A.

FORMAT PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN
HOME CARE (Pasien Stroke)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
Nama Mahasiswa

Tempat Praktik

Tanggal Praktik

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien:

NRM

Alamat Tinggal Sekarang

(Tulis Wilayah)

Pekerjaan saat ini

Diagnosa Medis Saat Masuk:

Alamat P Jawab

Tanggal lahir:

Umur:

Sex:

Status
perkawinan:

Pendidikan
terakhir:

Agama

Tanggal Masuk
IGD/Poli

Tanggal Masuk
Rawat Inap

Tanggal
Kaji

Jam

Jam

Jam

P. Jawab:

Hub P Jawab
dng Pasien

No Telp P Jawab

Diagnosa Medis Sekarang :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1.

Keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang

a. Lama Keluhan

b.

Faktor pencetus

c.

Faktor yang memperberat

Pengobatan yang telah diperoleh

Riwayat Kesehatan Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami :
b.

Alergi

c.

Kebiasaan atau gaya hidup yang merugikan

d.

Obat obatan yang dikonsumsi

Riwayat Penyakit Keluarga/ Keturunan

GENOGRAM

A. ASPEK FISIK BIOLOGIS

STIKES A. Yani Yogyakarta

NUTRISI

Antropometri
TB
BB

:
:

IMT
LLA

:
:

Biochemical
Clinical Sign
Klien tampak segar, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ihterik, wajah tidak
pucat
Diet

Prompses digestive:
Gangguan merasa makanan (manis, asin, asam)
Keluhan kesulitan mengunyah Kesulitan menelan
Rasa penuh pada lambungMual
Muntah .........kali.............cc
Stomatitis

STIKES A. Yani Yogyakarta

- Apakah anda mengalami batuk:

Ya v Tidak
Jika ya, kaji lebih lanjut (frekuensi, waktu, produktifitas sekret, warna sekret,
kemampuan batuk, dll)
- Apakah anda mengalami sesak nafas:
Ya v Tidak
Jika ya, kaji lebih lanjut (penyebab, yang memperberat,intensitas,dll)

OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Apakah anda mengalami palpitasi/jantung berdebar:

Jika ya, kaji lebih lanjut

Pemeriksaan Fisik
Konjungtiva
Sianosis
Pucat
Pernafasan
Frekuensi pernafasan
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Sirkulasi
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Suhu perifer
Capilari refile

Ya v Tidak

:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Test laboratorium dan Penunjang lain

STIKES A. Yani Yogyakarta

& ASAM BASA CAIRAN , ELEKTROLIT

Keluhan
polidipsi poli uria berkeringatperdarahan mual

muntah

penurunan pengeluaran urine

-

Intake& output ( perjam/ per24 jam) :

INPUT
Oral
NGT
IV
Darah
Urin

Feses

OUTPUT
Muntah

Drain

IWL

Total :
-

Pemeriksaan fisik :
Membrane
:
mukosa
Edema (lokasi,
:
derajat)

Lembab, tidak pucat

Turgor kulit

Elastis

Tidak ada edema

Warna kulit

Sawo
matang

Asites
Ya v Tidak

Test laboratorium dan Penunjang lain

:

P: Q:R: S: T:

RASA NYAMAN

Nyeri

STIKES A. Yani Yogyakarta

Bowel
Keluhan

Frekuensi

Karakter feses
Pemeriksaan fisik
Abdomen

V Belum BAB Konstipasi

Diare
Inkontinensia Nyeri saat BAB Susah buang gas

1 x/hari.
Ada perubahan sebelum sakit Ya v Tidak
Penggunaan pencahar
Ya v Tidak
: Warna: kuning
Konsistensi: Lunak
: - Inspeksi abdomen (Bentuk, jejas/lesi/luka, warna)

- Auskultasi abdomen

ELIMINASI

- Perkusi abdomen

- Palpasi abdomen (tegang, nyeri, massa)

- Rectum (Hemoroid/luka)
Bladder
Keluhan

Karakter urin
Pemeriksaan fisik

Anuria (< 50 ml/hr) Dysuria (kesusahan kemih)

Nocturia Polyuria Inkontenensia
Rasa Panas Distensi bladder Nyeri saat
BAK

: Warna : kuning
Keruh: tidak keruh
: - Distensi kandung kemih : tidak ada distensi kandung
kemih

- Genetalia (kemerahan, pengeluaran cairan dll)

Tidak ada pengeluaran cairan.
Test laboratorium dan Penunjang lain

STIKES A. Yani Yogyakarta

ISTIRAHATAKTIVITAS &
AKTIVITAS & ISTIRAHAT

Mobilitas
Keluhan

Klien mengalami kesulitan saat menggerakkan

anggota tubuh sebelah kiri.

Fungsi

Nilai Bartel Index = (.............)

Pemeriksaan Fisik
Kekuatan Otot
Massa & Tonus
Otot
Posture, gait,
koordinasi motorik
Pergerakan
persendian

:
:
:

tidak terdapat atrofi otot

Koordinasi motorik

(kemampuan fleksi, ekstensi, rotasi, supinasi,

pronasi dll) atau ROM aktif

Pemakaian Alat
Bantu
Terapi

Walker Krek Kursi roda

Traksi di.......

Tidak ada keluhan mengenai aktivitas tidur pasien.

Istirahat
Keluhan
Pola Tidur
Tanda kurang tidur

STIKES A. Yani Yogyakarta

:
:

tongkat

Gips di..........

mata merah
mata bengkak
cekungan mata hitam sering menguap

PROTEKSI

Orientasi terhadap W,T,O

Status Mental Kesadaran
Nilai Morse (Risiko Jatuh)
Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
Kuku
Rongga mulut
Sensitivitas

:
:
:
:
:
:
:
:

Suhu :

Kulit

eritema kulit kering kulit tipis

turgor kulit buruk luka insisi
luka ulkus

keraspertumbuhan masuk kedalam kulit

Stomatitis / karies gigi / ginggivitis / mulut kering
neuropati/penurunan sensasi

PROTEKSI

(Luka/Ulkus)
Panjang........................cm,
Diameter......................cm,
Kedalaman.....................cm,
Grade.............................., Warna dasar luka
Merah Kuning Hitam
Respon inflamasi

: Kemerahan/ hangat/ pembengkakan/nyeri

Test laboratorium dan Penunjang lain (WBC/RBC /level immunoglobulin/ level

serum)
.............................................................................................................................
..............................................................................................................................

STIKES A. Yani Yogyakarta

Kognitif :
Perhatian terhadap pertanyaan ; mengenal waktu, orang dan tempat ; bahasa
pengucapan kalimat ; memori jangka panjang dan pendek ; Nilai Mini Mental State (MNS)

KEBERSIHAN DIRI

NEUROLOGI

Kesadaran :
Eye 4 Motorik 6 Verbal 5
Nervus Kranial
I.
II..III. IV. VI
V
VII
VIII
IX.X
XI
XII

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Refleks fisiologis

Patella

Refleks patologis

Babinsky

Kebersihan rambut :
Rambut pasien bersih.
Kebersihan wajah dan tubuh :
Wajah dan tubuh pasien bersih.
Kebersihan mulut dan gigi :
Mulut dan gigi pasien bersih.
Kebersihan kuku :
Kuku pasien terpotong rapi srta tidak ada kotoran.
Kebersihan perineal :
Tidak terkaji

STIKES A. Yani Yogyakarta

B.

ASPEK INTELEKTUAL-PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL

- Pola Persepsi Kesehatan

- Pola Nilai dan Keyakinan
- Aspek Lingkungan Fisik
PEMERIKSAAN PENUNJANG

TERAPI

ANALISA DATA
DATA

STIKES A. Yani Yogyakarta

MASALAH

ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA INTERVENSI
N
DIAGNOSA
O
1

NOC

NIC

STIKES A. Yani Yogyakarta

10

IMPLEMENTASI
Tangg
al

No
Dx

Ja
m

Implementasi

Evaluasi

T
T
D

DISCHARGE PLANNING

STIKES A. Yani Yogyakarta

11

B. FORMAT PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. Keadaan Umum
:
2. Kesadaran
:
3. Tanda-Tanda Vital
(Diisi hasil pengukuran suhu, nadi, respirasi, tekanan darah)

4.

Pemeriksaan Sistematik (Cephalo-caudal)

(Diisi sesuai hasil pemeriksaan fisik yang menyeluruh dari kepala sampai
ekstremitas dengan pemeriksaan fisik lengkap menggunakan cara inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi)
a.
Kepala
: Bentuk
Keluhan yang berhubungan : pusing / sakit kepala
Kebesihan
b.

Mata
anisokor
Reaksi cahaya
Akomodasi
Bentuk
Konjungtiva
sklera
Fungsi penglihatan :
- baik / kabur / tidak jelas
- alat bantu :.
Tanda tanda radang :.
Kebersihan
c.

Telinga
Keluhan
Fungsi pendengaran
Kebersihan

d.

e.

Hidung
Cara mengatasinya
Frekuensi influenza
Sinus Perdarahan
Fungsi penciuman
Kebersihan

: Ukuran pupiL

isokor /

: Bentuk

: Reaksi alergi

Mulut dan tenggorokan :

STIKES A. Yani Yogyakarta

12

Kesulitan / ggn bicara.

Kesulitan menelan
Mukosa bibir
Kebersihan gigi
f.

Leher

g. Dada
Pulmo:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cardio:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
h.

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

Inguinal
Genetalia
Ekstrimitas
Atas
Bawah
l.
Kulit

: Warna
Integritas
Turgor

STIKES A. Yani Yogyakarta

13

C. PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL BERDASARKAN BARTHEL

INDEX

N0

FUNGSI

SKOR

Mengendalikan
ranngsang defekasi
(BAB)

0
1
2
0

Mengendalikan
rangsang berkemih
(BAK)

Membersihkan diri
(cuci muka, sisir
rambut, sikat gigi)

1
2

Penggunaan
Jamban, masuk
dan keluar toilet
(melepaskan,
memakai celana,
membersihkan ,
menyiram)

Makan

Berubah sikap dari

berbaring ke duduk

0
1
0

1
2
0
1
2
0
1
2
3

STIKES A. Yani Yogyakarta

URAIAN

SEBELUM
SAKIT

Tak terkontrol/ tak

teratur (perlu
pencahar)
Kadang-kadang
tidak terkendali
Mandiri
Tak terkontrol/ pakai
kateter
Kadang kadang
tak terkendali (1x24
jam)
Mandiri
Butuh pertolongan
orang lain
Mandiri
Tergantung
pertolongan orang
lain
Perlu pertolongan
pada beberapa
kegiatan tetapi
dapat mengerjakan
sendiri yang lain
Mandiri
Tidak mampu
Perlu ditolong
memotong makanan
Mandiri
Tidak mampu
Perlu banyak
bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)
Bantuan (2 orang )
Mandiri

14

SAAT
INI

N0

FUNGSI

SKOR
0

Berpindah /
berjalan

1
2
3
0

Memakai baju

Naik turun tangga

10

Mandi

1
2
0
1
2
0
1

SEBELUM
SAKIT

URAIAN

SAAT
INI

Tidak mampu
Bisa (piindah)
dengan kursi roda
Berjalan dengan
bantuan 1 orang
Mandiri
Tergantung orang
lain
Sebagian dibantu
(misal mengancing
baju)
Mandiri
Tidak mampu
Butuh Pertolongan
Mandiri
Tergantung orang
lain
Mandiri

TOTAL SKOR
NAMA & TANDA TANGAN
PEMERIKSA
KETERANGAN
20

Mandiri

5-8

1219

0-4

9 - 11

Ketergantungan
ringan
Ketergantungan
sedang

STIKES A. Yani Yogyakarta

Ketergantunga
n Berat
Ketergantunga
n total

15