Anda di halaman 1dari 8

Guidelines terbaru yang dikeluarkan oleh Surviving Sepsis Campaign tahun 2012

meliputi penatalakasanaan resusitasi awal, skrining sepsis, diagnosis, terapi antimikroba, control
terhadap fokus infeksi, pencegahan infeksi sekunder, terapi cairanpada sepsis berat, penggunaan
vasopressor,

terapi

inotropic,

kortikosteroid,

pemberian

produk

darah,

penggunaan

immunoglobulin, selenium, penggunaan ventilasi mekanik pada ARDS, penggunaan obat seldasi,
analgesia dan neuromuscular black, control glukosa, terapi pengganti ginjal, terapi bicarbonate,
pencegahan DVT, pencegahan ulkus, pemberian nutrisi, dan penyusunan target terapi.
Diagnosis dini dan penatalaksanaan yang cepat dan tepat terhadap sepsis dapat
memperbaiki outcome pada pasien dan menurunkan tingkat mortalitas.
PENATALAKSANAAN
1. Resusitasi awal
Prinsip dari early goal directed therapy ini adalah penyesuaian beban jantung
preload, afterload, dan kontraktilitas, untuk mencapai keseimbangan dalam

pengiriman oksigen sistemik dan kebutuhan oksigen.


Selama 6 jam resusitasi, tujuan resusitasi awal sepsis yang mengindusi
hipoperfusi harus mencakup semua hal berikut sebagai bagain dari protokol
pengobatan:
a. CVP 8-12 mm Hg
b. MAP 65 mm Hg
c. Urine output 0.5 m L/ kg/jam
d. Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo2) atau mixed venous oxygen
saturation (Svo2) 70 % or 65 %

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES


TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS:
1)
2)
3)
4)

Measure lactate level


Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics
Administer broad spectrum antibiotics
Administer 30 m L/kg crystalloid for hypotension or lactate 4 mmol/L.

TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS:


5) Apply vasopressors (for hypotension that doesnt respond to initial flud
resuscitation) to maintain a mean arterial pressure MAP 65 mm Hg
6) In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation
(septic shock) or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/d L):
Measure central venous pressure (CVP)*
Surviving Sepsis Campaign
: International
Guidelines
for Management
Severe Spesis and Septic Shock : 2012
Measure
central venous
oxygen
saturationof(ScvO2)*
7) Remeasure lactate if initial lactate was elevated*
*Targets for quantitative resuscitation include in the guidelines are CVP of 8 mm
Hg, Scvo2 of 70%, and normalization of lactate.

2. Skrining
Disarankan skrining rutin terhadap infeksi yang berpotensi membuat pasien sakit
serius pada sepsis berat untuk meningkatkan identifikasi awal sepsis dan

memungkinkan pelaksanaan terapi sepsis secara dini.


Identifikasi awal sepsis dan pelaksanaan terapi berbasis bukti secara dini telah
didokumentasikan dapat meningkatkan hasil terapi dan menurunkan angka

kematian terkait sepsis.


3. Diagnosis
Untuk mengoptimalkan

identifikasi

organisme

penyebab,

disarankan

mendapatkan setidaknya dua set kultur darah (aerob dan anaerob) sebelum terapi

antimikroba, dengan setidaknya satu dari perkutan dan satu melalui vaskuler.
Pencitraan juga harus dilakukan segera dalam upaya untuk mengkonfirmasi

potensi sumber infeksi.


4. Terapi Antimikrobakterial
Pemberian antimikroba intravena yang efektif dalam satu jam pertama pada syok

septik dan sepsis berat tanpa syok septik harus menjadi tujuan terapi.
Direkomendasikan untuk dilakukan terapi empirik antibiotik awal termasuk satu

atau lebih obat yang memiliki aktivitas terhadap semua kemungkinan pathogen
Disarankan penggunaan tingkat prokalsitonin rendah atau biomarker yang serupa
untuk membantu dokter dalam penghentian antibiotik empiris pada pasien septik,

tetapi tidak memiliki bukti infeksi selanjutnya.


Terapi kombinasi empiris diberikan terhadap pasien neutropenia dengan sepsis
berat dan untuk pasien yang sulit diobati, bakteri pathogen MDR seperti

Acinetobacter dan Pseudemonas spp.


Terapi kombinasi, bila digunakan secara empiris pada pasien dengan sepsis berat,

tidak boleh diberikan selama lebih dari 3 sampai 5 hari.


Durasi terapi biasanya 7 sampai 10 hari.
5. Kontrol Sumber Infeksi
Dianjurkan untuk dilakukan diagnosis anatomi secara spesifik pada keadaan
tertentu dari infeksi yang memerlukan pertimbangan untuk kontrol fokus infeksi

dicari dan didiagnosis secepat mungkin.


Jika memungkinkan intervensi dilakukan dalam pertama 12 jam setelah diagnosis

dibuat.
6. Pencegahan Infeksi Nasokomial

Dekontaminasi oral selektif (SOD) dan dekontaminasi pencernaan selektif (SDD)


harus diperkenalkan dan diselidiki sebagai metode untuk mengurangi kejadian

ventilator terkait pneumonia (VAP).


Penggunaan glukonat klorheksidin (CHG) oral sebagai bentuk dekontaminasi
oropharyngeal untuk mengurangi risiko VAP pada pasien ICU dengan sepsis

berat.
7. Terapi Cairan Pada Sepsis Berat
Pada kasus sepsis berat dan shock septik digunakan cairan kristaloid sebagai
terapi awal untuk resusitasi. Selain itu juga dapat digunakan hydroxyethyl starches

(HES) sebagai cairan resusitasi untuk sepsis berat dan shock septik.
Pemberian cairan awal pada pasien dengan sepsis yang menyebabkan hipoperfusi
jaringan dengan kecurigaan hypovolemia diberiman minimal 30 m L/kg kristaloid

(dosis ini mungkin setara albumin).


8. Vasopressor
Terapi vasopressor diperlukan untuk mempertahankan perfusi pada hipotensi yang

mengancam jiwa.
Target awal terapi vasopressor adalah MAP 65 mmHg.
Norepinefrin merupakan vasopressor pilihan pertama.
Vasopressin (hingga 0,03 U/min) dapat ditambahkan ke neropinefrin dengan

maksud meningkatkan MAP atau menurunkan dosis neropinefrin.


Penggunaan dopamine sebagai agen vasopressor alternative neropinefrin hanya
pada pasien tertentu (misalnya, pasien dengan risiko rendah takiaritmia dan

absolut atau relative bradycardia).


9. Inotropik
Berdasarkan penelitian dapat diberikan/ditambahkan infus dobutamin hingga 20
mg/kg/menit diberikan atau ditambahkan ke vasopressor (jika digunakan) pada
keadaan :
a). disfungsi miokard, seperti oleh peningkatan tekanan pengisian jantung dan
cardiac output rendah atau
b). tanda-tanda hipoperfusi berkelanjutan, meskipun telah mecapai volume
intravaskuler dan MAP yang memadai.
10. Kortikosteroid
Sebaiknya tidak menggunakan hidrokortison intravena sebagai pengobatan pasien
syok septik dewasa jika resusitasi cairan yang adekuat dan terapi vasopressor

dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik. Jika hal ini tidak tercapai,

disarankan hidrokortison intravena tunggal dengan dosis 200 mg per hari.


Ketika hidrokortison dosis rendah yang diberikan, disarankan menggunakan infus

kontinu daripada suntikan bolus berulang.


