan
Tulang tidak tampak kelainan
Kesan : Efusi Pleura kanan
-

3 Agustus 2015

kiri baik

Tampak Efusi pleura kanan


Cor terdorong ke kiri
Hemithorax kiri baik
Kesan : Efusi Pleura kanan

E. FOLLOW UP
2 Agustus 2015
Terapi di IGD :
- IVFD RL 14 tpm + aminofilin 1 amp / 8 jam
- O2 3L / menit
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
- PCT 3 x 500mg
3 Agustus 2015
S : Demam (+), Sesak (+), Batuk (+), Mual muntah (-), Diare (-), Nyeri dada kanan(+)
O: Kesadaran Compos Mentis
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 37,8 oC
Nadi : 83x /menit
RR : 24x / menit
Perkusi paru lebih pekak pada lapang paru kanan
Suara paru vesikuler +/+, lebih lemah pada paru kanan, rhonki +/+
Nyeri tekan abdomen (+) daerah ulu hati
A : Obs febris Suspek Demam Typhoid
Hipokalemia
P : Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram

Koreksi hypokalemia RL + KCl 10 meq = 20 tpm


Th/ lanjut

4 Agustus 2015
S : Demam naik turun, Sesak (+), Batuk (+), Nyeri dada kanan (+)
O: TD : 100/70 mmHg
Suhu : 37 oC
Nadi : 90x /menit
RR : 22x / menit
Perkusi paru lebih pekak pada lapang paru kanan
Suara paru vesikuler +/+, lebih lemah pada paru kanan, rhonki +/+
Nyeri tekan abdomen (+) daerah ulu hati agak berkurang
A : Efusi pleura kanan
Suspek TB paru
P : Konsul spesialis paru
Metronidazole 3 x 250 cc
Th/ lanjut
5 Agustus 2015
S : Demam (+), Batuk berkurang, masih sesak napas, nyeri daerah dada kanan(+)
O : TD : 100/70 mmHg
Suhu : 37,9 oC
Nadi : 97x /menit
RR : 26x / menit
Perkusi paru lebih pekak pada lapang paru kanan
Suara paru vesikuler +/+, lebih lemah pada paru kanan, rhonki +/+
A : Efusi pleura kanan ec suspek TB paru dd non TB paru
P : Pungsi Pleura kanan ( 700cc, warna xeroxantochrome )
PRC transfusi I = 200cc II= 200cc III=20cc
R/H/Z/E : 450mg/ 300mg/ 1000mg/ 1000mg (BB 50kg)
B6 2x1
Curcuma 1x1
Foto thorax PA
Th/ sebelumnya dilanjutkan
F.

RESUME
Seorang pasien perempuan umur 16 tahun datang ke RS POLRI dengan keluhan
utama sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus

menerus dan semakin bertambah parah. Nyeri dada dan demam sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Demam naik turun sudah diberi obat penurun panas
namun kembali naik setelah beberapa jam. Pasien mengeluh mual muntah 3x dan
BAB cair > 2x sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Feses tidak ada darah. Pasien
juga mengeluh batuk kering dan juga nafsu makan menurun. Keluhan lainnya seperti
pusing, sakit kepala dan keringat malam yang berlebihan disangkal pasien.
Pada pemeriksaan fisik auskultasi paru didapatkan suara paru kanan lebih lemah,
rhonki +/+, perkusi lapang paru kanan lebih redup.
Pada pemeriksaan foto thorax tanggal 2 Agustus 2015 didapatkan kesan Efusi Pleura
kanan.
G. DIAGNOSIS KERJA
Efusi Pleura kanan ec suspek TB paru
H. TATALAKSANA
Tatalaksana keseluruhan yang telah dilakukan :
Terapi di IGD :
- IVFD RL 14 tpm + aminofilin 1 amp / 8 jam
- O2 3L / menit
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
- PCT 3 x 500mg
Terapi di ruangan :
Inj. Ceftriaxone diganti dosis menjadi 2 x 1 gram
Koreksi hypokalemia RL + KCl 10 meq = 20 tpm
Metronidazole 3 x 250 cc
Pungsi Pleura kanan ( 700 cc, warna xeroxantochrome )
PRC transfusi I = 200cc II= 200cc III=20cc
R/H/Z/E : 450mg/ 300mg/ 1000mg/ 1000mg
B6 2x1
Curcuma 1x1
I. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam