CITATIONS
DOWNLOADS
VIEWS
16
26,064
903
13 AUTHORS, INCLUDING:
Ricard Valero
SEE PROFILE
SEE PROFILE
Cristobal Aez
Jaume Canet
47 PUBLICATIONS 82 CITATIONS
SEE PROFILE
SEE PROFILE
563-570C21-12455.ANE-ARTICULO ESPECIAL
10/11/08
18:20
Pgina 563
ARTCULO ESPECIAL
Introduccin
Los algoritmos de manejo de la va area difcil
(VAD) comprenden un conjunto de estrategias organizadas para facilitar la eleccin de las tcnicas de ventilacin e intubacin con ms probabilidad de xito y menor
riesgo de lesin de la va area. Las recomendaciones
estn basadas en la revisin exhaustiva y sistemtica de
la evidencia disponible y en la opinin de los expertos.
La meta es garantizar la oxigenacin del paciente en una
situacin de potencial riesgo vital, rpidamente cambiante, que exige una toma de decisiones gil. Su objetivo principal es disminuir el nmero y la gravedad de los
incidentes crticos as como las complicaciones que se
pueden producir durante el abordaje de la va area1. Los
objetivos secundarios son promover una evaluacin adecuada de la va area y el aprendizaje y entrenamiento de
las diferentes tcnicas de control de la va area2.
Desde hace unos aos, diversas sociedades nacionales de Anestesiologa (Americana3, Francesa4, Canadiense5, Alemana6, Italiana7) han editado sus algoritmos
de manejo de la va area. Tambin se han creado sociedades internacionales especficas para promocionar la
prctica segura del manejo de la va area mediante la
investigacin y la educacin, como la SAM (Society for
Airway Management, www.sam.zorebo.com), la DAS
(Difficult Airway Society, www.das.uk.com) y la EAMS
(European
Airway
Management
Society,
www.eams.eu.com). De estas, la ASA (American
Society of Anesthesiology) y la DAS han publicado
recientemente sus algoritmos8,9 y muchas instituciones y
Servicios de Anestesiologa han hecho sus propias versiones10. Esta diversificacin responde a la necesidad de
adaptar las estrategias recomendadas a los recursos
humanos y materiales de cada entorno, los conocimientos y experiencia personales as como a las caracterstiCorespondencia:
Ricard Valero
Servicio de Anestesiologa.
Hospital Clnic de Barcelona
Villarroel, 170
08036 Barcelona
E-mail: rvalero@clinic.ub.es
Aceptado para su publicacin en noviembre de 2008.
45
cas de los pacientes. Aunque no hay estudios que comparen la efectividad de los diferentes algoritmos, los
expertos coinciden en que su uso y una correcta planificacin mejoran los resultados del manejo de la va
area11. Sin embargo, la influencia de las guas sobre la
prctica clnica es difcil de definir, compleja de analizar y variable en el tiempo. Un diseo esmerado, unido
a campaas de difusin peridicas, facilitara su aprendizaje y retencin pudiendo mejorar su efectividad.
Algunos algoritmos tienen estructura de rbol e
incluye mltiples opciones para cada situacin. Este es
el caso del algoritmo de la ASA, en los que el listado
de tcnicas y dispositivos opcionales aparece en un
anexo. Esta disposicin no es fcil de recordar, como
se refleja en varios estudios realizados tanto entre residentes como especialistas12-14. Por otro lado, el algoritmo de la DAS tiene un diseo de diagrama de flujo
con planes secuenciales y un nmero limitado de
opciones y tcnicas en cada punto. Comprende tres
diagramas de control de la VAD no prevista para las
situaciones de anestesia electiva, induccin de secuencia rpida y situacin de ventilacin e intubacin
imposible, pero no contempla la VAD prevista.
El algoritmo de manejo de la VAD que presentamos se
proyect con la intencin de abarcar la valoracin preoperatoria de la va area, el desarrollo de diferentes esquemas de control de la VAD, en situaciones que requieren
abordajes especficos (situacin de reanimacin y emergencias, ventilacin unipulmonar, pediatra y obstetricia) y
el abordaje de la extubacin de este tipo de pacientes.
Hasta hoy se han desarrollado los esquemas de actuacin
para la evaluacin preoperatoria de la va area y el manejo de la situacin de VAD prevista y no prevista.
El objetivo de este trabajo es difundir el algoritmo
de evaluacin y manejo de la va area difcil adoptado por la Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i Teraputica del Dolor (SCARTD).
Mtodos
El grupo de trabajo de la Seccin de la Va Area
(SEVA) de la SCARTD elabor un protocolo de valo563
563-570C21-12455.ANE-ARTICULO ESPECIAL
12/11/08
10:24
Pgina 564
Fig. 1. Trptico divulgativo del algoritmo de manejo de la va area difcil. 1a: anverso, VAD PREVISTA; 1b: reverso, VAD NO PREVISTA. Esta figura
se puede visualizar en su formato original en la pgina web de la revista (http://www.sedar.es/revistasedar/sedar2008/figuras/c91.pdf).
cacia demostrada, la facilidad de aprendizaje, la disponibilidad del material considerado como mnimo
obligatorio y su difusin en nuestro entorno. Tras
ello, se elabor un conjunto de materiales de difusin, trpticos (Figuras 1 y 2) y psters (Figura 3),
con objetivos divulgativos y docentes. Esta iniciativa se enmarc dentro de un proyecto orientado a
conseguir una mejor aplicacin de prcticas seguras
en el manejo de la va area, QUAVA (Qualitat en la
via aria), desarrollado conjuntamente por la
SCARTD y el Instituto Universitario Avedis Donabedian, con la financiacin del Ministerio de Sanidad y Consumo y el Departament de Salut de la
Generalitat de Catalunya, dentro del Programa
Alianza para la seguridad de los pacientes. Los
algoritmos se presentaron en una sesin ordinaria de
la sociedad y se pusieron al alcance de todos sus
miembros en la pgina web de la SEVA
(www.scartd.org/seva), dando paso a un periodo de
debate durante el cual se modificaron, basndose en
los comentarios y sugerencias recibidos, para ser
finalmente adoptado por la SCARTD.
Fig. 2. Cuadrptico divulgativo de la evaluacin de la va area difcil. 1a: anverso; 1b: reverso. Esta figura se puede visualizar en su formato original
en la pgina web de la revista (http://www.sedar.es/revistasedar/sedar2008/figuras/c92.pdf).
564
46
563-570C21-12455.ANE-ARTICULO ESPECIAL
10/11/08
18:20
Pgina 565
R. VALERO ET AL Evaluacin y manejo de la va area difcil prevista y no prevista: Adopcin de guas de prctica
Figura 3. Pster divulgativo del algoritmo de manejo de la va area difcil. Esta figura se puede visualizar en su formato original en la pgina
web de la revista (http://www.sedar.es/revistasedar/sedar.2008/figuras/
c93.pdf).
rior: tumores y masas tiroideas, inflamaciones, quemaduras, radiodermitis cervical (debe sospecharse ante la
imposibilidad del desplazamiento de la piel sobre la
trquea), angina de Ludwig
Patologa del raquis cervical: traumatismos, artritis reumatoide, espondilitis
Macroglosia: acromegalia, sndrome de Down,
mixedema
Patologa mandibular: anquilosis temporomandibular, micrognatia, retrognatia
Hipertrofia de la amgdala lingual.
3- Signos y sntomas sugestivos de obstruccin de
va area (disnea, disfona, disfagia, estridor).
Tras ello, se debe hacer una exploracin de los parmetros antropomtricos asociados a VAD, que actan
como factores predictivos de intubacin difcil15-18 y de
ventilacin difcil con mascarilla facial19,20.
Para valorar la va area, el paciente debe estar en
sedestacin, debe explorarse de frente y de perfil y es
aconsejable seguir siempre el mismo orden en la
exploracin para no olvidar ninguna medida: 1Exploracin frente al paciente: test de Mallampati
Samsoon y valoracin de la apertura oral (distancia
interdental). 2- Exploracin con el paciente de perfil:
valoracin del grado de subluxacin mandibular,
movimiento de cabeza y cuello, distancia tiromentoniana y retrognatia.
El test de Mallampati-Samsoon se realiza con el
paciente sentado, la cabeza en posicin neutra y se
pide que abra la boca, saque la lengua y fone (ej: diga
aaa)21. Se valoran 4 grados segn la visualizacin de
las estructuras farngeas (vula, pilares, y paladar
blando): Clase I- visin de vula, fauces, paladar blando y pilares amigdalinos. Clase II- pilares amigdalinos
no visibles. Clase III- slo paladar blando, no se ve la
pared farngea posterior. Clase IV- slo paladar duro
visible. Para mejor objetivacin del test es recomendable que la imagen de los cuatro grados est presente en
la hoja de preanestesia, de tal manera que slo haya
que marcar el grado que corresponde al paciente. Esta
exploracin permite adems verificar el estado de la
denticin, la movilidad lingual y apreciar si el paciente es portador de piercing.
La distancia interdental se valora con mxima apertura bucal y ligera extensin ceflica y se mide en la
lnea media la distancia interincisiva (o la distancia
entre el borde de oclusin de las encas, en el paciente edentado). Se valora en tres grados: Grado 1: 5
cm. Grado 2: 5-3,5 cm. Grado 3: <3,5 cm.
La subluxacin mandibular valora la capacidad de
deslizar la mandbula por delante del maxilar superior.
Los grados son: > 0 Los incisivos inferiores se pueden
colocar por delante de los superiores. = 0 Los incisivos inferiores como mximo se quedan a la altura de
565
563-570C21-12455.ANE-ARTICULO ESPECIAL
12/11/08
10:30
Pgina 566
Valor
Puntuacin
No
S
No
S
No
S
0
10
0
5
0
3
566
563-570C21-12455.ANE-ARTICULO ESPECIAL
10/11/08
18:20
Pgina 567
R. VALERO ET AL Evaluacin y manejo de la va area difcil prevista y no prevista: Adopcin de guas de prctica
563-570C21-12455.ANE-ARTICULO ESPECIAL
10/11/08
18:20
Pgina 568
563-570C21-12455.ANE-ARTICULO ESPECIAL
10/11/08
18:20
Pgina 569
R. VALERO ET AL Evaluacin y manejo de la va area difcil prevista y no prevista: Adopcin de guas de prctica
ha hecho correctamente. Las tasa de xito de la intubacin a ciegas es similar a la que se encuentra en la
intubacin con LMA Fastrach en pacientes sin dificultad prevista de manejo de la va area. Requiere
una apertura bucal mnima de 2 cm.
Intubacin nasal a ciegas. La insercin nasal del
tubo se tolera bien y una vez se llega a la nasofaringe
se puede guiar y dirigir escuchando la respiracin del
paciente a travs del mismo o bien colocando un capngrafo en su extremo. Puede ser til inflar el baln
para ayudar a dirigir la punta. Se requiere experiencia
previa en esta tcnica.
La va quirrgica (traqueotoma reglada o percutnea) con el paciente despierto puede plantearse como
primera opcin especialmente en casos de intubacin
con fibrobroncoscopio previsiblemente muy difcil o
imposible, pacientes no colaboradores, previsin de
traqueotoma en el postoperatorio, lesiones laringo-traqueales o fracaso de las tcnicas anteriores de intubacin traqueal con el paciente despierto (con la mejor
tcnica posible y con el anestesilogo ms experto).
Esta opcin debe plantearse siempre y cuando se
hayan descartado otras opciones de manejo anestsico,
tales como: ventilacin con mascarilla facial, ventilacin con mascarilla larngea, anestesia locorregional o
cancelacin del caso.
Discusin
La aplicacin clnica de la evidencia cientfica disponible es una estrategia bsica en la mejora de la
seguridad en anestesia. Sin embargo, la gran cantidad
de informacin al alcance del clnico es a menudo difcil de gestionar individualmente en un entorno determinado. Es necesario, por tanto, identificar la mejor
evidencia disponible y luego realizar un proceso de
adaptacin local que tenga en cuenta los aspectos
estructurales, los recursos disponibles y las competencias de los anestesilogos a ese nivel.
En este contexto nos planteamos seleccionar y organizar las estrategias de evaluacin preanestsica y de
abordaje de la va area ms adecuadas para los
pacientes y anestesilogos de nuestro entorno.
El algoritmo de evaluacin clnica para la prediccin de la VAD incorpora conceptos y mesura parmetros validados por trabajos precedentes 15-18. Un
valor aadido que suponemos a este algoritmo es que
para la prediccin de la va area tambin se han tenido en cuenta los parmetros de ventilacin difcil, ya
que las caractersticas de la ventilacin son determinantes a la hora de decidir el plan de actuacin. Sin
embargo, no se ha completado todava su estudio
especfico de validacin sistemtica en nuestro entor51
563-570C21-12455.ANE-ARTICULO ESPECIAL
10/11/08
18:20
Pgina 570
570