REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

RMULO GALLEGOS
REA CIENCIAS DE LA SALUD
CTEDRA: ESTADSTICA

LA PROBABILIDAD ESTADSTICA Y SU APLICACIN EN EL CAMPO

DE LA SALUD

Facilitador:
Prof. Eddy A. Hernndez

Integrantes:
ngel Laya
Arianny Padrn
Aura Monsalve
Francis Chourio
Henmery Fernndez
Anabel Oropeza
Mariela Lpez

C.I.
24.817.60
8
21.335.95
0
19.247.61
8
20.451.79
5
18.971.53
4
23.663.70
4
21.123.94
4

Romero Yeniffer
Yoselin Machado

San Juan de los Morros, Junio de 2015

23.792.70
6

NDICE GENERAL
P.P.
NDICE GENERAL......................................................................................................2
INTRODUCCIN.........................................................................................................3
NUTRICIN ENTERAL..............................................................................................5
Objetivo................................................................................................................5
Indicaciones..........................................................................................................6
Contraindicaciones...............................................................................................7
Complicaciones de la NE............................................................................7
Eleccin de la Va................................................................................................8
Va nasogstrica..........................................................................................8
Va naso yeyunal.........................................................................................9
Gastrostomas.............................................................................................9
Yeyunostomas..........................................................................................11
Evaluacin Nutricional y Clculo de Requerimiento.........................................12
Mtodos Objetivos..........................................................................13
Mtodos Subjetivos.........................................................................19
Clculo de los requerimientos.........................................................21
Requerimientos de Macronutrientes................................................23
Seleccin de la Frmula.....................................................................................25
Administracin...................................................................................................31
Diferencias entre la Nutricin Enteral y Parenteral...........................................35
CONCLUSIONES.......................................................................................................37
BIBLIOGRAFA.........................................................................................................39
ANEXOS.....................................................................................................................43
Tipo de Soporte Nutricional...............................................................................44
Algoritmo general de decisin para el soporte nutricional enteral....................45
Estado Nutricional del Paciente.........................................................................46

LISTA DE CUADROS
Cuadro

P.P.

1. Indicaciones para el SN enteral en pacientes crticos........................................6

2. Vas de acceso enteral......................................................................................11
3. Severidad de la prdida de peso con relacin al tiempo..................................14
4. Clasificacin I.M.C..........................................................................................14
5. Dficit proteico segn valores de albmina....................................................16
6. ndice Creatinina / Talla...................................................................................17
7. Nitrgeno Ureico Urinario y Grado de estrs..................................................18
8. Dficit Proteico segn valores de Recuento Total de Linfocitos.....................19
9. Formas de Administracin...............................................................................35

LISTA DE FIGURA

Figura

P.P.

1. Siluetas Segn Valores del I.M.C....................................................................16

2. Nutricin enteral permite nutrirse al paciente que no puede hacerlo por va
oral...................................................................................................................35

INTRODUCCIN
Un buen estado nutricional representa una barrera defensiva ante la enfermedad
mientras que la malnutricin acta de forma negativa en el proceso normal de
recuperacin, incluso a veces con consecuencias irreversibles para el paciente.
La teraputica nutricional constituye deteccin y aportacin a las necesidades de
nutrimentos del paciente de acuerdo a sus condiciones de salud, ya sea que presente
exceso o deficiencia de los mismos. Los nutrimentos esenciales para proporcionar un
funcionamiento adecuado del organismo humano son: Carbohidratos, grasas,
protenas, vitaminas, minerales y agua. Cuando al paciente no es posible aportarle los
nutrimentos por la va oral, es necesario utilizar otros mtodos alternativos, como la
alimentacin enteral o por sonda (nasogstrica, nasoduodenal o nasoyeyunal) con la
cual se realiza la introduccin de nutrientes directamente al estmago duodeno o
yeyuno.
El correcto mantenimiento del estado nutricional de los pacientes es un requisito
fundamental para asegurar una respuesta adecuada a la terapia. Si para un sujeto sin
patologa alguna se hace necesario una nutricin adecuada, es obvia la importancia de
un aporte de nutrientes adecuados en caso de enfermedad evitando de antemano esa
malnutricin. Durante los ltimos aos se ha destacado esta importancia en el
paciente hospitalizado ya que se ha comprobado que pacientes con evidencia de
desnutricin requieren una estancia hospitalaria ms prolongada presentan ndices de
morbi-mortalidad mayores. Sin embargo y a pesar de la mayor sensibilizacin del
colectivo clnico en la puesta en prctica y perfeccionamiento de las tcnicas de
valoracin y soporte nutricional, la incidencia de malnutricin en nuestros hospitales
continua siendo elevada (30-55%) aumentando incluso a medida que se prolonga la
estancia hospitalaria.
Por lo tanto desde el punto de vista mdico la nutricin enteral es una tcnica que
tiene un valor significativo para la atencin integral teraputica de diferentes
patologas, por lo que como futuros profesionales de la salud debemos conocer su
utilidad, formas, indicaciones y contraindicaciones, de manera de estar preparados
para su correcta aplicacin; siendo esto el objetivo del presente trabajo.
1

El mismo est estructurado de la siguiente manera: La introduccin, donde se

presenta de manera general, la temtica, objetivos y estructura del mismo, el
desarrollo, en l est contenido la fundamentacin, caracterizacin y descripcin, de
los aspectos considerados para el abordaje del tema en estudio, las conclusiones,
donde se detalla en resumen los aspectos primordiales del trabajo, los aportes y otras
concepciones o enfoques del tema y finalmente las referencia bibliogrficas que
sirvieron de soporte y consulta para el desarrollo de la investigacin, asi como los
respectivos anexos.

NUTRICIN ENTERAL
La nutricin enteral (NE) es una tcnica de soporte nutricional especializado
segura y eficaz. Su desarrollo ha sido posible gracias a los avances que se han
producido en las ltimas dcadas, tanto en las frmulas qumicamente definidas como
en las vas de acceso utilizadas para su administracin a distintos niveles del tubo
digestivo.
En los ltimos aos se estn realizando avances importantes para mejorar la
seguridad de las sondas, accesos, sistemas de infusin y jeringas utilizados en
nutricin enteral, para hacerlos incompatibles con otras vas de administracin
(fundamentalmente la va intravenosa, incompatibilidad con los sistemas Luer-lock).
Esto permitir disminuir en el futuro los errores de conexin y administracin de las
frmulas enterales, que pueden resultar letales para el paciente.
El gran avance de la NE ha hecho posible que muchos pacientes puedan mantener
un estado nutricional adecuado con la administracin exclusiva de frmulas enterales
y que este tratamiento se pueda prolongar en el tiempo, continundose en el domicilio
del enfermo, con las consiguientes ventajas en la calidad de vida de los pacientes y el
ahorro en los costes de hospitalizacin.
Objetivo
Aportar los nutrientes necesarios a los pacientes que por su estado fsico o
psquico no puedan alimentarse por va oral, o lo hagan de forma insuficiente para
conseguir un correcto estado nutricional.
Lograr un adecuado funcionamiento intestinal y facilitar la transicin a la
alimentacin convencional.
Favorecer la efectividad de otros tratamientos.

Indicaciones
Las indicaciones del nutricin enteral se extenderan a todas aquellas situaciones
patolgicas en las que exista una imposibilidad para satisfacer las necesidades
nutricionales mediante una dieta oral normal, bien porque existen alteraciones para la
ingestin de los nutrientes y/o porque existen anomalas digestivas de tipo anatmico
o funcional que imposibilitan el trnsito, la digestin o la absorcin adecuada de los
mismos, pero siempre que la va digestiva sea viable y segura. Como se mencionar
con posterioridad, las ventajas de esta va tanto en la utilizacin de los nutrientes
como en el mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal, con sus
repercusiones a nivel inmunolgico y clnico, obligan a considerar, prioritariamente,
la posibilidad de la suplementacin oral o la nutricin enteral, aunque sea
parcialmente, en todos los pacientes con presencia de peristaltismo, ausencia de
obstculos mecnicos por debajo del yeyuno y capacidad de absorcin mnimamente
conservada De hecho, el valor de la nutricin enteral, an a dbitos bajos, est
claramente establecida en numerosas publicaciones, de forma que, en la actualidad, el
reposo intestinal debera considerarse como una situacin excepcional.
Cuadro 1
Indicaciones para el SN enteral en pacientes crticos.
Estados
Hipermetablicos
Enfermedad
Gastrointestinal
Disfuncion
Orgnica

Politraumatismos (cerrados, penetrantes y craneoenceflico)

Quemados, Sepsis, Postoperatorio ciruga mayor
Obstruccin esofgica
Pancreatitis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Fstulas intestinales
Respiratoria: Dependencia del Soporte Ventilatorio
Cardaca : Caquexia Cardaca
Intestinal : Sndrome De Intestino Corto
Heptica : Encefalopata Heptica
Renal : Uremia
Sistema Nervioso Central: Coma
Sindrome De Disfuncin Multiognico

Nota: Rolandelli y cols.

Contraindicaciones
Las contraindicaciones ms comunes son situaciones en las cuales el tracto
gastrointestinal no funciona correctamente: Peritonitis, Obstruccin intestinal,
Vmitos incoercibles, leo paraltico, Diarrea severa, con dificultades para el manejo
metablico.
Adems, podemos considerar como contraindicaciones potenciales, dependiendo
de

las

circunstancias

clnicas

concurrentes:

Pancreatitis

severa,

Fstulas

enterocutneas, Isquemia gastrointestinal. Tampoco se recomienda nutricin enteral

en las fases precoces del sndrome de intestino corto o en presencia de malabsorcin
severa. Los trastornos metablicos como la hiperglicemia no controlada,
hipopotasemia, hipofosfatemia y otras alteraciones de tipo electroltico severo pueden
acentuarse con la alimentacin enteral y deben ser corregidas totalmente antes de
iniciar la alimentacin enteral.
Durante un cuadro clnico de hemorragia digestiva aguda el inicio y
mantenimiento de la alimentacin enteral deja de ser prioritario y su mantenimiento
podra complicar el cuadro clnico del paciente, lo mismo ocurre en paciente con
clnica de Enterocolitis Aguda Activa.
Cuando existe tambin un alto riesgo de broncoaspiracin y no es posible realizar
la alimentacin yeyunal debe de considerarse preferiblemente utilizar la va
parenteral para un correcto soporte nutricional del paciente.
Complicaciones de la NE
Mecnicas:

Lesiones

por

decbito

(nasal,

estoma

de

gastrostoma

yeyunostoma). Obstruccin de la sonda. Desplazamiento de la sonda. Salida de la

NE a travs de la ostoma.
Gastrointestinales: Regurgitacin y vmitos. Diarrea. Estreimiento. Penumatosis
intestinal y necrosis yeyunal.
Metablicas: Alteraciones hidroelectrolticas. Hiperglucemia. Sndrome de
realimentacin.
5

Eleccin de la Va
La denominacin de las diferentes vas de acceso de la NE nos indicar la va de
entrada y la de destino de la sonda. La utilizacin de una va u otra va a depender de
los siguientes factores:
1. Edad.
2. Enfermedad de base.
3. Situacin clnica.
4. Estado nutricional del paciente.
5. Requerimientos nutricionales.
6. Si ha recibido soporte nutricional previo.
7. Periodo (tiempo) de administracin previsto (corto largo plazo): < 4- 6
semanas y > de 4-6 semanas.
8. Funcionalidad del tubo digestivo.
9. Frmula elegida.
10. Necesidad de ciruga abdominal.
11. Posibilidades tcnicas de cada centro.
12. Riesgo de broncoaspiracin.
Va nasogstrica
Es el mtodo ms simple. Se requieren sondas, actualmente fabricadas en
poliuretano o silicona, que son de una tolerancia mucho mejor por parte del paciente
que las antiguas de goma, de calibres finos y una longitud de unos 90 cm. Algunas de
ellas incorporan un fiador metlico endoluminal que facilita su implantacin.
Deben colocarse con el paciente semisentado, bien lubricadas, por pulsin suave, e
invitando al paciente, si es posible, a hacer movimientos deglutorios que ayuden en la
progresin. Posteriormente se controlar su colocacin aspirando contenido gstrico a
su travs para comprobar la posicin.
Para su correcto mantenimiento se exige lavar con suero salino o agua, tras cada
utilizacin, a fin de evitar las obstrucciones.
6

Indicacin: Es una va indicada para nutriciones de corta duracin, no ms de 6

semanas. Su principal inconveniente es que resulta molesta para el paciente, fsica y
psicolgicamente, sobre todo en nutriciones domiciliarias. Y su principal
complicacin es el reflujo, habindose comprobado neumopatas por este mecanismo
hasta en un 3,8% de los casos.
Va naso yeyunal
Se emplean sondas similares a las referidas, de una longitud aproximada de 110
cm y lastradas en su extremo distal con distintos materiales, la mayora de las veces
de tungsteno. La tcnica de colocacin es idntica a la anterior, introduciendo mayor
longitud y colocando al paciente en decbito lateral derecho durante unas horas para
facilitar el paso de la sonda hacia el duodeno y yeyuno. Si no se logra as, puede
facilitarse el paso mediante manipulacin con fiadores bajo control radioscpico.
Los cuidados de mantenimiento, as como sus indicaciones, son las mismas que
para las naso-gstricas. Se ha referido menor incidencia de reflujos. Para evitar estas
situaciones se han fabricado sondas especiales de doble luz, de colocacin nasal,
dejando una zona de aspiracin en cavidad gstrica y progresado otra a yeyuno que
permite la alimentacin.
Gastrostomas
Es el establecimiento de una fstula gastro-cutnea dirigida sobre tubo. Se usan
mltiples tipos de sondas, en relacin con la tcnica de colocacin que empleemos.
La maniobra quirrgica exige una pequea laparotoma, que puede hacerse con
anestesia local o general. Protegemos la entrada de la sonda en estmago con doble
bolsa de tabaco y fijamos la pared anterior gstrica a peritoneo a nivel de la salida de
la sonda.
Desde 1980 se emplea con mucha frecuencia la tcnica endoscpica de colocacin.
sta consiste bsicamente en realizar una gastroscopia. Por transiluminacin parietal
anterior del abdomen con el endoscopio se elige el lugar, a nivel de pared abdominal,

de colocacin de la sonda y, siempre guiados por el endoscopista, se accede a la

cavidad gstrica por puncin percutnea.
A continuacin, por pulsin transparietal en algunos modelos o por traccin de una
gua metlica pasada con el endoscopio desde pared abdominal a estmago y desde
aqu exteriorizada por boca, se introduce el modelo de sonda elegido que, gracias a
distintos sistemas, se ancla en cavidad gstrica. Traccionando desde el exterior, se
atrae el estmago hacia pared anterior abdominal, manteniendo esta posicin al fijar
la sonda a la piel a la distancia elegida para que permanezca la fijacin gstrica a
peritoneo parietal anterior.
sta tcnica est contraindicada en la estenosis esofgica no dilatable, reseccin
gstrica extensa previa hepatomegalia y en la presencia de ascitis masiva. La
obesidad intensa o la imposibilidad de ver la transiluminacin de la pared abdominal
son contraindicaciones relativas.
Con posterioridad se han descrito otras tcnicas de colocacin bajo control
radiolgico o por abordaje laparoscpico. En la primera se distiende la cavidad
gstrica con gas, tras bloquear, con baln neumtico de una sonda nasogstrica de
doble luz, la unin esfago-gstrica. Y, controlando radiolgicamente la posicin del
estmago distendido, se accede a la cavidad gstrica por puncin percutnea con un
catter de cistostoma de Stamey, que queda anclado en cavidad gstrica y fijado a la
piel. La segunda realiza insuflacin del abdomen con CO2 o mediante el empleo de
retractores abdominales laparoscpicos en caso de estar contraindicada la realizacin
del neumoperitoneo.
Las indicaciones de la gastrostoma de alimentacin se centran en pacientes que
precisan nutricin enteral prolongada (ms de 6 semanas): trastornos de la deglucin,
tumores de cabeza y cuello y traumatismos crneo-faciales.
La tcnica radiolgica exige la ausencia de estenosis esofgica severa. Las cirugas
abdominales previas son una contraindicacin relativa. La alteracin de la hemostasia
es una contraindicacin general para todas estas tcnicas.
Las complicaciones ms frecuentes, para cualquier tcnica de colocacin, son los
episodios de reflujo, que aparecen con frecuencia similar a la de la va naso-gstrica.

Las complicaciones infecciosas peritoneales son tambin comunes y posibles a todas

las tcnicas de colocacin.
Yeyunostomas
Se trata de la comunicacin percutnea del yeyuno con el exterior. Se emplean
sondas similares a las de gastrostomas con calibre ligeramente inferior. Su
colocacin quirrgica se lleva a cabo segn la tcnica de Witzel o la yeyunostoma
mnima con catter. Con el desarrollo de las tcnicas endoscpicas, ya descritas,
aparecen nuevas sondas de doble luz que permiten, con apoyo endoscpico, dejar una
de las sondas como gastrostoma de descarga y hacer progresar la segunda hacia
yeyuno para alimentacin.
Sus indicaciones son las mismas que para la gastrostoma con la ventaja de una
menor incidencia de episodios de reflujo. La complicacin ms grave es la salida de
lquido de nutricin a la cavidad peritoneal con peritonitis consiguiente. Aunque es
muy infrecuente con una tcnica correcta. Las limitaciones de la tcnica endoscpica
son las mismas que para la gastrostoma.
Cuadro 2
Vas de acceso enteral
Vas de acceso enteral
Naso-gstrica
Naso-yeyunal
Gastrostoma:

Modalidad
1. Quirrgica. 2. Endoscpica. 3. Radiolgica. 4.

Yeyunostoma:

Laparoscpica
1. Quirrgica. 2. Endoscpica. 3. Laparoscpica

Evaluacin Nutricional y Clculo de Requerimiento

Diferentes estudios demuestran que un paciente desnutrido tiene una serie de
consecuencias adversas entre ellas: Aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad,
retardo en los procesos de cicatrizacin, incremento en la incidencia de

complicaciones, prolongada estancia hospitalaria, incremento en las tasas de

reingresos al hospital, lo cual se traduce en la elevacin de los costos para el centro de
salud, que lo atiende.
Las causas de la desnutricin se deben en general a dos grandes factores:
La ingesta de nutrientes: que puede ser afectada por escasos recursos econmicos;
una ingesta, absorcin y utilizacin de nutrientes inadecuadas debido a diversas
patologas.
Los requerimientos de nutrientes: los cuales se ven incrementados en situaciones
de stress fisiolgico tales como infecciones, procesos agudos y crnicos de la
enfermedad, fstulas de alto gasto y trauma entre otras.
La intervencin temprana del soporte nutricional minimiza el impacto clnico y
econmico de la desnutricin.
El tamizaje es el primer paso para establecer una terapia nutricional y consiste en
identificar las caractersticas conocidas asociadas con problemas nutricionales. Su
propsito es identificar aquellos pacientes en riesgo a desnutrirse o que presentan
cierto grado de desnutricin. Los criterios establecidos para detectarlos son los
siguientes:
1. Prdida de peso involuntaria mayor del 10% del peso usual en 6 meses.
2. Prdida de peso involuntaria mayor del 5% del peso usual en 1 mes.
3. Prdida del 20% menos del Peso Ideal.
4. Enfermedad crnica o requerimientos aumentados.
5. Ingesta Inadecuada por ms de 7 das.
En la evaluacin nutricional: se realiza un abordaje integral para definir el estado
nutricional, contemplando varios mtodos objetivos y subjetivos a saber:
Mtodos Objetivos: Antropometra, bioqumicos e inmunolgicos.
Mtodos Subjetivos: Historia mdica nutricional y Valoracin Global subjetiva.
Las metas de una evaluacin nutricional formal son las de identificar los pacientes
desnutridos o que se encuentran en riesgo a desnutrirse; recopilar la informacin

10

necesaria para elaborar la terapia nutricional y el monitoreo de la adecuacin del

soporte nutricional instaurado.

Mtodos Objetivos
Antropometra
Son mediciones de la composicin corporal, e incluyen varias medidas tales como
la talla y el peso, as como tambin los ndices que reflejan la composicin corporal.
Peso y Talla: Expresa la relacin entre el consumo calrico y el gasto energtico.
La evaluacin nutricional debe incluir el peso actual (PA) ste es el peso que tiene el
paciente al momento de realizar la valoracin; Peso usual (PU), es de importancia en
los cambios recientes de peso y para los pacientes en quienes la obtencin del peso
actual es difcil o est contraindicada y el peso idea (PI),es el peso que se obtiene a
partir de tablas preestablecidas en estudios de poblacin.
A travs de las frmulas que combinan los diferentes tipos de peso ya
mencionados, se determina el porcentaje de peso ideal, porcentaje de cambio de peso
y porcentaje de peso usual, determinando el estado nutricional. Existen varios
mtodos para estimar el peso ideal: Mtodo de Hamwi o regla del pulgar, ajustes de
peso ideal para pacientes con lesin de la mdula espinal y en pacientes con
amputaciones.
La talla: es el parmetro fundamental para evaluar el crecimiento en longitud pero
es menos sensible a las deficiencias nutricionales que el peso, La talla por si sola
tiene muy poco valor para evaluar el estado nutricional, siendo extraordinariamente
til combinada con otros datos antropomtricos especialmente con el peso. Al
relacionar el peso con la talla podemos calcular el ndice de masa corporal (I.M.C),
resulta de dividir el peso en kg sobre la talla (m2) es conocido como ndice de

11

Quetelet en 1869 en conmemoracin a su autor y en 1972 Keys lo rebautiz con el

nombre actual. Es el ndice que mejor se correlaciona con la proporcin de grasa
corporal en el adulto.
Cuadro 3
Severidad de la prdida de peso con relacin al tiempo
Tiempo de peso

Prdida significativa de peso (%)

Prdida severa

(%)
Primera semana
12
1 mes
5
3 meses
7,5
6 meses
10
Fuente: ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.

2
5
7,5
10

Cuadro 4
Clasificacin I.M.C.
IMC
Clasificacin
40
Obesidad Severa
30
Obesidad
>25
Sobrepeso
18,5 25
Peso saludable
14 15
Asociado con mortalidad
Fuente: ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004
Mujeres

Hombres

12

Imagen 1. Siluetas Segn Valores del I.M.C

Es utilizado como ndice pronstico como en los siguientes casos: IMC <
18,5Kg/m2 asociado con complicaciones y larga estancia en UCI, y un IMC >
30Kg/m2 asociado con enfermedad crnica e incremento en la morbilidad. IMC de 14
a 15 Kg/m2 se asocia con aumento en la mortalidad.
Pliegues cutneos: La medida del espesor cutneo permite tomar con bastante
aproximacin la cantidad de grasa subcutnea, que constituye el 50% de la grasa
corporal. La medicin se realiza manteniendo el pliegue con los dedos y aplicando el
(Caliper) o adipmetro a 1 cm. Por debajo de los mismos, en el cmputo final se
promedia la toma de 3 medidas consecutivas. Las medidas ms comunes se realizan
en las siguientes localizaciones: pliegue del trceps, bceps, subescapular y
suprailaco.
Circunferencia muscular del brazo: Es un indicador del compartimiento muscular
esqueltico es decir representa la reserva proteica. Resulta de la medicin de la
circunferencia del brazo y el pliegue del trceps, utilizando una constante.
C.M.B = CB (cm.)- Pliegue del Triceps mm. x 0,314)

13

Parmetros Bioqumicos
Concentracin plasmtica de protenas: la disminucin de sus niveles, refleja
reduccin de la sntesis o aumento de la degradacin. La ms comn es la albmina,
tiene una vida media larga (20 das aproximadamente) A continuacin mostramos sus
valores y su relacin con el dficit proteico visceral.
Cuadro 5
Dficit proteico segn valores de albmina
2.8 3.5 g/dl
Deplecin Leve
2.1 2.7 g/dl
Deplecin Moderada
<2.1 g/ dl
Deplecin Moderada
Fuente: ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004.
Debemos tomar en cuenta que los niveles de albmina pueden disminuir por
razones diferentes a deficiencias nutricionales como en: Enfermedad heptica,
infeccin, sndrome nefrtico, edema de postoperatorio, sobrehidratacin y
malabsorcin.
Se emplea como un indicador pronstico de la morbilidad y la mortalidad, debido
a que se correlaciona con la severidad de la enfermedad; un nivel inferior de 3,0 g/dl
indica desnutricin severa; <3.5g/dl se asocia con incremento de la morbilidad;
<2.1g/dl en un valor preoperatorio, asociado con morbilidad y mortalidad. La
determinacin de la albmina es fcil, econmica y comn. Otras protenas de
recambio rpido como prealbmina, protena ligadora de retinol y transferrina son
indicadores nutricionales ms sensibles debido a que el depsito de estas protenas es
ms pequeo y las fluctuaciones en su recambio afectan rpidamente sus
concentraciones plasmticas.
ndice creatinina-talla (ICT): Ha sido tradicionalmente mencionado como parte
de la evaluacin nutricional pero no es usual su uso clnico; la creatinina es el
metabolito final de la creatina muscular y de la dieta; la creatinina muscular endgena
14

es liberada a una tasa constante y su excrecin est relacionada con el peso corporal y
la masa muscular. Se estima que se necesitan de 18 a 20 kg de msculo para producir
1 g de creatinina diaria. El ICT es calculado comparando el valor de creatinina
excretado actual con un valor esperado de los valores de referencia para la misma
estatura y gnero. La frmula empleada para obtener ste ndice es la siguiente:
I.C.T= creatinina en orina 24 h (mg)/Excrecin de creatinina ideal en orina de 24
horas segn talla.
La excrecin de creatinina esperada, es calculada como sigue: Peso ideal (kg)
multiplicado por 23 mg/kg para hombres y 18 mg/kg para las mujeres
Cuadro 6
ndice Creatinina / Talla
90% a 80%
Deplecin Leve
60 % a 80 %
Deplecin Moderada
<60%
Deplecin Moderada
Fuente: ASPEN. The ASPEN Nutrition Support Practice Manual: ASPEN
publisher; 2005
Balance Nitrogenado: Evala la adecuacin de la eficacia del soporte nutricional.
Se calcula a partir del nitrgeno ureico en la orina de 24 horas.
Frmula: Nitrgeno ingerido (g) Nitrgeno Excretado(g)
Dnde:
Nitrgeno ingerido = Protena ingerida (va parenteral o enteral)6,25
Nitrgeno Excretado= [Nitrgeno urinario(g) + prdidas insensibles de nitrgeno
(g)]
Nitrgeno Urinario = urea excretada en la orina de 24 h 2,14
Prdidas insensibles a travs de la piel, heces, etc. = 4 g; otras prdidas insensibles
= 2,5 g en diarrea, 1 g en fstula intestinal.
Cuadro 7
15

Nitrgeno Ureico Urinario y Grado de estrs

Nitrgeno Ureico
Urinario (g/d)
0-5
5 - 10
10- 15
>15
Fuente: Tomado de ASPEN Grant JP, 2000

Niveles de Estrs
Ninguno
Leve
Moderado
Severo

El Balance Nitrogenado indica el equilibrio entre el nitrgeno ingerido y el

nitrgeno excretado en 24 horas y si el resultado obtenido es cero (0) se encuentra en
equilibrio, pero si es menor o mayor a cero (0) indica Catabolismo y Anabolismo
respectivamente. Simplemente con obtener el Nitrgeno Ureico de 24 horas es
posible saber el nivel de estrs metablico en el cul se encuentra el paciente.
Indicadores Inmunolgicos: En un individuo desnutrido sometido a estrs muy
severo, se observa depresin de la competencia inmunolgica humoral y celular
concomitantemente con susceptibilidad a infecciones. Las pruebas inmunolgicas son
tiles para detectar pacientes en alto riego de sepsis y mortalidad asociada a
infecciones. La ms utilizada es el recuento total de linfocitos (RTL). Frmula: RTL =
(% Linfocitos x leucocitos)/ 100.
Cuadro 8
Dficit Proteico segn valores de Recuento Total de Linfocitos
Deplecin Leve
Deplecin Moderada
Deplecin Severa

1 200 -2000 clulas / mm3

800 -1199 clulas / mm3
<800 clulas / mm3

Fuente: FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica, 2002

No es necesariamente un indicador especfico del estado nutricional, debido a que
ste disminuye con la edad, sndrome de inmunodeficiencia adquirida y radioterapia.

16

Otros factores no nutricionales que afectan el RTL incluyen la hipoalbuminemia,

estrs metablico, infecciones y cncer.

Mtodos Subjetivos
Historia Mdica: Debe precisar la existencia de enfermedades que puedan
perturbar la digestin y/o absorcin de los alimentos: afecciones del aparato
digestivo, enfermedades metablicas o procesos crnicos con repercusin sistmica.
Medicamentos, prdidas de peso, cambios en la alimentacin y factores psicosociales que afecten el estado nutricional.
Historia Nutricional: Contempla cambios en el apetito, ingesta y el peso; tipo de
dieta, tolerancia o alergias, uso de suplementos, sntomas gastrointestinales y la
identificacin de factores que interfieren en la ingesta de nutrientes. Existen varios
mtodos para obtener la historia nutricional, entre ellos tenemos: recordatorio de 24
horas, de 3 a 7 das, lista de alimentos (determina la frecuencia del consumo de los
alimentos) y observacin directa.
Valoracin Global Subjetiva (VGS): Fue propuesta por Detsky y colaboradores en
1987, es el nico mtodo clnico que ha sido validado como Nitrgeno Ureico
Urinario y Grado de estrs reproducible y que evala el estado nutricional (y la
severidad de la enfermedad) abarcando los hallazgos en la historia clnica y la
exploracin fsica. Ha sido desarrollada originalmente para clasificar pacientes
quirrgicos y hoy en da ha demostrado ser un instrumento til, confiable y vlido
para evaluar el estado nutricional de diversas poblaciones clnicas.
La VGS contempla la prdida de peso, los cambios en la ingesta alimentaria o la
observacin de una prdida de tejido graso o masa muscular. Se divide en dos grandes
puntos:

17

Historia Clnica
a. Prdida de peso en los ltimos seis meses: Una prdida menor de 5% se
considera mnima, entre 5 y 10% significativa, y ms de 10% muy importante.
Aumenta la importancia de esta valoracin si ha habido prdida adicional en los
ltimos quince das y disminuye si ha ganado peso en los ltimos das.
b. Cambios en la ingesta alimentaria: Se valora en relacin con la ingesta normal y
habitual del paciente. Su importancia depende de la duracin y la severidad de las
alteraciones.
c. Sntomas gastrointestinales: Se consideran importantes cuando persisten por
ms de dos semanas, ayudan a valorar las limitaciones para ingerir una dieta normal.
d. Capacidad funcional: Evala el grado de capacidad para realizar las actividades
de rutina. Es la relacin entre la enfermedad y las necesidades nutricionales. Los
efectos de la desnutricin son ms importantes cuando comprometen algunas
funciones elementales en la vida del paciente Ej. alteraciones en la boca, la presencia
de delgadez de un paciente se acompaa de una limitacin funcional importante que
puede afectar su capacidad para levantarse.
e. Enfermedad y su relacin con las necesidades nutricionales: se tiene en cuenta el
efecto catablico y el estrs inducido por la enfermedad.
Examen Fsico: Se evalan los efectos de la desnutricin sobre la prdida de
tejido adiposo, masa muscular. La prdida de grasa subcutnea se evala de forma
subjetiva en el pliegue del trceps y en trax, la prdida de masa muscular y tono en
los msculos deltoides y cudriceps. La presencia de edemas o ascitis es importante
siempre que se descarte la retencin de lquidos por insuficiencia cardaca, heptica o
renal.
A travs del interrogatorio y simple observacin se puede obtener un diagnstico
subjetivo del estado nutricional donde se categoriza al paciente en los siguientes
rangos: (A) Bien Nutrido; (B) Moderadamente Desnutrido y C Severamente
Desnutrido.

18

Clculo de los requerimientos

Energa
La evaluacin de los requerimientos de energa involucra la evaluacin del gasto
energtico seguido de la decisin de promover la replecin o el mantenimiento
nutricional. El gasto energtico es definido como un suministro constante de energa
para alcanzar la demanda corporal de ATP, energa que es suministrada a travs de la
oxidacin de los macronutrientes (lpidos, carbohidratos, protenas), los cuales
producen dixido de carbono, agua y calor. Este calor en la forma de ATP, es usado
por los tejidos para alcanzar una demanda metablica. El gasto energtico total consta
de varios componentes: Gasto energtico basal (GEB), el efecto trmico de los
alimentos y la actividad fsica en adultos sanos; en los pacientes el gasto energtico
total est conformado por el GEB y los procesos propios de la enfermedad. Existen
tres formas de establecer los requerimientos calricos de un paciente:
Calorimetra Indirecta: Comenz su desarrollo en la mitad del siglo XIX como
una aplicacin de la termodinmica de la vida animal. Es el mtodo en el cual el gasto
metablico es estimado a partir de la medida del consumo de oxgeno y la produccin
de dixido de carbono. El trmino de Calorimetra Indirecta implica que el calor
liberado por los procesos qumicos dentro del organismo puede ser calculado
indirectamente de la tasa de consumo de oxgeno. Asumiendo que todo el oxgeno es
usado para oxidar los sustratos degradables y que todo el dixido de carbono
producido es recuperado, es posible calcular la cantidad total de energa producida.
La calorimetra indirecta mide la energa total producida por el organismo. Ahora
bien la energa producida se refiere a la conversin de energa qumica libre de los
nutrientes en energa qumica de ATP, ms la prdida de aquella durante el proceso
oxidativo. En la clnica aunque el uso de la calorimetra indirecta se inici a
principios del siglo XX en relacin con el control de la funcin tiroidea o de la
obesidad, slo en las ltimas dcadas sta tcnica ha sido aplicada a distintas

19

situaciones. En pacientes crticos sera lo recomendable parta evitar la

sobrealimentacin y sus complicaciones asociadas con un incremento en la
produccin de dixido de carbono y alteraciones de las enzimas hepticas al
administrar la energa realmente necesaria, as como la cantidad y proporcin de
macronutrientes. El gasto energtico en reposo representa el 70% del gasto energtico
total, en estos enfermos la medida del GER elimina la mayor parte del gasto total
calculable y suprime la necesidad de estimar el efecto de la enfermedad o el
tratamiento.
Ecuaciones: Harris Benedict: En el ao 1919, Harris y Benedict (HB) publicaron
su clsico estudio del metablico energtico. Midieron el gasto en reposo en 239
adultos aparentemente sanos. De estos resultados derivaron las ecuaciones de
regresin para estimar el gasto energtico a partir del peso (kg, se recomienda utilizar
el peso usual y en obesos el peso ideal), la altura (cm), edad (aos) y el gnero. (En
esta ecuacin el peso es la variable ms importante.
Ecuacin de Harris y Benedict
Hombres = 66,5 + (13,7 x peso Kg.) + (5 x talla cm) (6,8 x edad aos)
Mujeres = 655 + (9,6 x peso Kg.) + (1.8 x talla cm) (4.7 x edad aos)
Es importante considerar que la ecuacin de HB tiende a sobreestimar las
necesidades energticas basales en pacientes crticos y bajo ventilacin mecnica
(14), la Sociedad Americana de Nutricin Enteral y parenteral (ASPEN), recomienda
no utilizar la ecuacin de HB en pacientes obesos.
Ireton-Jones: Es un mtodo para estimar los requerimientos energticos del
paciente crtico. Estas ecuaciones fueron derivadas desde las mediciones de la
calorimetra indirecta en pacientes no obesos y obesos. Desarroll dos ecuaciones,
una para pacientes bajo respiracin espontnea y otra para pacientes dependientes de
ventilacin mecnica. Debido a que estas ecuaciones fueron basadas en pacientes

20

hospitalizados con varios condiciones clnicas, no es necesario adicionarle un factor

de stress.
Mtodo directo: Se calculan las caloras por kilogramo de peso del paciente.
El Colegio Americano de Cirujanos Sugiere que 25 Kcal/Kg peso son adecuadas
para promover el anabolismo en pacientes crticos. El rango recomendado por
ASPEN estn entre 20 y 35 Kcal/Kg en pacientes crticos.

Requerimientos de Macronutrientes
Protenas: Cada g de protenas aporta 4 kcal. Los requerimientos de protenas estn
determinados por muchos factores incluyendo estado de la enfermedad, grado de
catabolismo, prdidas gastrointestinales y por heridas y el estado nutricional (grado
de desnutricin), capacidad fisiolgica para metabolizar y utilizar las protenas.
Existen varios mtodos para estimar los requerimientos proteicos:
1.

Gramos por Kilogramo de peso segn el grado de estrs: Se estiman de 0.8 a 2. g.

(15)

2.

Gramos por kilogramos de peso segn la patologa.

3.

Segn las recomendaciones diarias permitidas (RDA): las recomendaciones de la

RDA, son apropiadas para individuos bien nutridos y sin estrs metablico, pero no
para pacientes que tienen sus necesidades incrementadas debido a enfermedades
crnicas o agudas o cicatrizacin de heridas.
Carbohidratos: un gramo de carbohidrato aporta 4 Kcal. y cada g de dextrosa
aporta 3,4 Kcal. es importante tomarlo en cuenta durante los clculos de nutricin
parenteral. Constituyen la principal fuente de energa. En las soluciones parenterales
se representan por la dextrosa y en frmulas enterales como maltodextrinas,
almidones, etc. Se recomiendan 50 gramos de carbohidratos para el adecuado
funcionamiento del cerebro. Su requerimiento depende de la ruta de administracin,
caloras totales y requerimientos hdricos. En pacientes con estrs severo se

21

recomienda: dosis mnima de 2 mg/Kg/minuto y un mximo de 4 mg/kg/minuto; En

pacientes que no se encuentren en estrs severo, se recomienda hasta 7g/kg/d de
carbohidratos.
Lpidos: Cada g de lpidos aporta 9 kcal. En individuos normales se sugiere hasta
el 30% de las caloras totales en forma de este macronutriente. En individuos con
estrs severo representan entre el 15 al 20% de las caloras totales, es decir, hasta 1
g/Kg./da y en pacientes estables hasta 2 g/Kg./d. Con un aporte del 4% de cidos
grasos esenciales. (1, 4)
Requerimiento

Hdrico:

Existen

diferentes

mtodos

para

estimar

los

requerimientos hdricos:
40 ml/kg (adultos jvenes activos 16 a 30 aos de edad)
35 ml/kg (25-55 aos de edad)
30 ml/kg (55-65 aos de edad)
25 ml/kg (> 65 aos de edad)
Seleccin de la Frmula
La seleccin de la frmula adecuada es fundamental para la tolerancia de la
nutricin enteral. Esta debe hacerse de acuerdo a la capacidad del tracto
gastrointestinal para digerir y absorber los nutrientes necesarios para cubrir los
requerimientos de energa y protenas. Adems de la adecuacin nutricional, son
tambin importantes otras caractersticas, como el olor agradable, la disponibilidad de
productos elaborados o de materia prima para hacerlos y el costo. Se debe cumplir
con los siguientes requisitos: (a)

Utilizar

frmulas

que

satisfagan

los

requerimientos nutricionales del paciente, adecuadas a su capacidad de digestin y

absorcin. (b) Considerar el volumen de la frmula que se desea administrar, a los
efectos de cubrir las necesidades de lquidos. (c)

Tener en cuenta la posibilidad de

intolerancias o alergias.
Las frmulas polimricas contienen los nutrientes intactos de tal forma que se
requiere que el intestino mantenga su capacidad de absorcin y digestin dentro de

22

lmites normales para un mejor aprovechamiento de la misma. La fuente de los

macronutrientes vara de acuerdo al fabricante, generalmente presentan una
concentracin calrica de 1 2 caloras/cc, las protenas se presentan como protenas
intactas o aislado de protenas, los carbohidratos aportan del 20 al 80% de las
caloras, y la fuente vara desde glucosa a carbohidratos complejos, almidones y fibra.
La mayora de las frmulas polimricas contienen grasa en forma de aceite
vegetal en cantidades variables. Investigaciones recientes han centrado sus estudios
en determinar el rol de los lpidos en la modulacin de la respuesta inmune. Las
grasas ricas en cido linolico son metabolizadas a cido araquidnico, el cual es un
precursor de eicosanoides inmunosupresores. Por esta razn, se ha comenzado a
incluir en las frmulas grasas que sean metabolizadas a cido decosahexaenico y
eicosapentaenico, los cuales parecen ser menos inmunosupresores. Las frmulas
semi elementales contienen nutrientes parcialmente predigeridos o hidrolizados y
requieren de mnima digestin para su absorcin, contienen pptidos los cuales son
rpidamente absorbidos, generalmente tienen una densidad calrica de 1 cal/ml. Las
frmulas

monomricas

elementales

contienen

nutrientes

completamente

predigeridos o hidrolizados y no requieren de digestin antes de su absorcin, por lo

general, tienen 1 cal/ml con una menor viscosidad y mayor osmolalidad debido a la
presencia de aminocidos libres.
Las frmulas para enfermedades especficas han ganado popularidad en los
ltimos aos. Estas frmulas estn disponibles para pacientes con trastornos renales,
hepticos, respiratorio, diabticos, estrs y trauma e inmunocomprometidos. Todas
estas frmulas son ms costosas que las frmulas enterales estndar y an no se ha
demostrado que aporten mayor beneficio que las frmulas menos caras, de ah que su
uso deba ser evaluado con un criterio bien seleccionado.
Frmulas para diabticos. Son isotnicas, 1 kcal/ml, contienen menor porcentajes
de caloras provenientes de carbohidratos (35%) y un aumento en el porcentaje de
caloras a partir de las grasas (45 - 50%). La fuente de grasa incluye MCT y cidos

23

grasos monosaturados, se le agrega fibra soluble e insoluble (8-15 g/lt) para mejorar
el control glicmico.
Frmula para trastornos gastrointestinales. Los pacientes que sufren de
trastornos gastrointestinales pueden necesitar de formulaciones que requieran un
mnimo de digestin. Con frecuencia estas frmulas contienen MCT, glutamina o
cidos grasos de cadena corta.
Frmulas hepticas. La encefalopata heptica grado II o mayor la cual empeora
con el uso de aminocidos estndar debe ser tratada con frmulas enterales
enriquecidas aminocidos de cadena ramificada y reduccin en el contenido de
aminocidos aromticos. Estas frmulas son hiperosmolares (> 450 mOsm/kg de
agua) densidad calrica de 1.2-1.5 g/ml, baja en protenas (40-46 g/lt) y grasa.
Frmulas para falla pulmonar. Estas frmulas tienen menor porcentaje de
carbohidratos (< 40%) y mayor porcentaje de grasa (40-55%) esto debido a que los
carbohidratos producen ms CO2 lo cual lleva a un aumento en la produccin y
retencin de CO2 trayendo como consecuencia prolongacin en el tiempo de
conexin a la ventilacin mecnica. Tienen una densidad calrica de 1,5 cal/ml y son
hipertnicas (450-520 mOsm/kg de agua)
Frmulas para pacientes con falla renal. Estas frmulas estn diseadas para
pacientes que no estn en capacidad de recibir terapia de reemplazo como dilisis.
Todas estas frmulas son hipertnicas (630-700 mOsm ) con una densidad calrica de
2.0 kcal/ml. Las vitaminas, minerales y electrolitos son disminuidos u omitidos. El
contenido de protenas vara desde 20 g/lt para pacientes en pre dilisis a 70 g/lt para
pacientes en dilisis.
Frmulas inmunomoduladoras. Estas frmulas son altas en nitrgeno y son
calricamente densas para facilitar la disponibilidad de nutrientes en un volumen

24

manejable. Generalmente incluyen en su composicin aminocidos de cadena

ramificada, pptidos, fibra, MCT/LCT, glutamina, antioxidantes y nutrientes
inmunomoduladores como arginina, cidos grasos omega-3 y nucletidos.
Recomendaciones para el uso de frmulas inmunomoduladoras.(18)
Pacientes sometidos a ciruga gastrointestinal electiva. (a).

Pacientes

con

desnutricin moderada o severa (albmina < 3.5 g/dl) sometidos a procedimiento de

ciruga mayor electiva del tracto GI superior, (b).

Pacientes con desnutricin severa

(albmina < 2.8 g/dl) sometidos a ciruga del tracto GI inferior.

Paciente con trauma cerrado o penetrante toracoabdominal. (a). Paciente con
ndice de trauma > 18, estos son pacientes que generalmente presentan lesiones de
dos o ms rganos o sistemas (abdomen, trax, crneo, mdula espinal, extremidades,
tejidos blandos), cuando al menos uno de estos sitios est severamente lesionado (b)
Paciente con Indice de trauma abdominal > 20. Estos son pacientes con lesiones
severas del colon (grado 4 - 5), pncreas y duodeno (grados 35), y estmago (grado
4 y 5 con contaminacin importante del abdomen superior por el contenido gstrico).
En cuanto a la fibra, el consumo de esta en la dieta occidental es de 15-25 g/da.
Las recomendaciones actuales de consumo segn la Asociacin Americana de
Diettica para adultos son de 20 a 35 g/da o de 10 a 13 gramos de fibra por cada
1000 kcal (15).
Indicaciones actuales de la nutricin enteral con fibra. A pesar del enorme
desarrollo del conocimiento de los efectos beneficiosos de la fibra y de que a pesar de
no ser un nutriente esencial debe formar parte siempre de una alimentacin saludable,
la realidad es que la nutricin enteral que se indica de manera rutinaria no contiene
fibra, una de las explicaciones ms firmes para este fenmeno es que pueden generar
problemas de administracin y tolerancia.

25

Un primer problema es que pueden enlentecer la velocidad de la infusin o incluso

obstruir la sonda si esta es de un calibre muy fino. En general es recomendable
utilizar sondas con un calibre de 10 french si se administra por gravedad, aunque si se
utiliza bomba, con un calibre de 8 french puede ser suficiente.
Aplicaciones clnicas potenciales de la nutricin enteral con fibra
1.

Estreimiento

2.

Diarrea

3.

Toxicidad inducida por la quimioterapia

4.

Prevencin de la traslocacin bacteriana

5.

paciente crtico y prevencin de falla multiorgnica

6.

Enfermedad inflamatoria intestinal

7.

Sndrome de intestino corto

8.

Diabetes mellitus y sndromes hiperglicmicos

9.

Nutricin trfica

Con relacin a las frmulas inmnomoduladoras, en los ltimos diez aos se ha

logrado demostrar cmo algunos nutrientes de manera individual han logrado mejorar
la funcin inmune en modelos animales (arginina, glutamina, cidos nuclicos, cidos
grasos poliinsaturados omega 3). Estos han sido combinados para desarrollar
frmulas enterales inmunomoduladoras con la finalidad de mejorar las condiciones
clnicas en pacientes de alto riesgo o crticamente enfermos; sin embargo, se
presentan controversias con relacin al beneficio que puedan brindar
Varios estudios han examinado el efecto de las frmulas inmunomoduladoras, bien
sea, por medicin de la funcin imune in vitro o evolucin clnica en varios grupos de
pacientes. Muchos de estos estudios han demostrado mejora en al menos algunos
parmetros de la funcin inmune, pero no todas han demostrado alguna mejora en la
evolucin clnica como incidencia de infecciones, perodo de estancia o incidencia de
Falla Mltiple de rganos. En el trabajo Immune-enhancing enteral formulas: are
they beneficial in critically ill patients? Publicado por el Dr. Richard Barton se hace

26

un anlisis de estos trabajos encontrndose una gran debilidad en los mismos y es el

hecho de que estas frmulas inmunomoduladoras fueron comparadas con frmulas
control que contenan significativamente menor cantidad de protenas y nitrgeno.
Por el elevado costo de las mismas comparadas con las frmulas estndar, no se
recomienda su uso rutinario, estas deben ser reservadas para pacientes seriamente
enfermos donde realmente se justifique su uso.
Requerimientos para la preparacin de frmulas enterales
Las frmulas preparadas comercialmente son estriles, sin embargo, existe un
riesgo de aumento de contaminacin bacteriana cuando se abusa de la manipulacin
de estas frmulas. Cuando se elige una frmula enteral es importante considerar el
tiempo y potencial humano requerido para su preparacin
Frmulas listas para usar. Vienen en una lata u otro tipo de envase a una dilucin
lista para ser usada, no necesita dilucin adicional.
Frmulas concentradas. Requieren ser diluidas para alcanzar la concentracin
recomendada.
Frmulas en polvo. Requieren de reconstitucin con agua antes de ser
administradas. Frmulas modulares. Contienen componentes que deben ser
mezclados para satisfacer necesidades individuales. Cada componente por si
solo no es nutricionalmente completo.
Factores que reducen el riesgo de contaminacin bacteriana en las formulaciones
enterales
1.

Emplear Tcnicas aspticas en la preparacin y administracin de las

formulaciones enterales
2.

Lavado exhaustivo de las manos

3.

preparar las frmulas en un rea centralizada

27

4.

Tiempo que bebe permanecer colgada la frmula a temperatura ambiente: (a)

Frmulas listas para usar: < 8 horas (b) Frmulas reconstituidas/licuadas: 4 - 6 horas,
(c) Sistemas cerrados prellenados: 24 horas
5.

Depositar los envases o contenedores cerrados en un ambiente fro y poco

iluminado
6.

Los contenedores abiertos se deben guardar en refrigeracin por un tiempo <

48 horas
7.

Las frmulas reconstituidas se deben guardar en refrigeracin por un tiempo <

a 24 horas
8.

Cambiar los sistemas de infusin (bolsas y set de infusin) cada 24 horas

Infusin de frmulas enterales a travs de sistemas abiertos. Este sistema implica

el vaciar un volumen determinado de una frmula enteral bien sea de una lata o de
una mezcla preparada en una bolsa, inyectadora o cualquier sistema de infusin, la
bolsa o contenedor de la infusin es reabierto y rellenado peridicamente con ms
infusin. Se debe tener cuidado de limpiar la tapa del contenedor con alcohol antes de
abrirlo. Este sistema no debe estar colgado por ms de 8 horas, tiempo que debe ser
menor si se le ha agregado algn aditivo a la frmula, por ejemplo, protena en polvo.
El riego de contaminacin aumenta con el uso de frmulas reconstituidas y aditivos.
La bolsa o el contenedor de la frmula deben ser lavados con agua estril antes de ser
llenado o recambiar la frmula. Los set de infusin as como la bolsa deben ser
cambiados cada 24 horas. Los beneficios del sistema abierto estn en la capacidad de
estn en la capacidad de modificar la frmula y su consistencia.
Sistemas cerrados. La frmula enteral viene contenida de manera estril en un
envase cerrado el cual se conecta directamente a la espiga del set de infusin, se
requiere de menor manipulacin para infundir la frmula, se recomienda que no est
colgada por ms de 24 horas. Los beneficios de los sistemas cerrados incluyen el
hecho de requerir menor manipulacin, menor tiempo de preparacin, por lo tanto
tiene menor riesgo de contaminacin. Dentro de las desventajas estn las de requerir

28

mayor espacio para su depsito, mayor costo e incapacidad para su modificacin y de

carecer de muchos productos especializados.
Administracin
Procedimiento de la alimentacin por sonda nasogstrica
Material y equipo
1. Sonda nasoenteral.
2. Bomba para infusin (opcional).
3. Equipo para nutricin enteral (si se utiliza bomba de infusin).
4. Botella con el contenido de la frmula nutricional (si se utiliza bomba de
infusin).
5. Bolsa para alimentacin.
6. Frmula alimenticia dieta completa (dieta polimrica) si est indicada.
7. Jeringa de 20 30 ml.
8. Jeringa de 10 ml.
9. Agua purificada.
10. Estetoscopio.
Procedimiento
1. Si el paciente no tiene instalada la sonda, revisar el procedimiento de instalacin.
2. Revisar la prescripcin mdica e identificacin del paciente.
3. Revisar las condiciones de la frmula nutricional, como la caducidad, y detectar
que est a temperatura ambiente, adems de no tener ms de 24 horas de
preparacin.
4. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar.

29

5. Aspirar suavemente con la jeringa conectada al dispositivo de entrada de la sonda,

el contenido gstrico; con el propsito de verificar la cantidad de alimentacin
residual y confirmar la correcta colocacin de la sonda. Si se extrae una cantidad
mayor de 50 ml de frmula (en paciente adulto) se retrasar el horario de la
administracin y ms de 100 ml se suspender la toma (esta determinacin se
llevar a efecto de acuerdo a la prescripcin o criterio mdico).
6. Regresar el contenido residual al estmago, con esto se evita la prdida de
electrlitos y HCL. Otra forma de confirmar la correcta colocacin de la sonda es
inyectando 5 a 10 ml de aire, a travs de una jeringa conectada al dispositivo de
entrada de la sonda. Se realiza la auscultacin del estmago con el estetoscopio en
el que un sonido de gorgorismo intenso ayudar a confirmar la presencia de la
sonda en el estmago.
7. Colocar al paciente en posicin Fowler, elevando la cabecera de la cama 30 a
45cm. Con esta posicin se previene la posibilidad de broncoaspiracin.
8. Administracin de la frmula.
9. Antes de que termine el flujo de la nutricin, ser necesario pinzar nuevamente,
de no hacerlo as permitira la entrada de aire, provocando distensin abdominal.
10. Introducir de 5 a 10 ml de agua purificada para limpiar la sonda y evitar que
pueda taparse.
11. Pinzar nuevamente la sonda y desconectarla del sistema de bolsa o del equipo
para infusin con cmara de goteo, bloquear la entrada de la sonda y cubrirla,
para evitar que gotee o se contamine.
12. Sujetar la sonda a la bata del paciente para evitar el riesgo de que se salga de su
sitio, adems de que se ahorran molestias a nivel de las fosas nasales por
movimientos bruscos.
13. Colocar al paciente en posicin Fowler por espacio de 30 minutos como mnimo,
con lo cual se facilita la digestin y se evita una posible broncoaspiracin.
14. Vigilar signos habituales que indiquen la presencia de complicaciones como
hiperglucemia, diarrea, distensin abdominal, fecalomas y boncoaspiracin.
15. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfeccin y esterilizacin a C.E.Y.E.

30

16. Desechar los residuos de acuerdo a lo establecido en la NOM 087-ECOL 1995.

17. Registrar en el expediente clnico el procedimiento realizado, cantidad de frmula
nutricional administrada, frecuencia y ritmo de administracin. Posibles
complicaciones e incidencias en la administracin y especialmente la tolerancia
del paciente a la frmula nutricional.
Administracin
Administracin por jeringa: (a) Colocar en la jeringa estril (de 30 50 ml) la
frmula alimenticia prescrita. (b) Insertar la jeringa conteniendo la frmula
alimenticia al tubo de entrada de la sonda alimenticia, la cual se encuentra pinzada (el
mantenerla pinzada evita la entrada de aire al estmago produciendo distensin
abdominal). (c) Despinzar la sonda para alimentacin y dejar que fluya lentamente la
frmula nutricional. Subir o bajar el nivel de la jeringa, para regular el paso de la
frmula alimenticia.
Administracin con bolsa: (a) Colocar la frmula alimenticia en la bolsa para su
administracin e instalarla en el soporte portasueros (tripi) a una altura de 30 cm
sobre el punto de insercin de la sonda. (b) Depurar (purgar) el aire contenido en el
sistema de la bolsa para alimentacin, dejando pasar el alimento hasta extinguir por
completo el aire. (c) Conectar el tubo de la bolsa (extremo de salida) al dispositivo
terminal de la sonda para alimentacin, la cual permanece pinzada (para evitar la
entrada de aire y provocar distensin abdominal). (d) Despinzar la sonda para
alimentacin y dejar que fluya lentamente la frmula alimenticia. (e) Regular la
velocidad de la infusin prescrita. (f) Verificar que se mantenga la velocidad de la
infusin segn la prescripcin. (g) Agitar la bolsa con el contenido de la frmula
alimenticia para favorecer que la mezcla permanezca con la misma consistencia,
evitando la concentracin de la misma, y con ello el taponamiento de la sonda.

31

Administracin de la frmula a travs de equipo con cmara de goteo: (a)

Destapar el frasco conteniendo la frmula nutricional e insertar la bayoneta del
Equipo al frasco. (b) Instalar el frasco en el soporte del porta sueros (tripi) a una
altura de 30 cm sobre el punto de insercin de la sonda. (c) Depurar (purgar) el aire
contenido en el sistema del Equipo dejando pasar la frmula nutricional hasta
extinguir por completo el aire. (d) Conectar el extremo de salida del Equipo al
dispositivo terminal de la sonda para alimentacin, la cual permanece pinzada (para
evitar la entrada de aire y provocar distensin abdominal). (e) Despinzar la sonda
para alimentacin y dejar que fluya a la velocidad programada.

Imagen 2. Nutricin enteral permite nutrirse al paciente que no puede hacerlo por va
oral.

Cuadro 9
Formas de Administracin
Administracin
Intermitente

Mediante jeringa (infusin gstrica de volmenes no superiores

a 300-500 cc a 20 ml/minuto, repitiendo la operacin entre 5 a
8 veces /da dependiendo del volumen total a infundir).
Mediante sistema de gravedad (infusin gstrica de volmenes
de unos 500 cc en 3-6 horas, repitiendo la operacin 3-4
veces/da dependiendo del volumen total a infundir).
Mediante bomba de infusin (infusin gstrica o yeyunal
permitiendo regular estrictamente el ritmo de infusin).
32

Administracin
Continua

Mediante sistemas de gravedad (administrar a estmago la

frmula elegida sin interrupcin por un periodo determinado
12-16-24 h, til en los pacientes desnutridos o en riesgo en los
que se sospeche problemas de tolerancia).
Mediante bombas de infusin (siempre que se administre una
frmula a intestino delgado y en ocasiones a estmago cuando
sea imprescindible controlar el ritmo de infusin).

Diferencias entre la Nutricin Enteral y Parenteral

Otras ventajas adicionales del SN enteral, respecto del parenteral, seran su menor
costo y la reduccin en el nmero de complicaciones, fundamentalmente las
asociadas a la insercin y permanencia de los accesos vasculares. Aunque la mayora
de los anlisis coste/beneficio se han centrado en el soporte nutricional parenteral, los
estudios comparativos entre ambos demuestran, de forma creciente, una mejora en el
pronstico, con reducciones significativas en los ndices de mortalidad, en la
incidencia de complicaciones mayores, as como el acortamiento de la estancia y los
costes hospitalarios. Otros objetivos clnicos como el balance nitrogenado, los niveles
de albmina sricos y la normalizacin de los estudios de hipersensibilidad tarda,
aunque no unnimemente aceptados, parecen conseguirse de forma ms satisfactoria
con el soporte nutricional enteral. En la Tabla 1 se resumen las indicaciones generales
para el SN enteral, dependiendo del grado de evidencia de su eficacia.
Ventajas de la nutricin enteral sobre la nutricin parenteral. (a). Ms
fisiolgica (b). Menor nmero de complicaciones (c). Ms econmica (d). Ms fcil
de preparar, administrar y controlar (e) Menos traumtica

33

CONCLUSIONES
La Nutricin Enteral(NE) es la tcnica de aporte nutricional por la cual se
introducen sustancias nutritivas directamente en el aparato digestivo cuando este es
anatmicamente y funcionalmente til pero existe algn tipo de dificultad para la
normal ingestin de los alimentos por la boca.
El trmino enteral se aplica con el fin de diferenciarlo del soporte nutricional que
se realiza por va Parenteral aunque no solamente abarca a la administracin de
nutrientes en el intestino sino que incluye su utilizacin a travs de esfago, estmago
y duodeno.
Su objetivo es conseguir un correcto estado nutricional previniendo la
malnutricin y corrigindola cuando esta haya aparecido. La nutricin enteral no solo
cumple este objetivo, sino que adems, por ser ms fisiolgica, mantiene una correcta
funcin intestinal gracias al efecto trfico derivado de la presencia de nutrientes en la
luz intestinal.
La NE proporciona la posibilidad de nutrir adecuadamente a pacientes con
diversos procesos patolgicos que no pueden o deben alimentarse de modo
convencional.
La NE, a diferencia de la NPT, permite conservar la funcin absortiva intestinal,
manteniendo la integridad anatmica y funcional de su mucosa.
Mantiene la permeabilidad intestinal en sus lmites fisiolgicos
Su costo econmico es menor que el de la NP
Las complicaciones que pueden presentarse, son menos graves que las que puede
ocasionar la NP.
Precisa de un equipo, o al menos de un experto, que seleccione el tipo de
preparado enteral y el sistema de administracin, as como efectuar un seguimiento en
los das sucesivos.
La tolerancia digestiva a la NE no permite, con cierta frecuencia, administrar la
totalidad de la energa y protenas necesarias al paciente.
El beneficio clnico de la nutricin artificial est fuera de toda duda en mltiples
procesos donde no es posible o est restringida la alimentacin natural. Desde los
34

aos 70 la Nutricin Parenteral (NPT) ha constituido la tcnica de preferencia para

aportar nutrientes en diversas circunstancias patolgicas. No obstante, su alto costo
econmico, la alta tasa de complicaciones relacionadas con la colocacin del catter
en la va central y las alteraciones funcionales del tubo digestivo derivadas del reposo
a que est sometido mientras dura la administracin han hecho que la NE haya
experimentado un gran auge, hasta el punto que la NE debe hoy da la primera opcin
de soporte nutricional a considerar salvo que existan contraindicaciones para su
empleo.

35

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39

ANEXOS

40

Anexo A
Tipo de Soporte Nutricional

41

Anexo B
Algoritmo general de decisin para el soporte nutricional enteral.

42

43

Estado Nutricional del Paciente

44