Kortikosteroid tidak diberikan pada pasien sepsis tanpa adanya syok.
11. Penggunaan Produk Darah
Setelah hipoperfusi jaringan terselesaikan dan tidak adanya keadaan khusus,
seperti iskemia miokard, hipoksemia berat, perdarahan akut, atau penyakit jantung
iskemik, dapat diberikan transfusi sel darah merah jika konsentrasi hemoglobin
menurun sampai < 7.0 g/d L dan ditargetkan konsentrasi hemoglobin 7.0 - 9.0
gr/d L pada orang dewasa.
Pada pasien dengan sepsis berat, dapat diberikan platelet profilaksis.
12. Immunoglobulin
Tidak menggunakan immunoglobulin intravena pada pasien dewasa dengan sepsis
berat atau syok septik.
13. Selenium
Tidak menggunakan selenium intravena untuk pengobatan sepsis berat.
14. Penggunaan rekombinan Activated Protein C (rhAPC)
Penggunaan rhAPC tidak lagi tersedia.
15. Ventilatisi Mekanis untuk Sepsis- Induced Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Ventilasi mekanik dipertahankan dengan kepala tempat tidur diangkat ke 30-45
derajat untuk membatasi risiko aspirasi dan untuk mencegah perkembangan

ventilator associated pneumonia.


Penghentian ventilasi mekanis dilakukan ketika memenuhi kriteria sebagai
berikut: a). hemodinamik stabil (tanpa agen vasopressor), b). tidak ada kondisi
baru yang berpotensi serius, c). ventilasi rendah dan adanya tekanan ekspirasi di
akhir, dan d). fiO2 rendah merupakan persyaratan untuk penggunan face mask
atau nasal kanula. Jika uji pernapasan spontan berhasil, pertimbangan pemberian

ekstubasi.
Jika tidak adanya indikasi spesifik seperti bronkospasme, tidak perlu

menggunakan beta 2 agonis untuk pengobatan sepsis induced ARDS.


16. Sedasi, Analgesia, dan blokade neuromuscular
Sedasi terus menerus atau intermiten diminimalkan pada pasien sepsis dengan
ventilasi mekanik.

Neuromuskular blocking agen (NMBAs) harus dihindari jika mungkin pada


pasien septik tanpa ARDS Karen risiko blokade neuromuskular berkepanjangan

setelah penghentian.
17. Kontrol Glukosa
Pendekatan protokol manajemen glukosa darah pada pasien ICU dengan sepsis

berat dimulai ketika 2 kadar glukosa darah berturut-turut adalah > 180 mg/d L.
Pendekatan harus menargetkan glukosa darah atas 180 mg/ Dl.
Nilai glukosa darah dimonitor setiap jam 1-2 samapi nilai glukosa dan tingkat

infus insulin stabil dan kemudian setiap 4 jam sesudahnya.


18. Terapi Pengganti Ginjal
Terapi pengganti ginjal terus menerus dan hemodialisis intermiten dilakukan sama
pada pasien dengan sepsis berat dan gagal ginjal akut.
19. Terapi Bikarbonat
Tidak menggunakan terapi natrium bikarbonat untuk tujuan memperbaiki
hemodinamik atau mengurangi kebutuhan vasopressor dalam pasien dengan
hipoperfusi yang menginduksi academia laktat dengan PH 7.15.
20. Profilaksis Deep Vein Trombosis
Pasien dengan sepsis berat menerima terapi prophylaxis harian terhadap

tromboemboli vena (VTE) dengan pemberian harian subkutan LMWH.


Jika kreatinin clearance < 30 m L/menit, digunakan dalteparin atau bentuk lain

dari LMWH yang memiliki tingkat metabolisme ginjal yang rendah.


21. Profilaksis Stress Ulcer
Profilaksis stress ulkus menggunakan H2 blocker atau proton pump inhibitor
diberikan kepada pasien dengan sepsis berat / syok septik yang memiliki faktor
risiko perdarahan.
Proton pump inhibitor lebih digunakan daripada H2RA.
Pasien tanpa faktor risiko tidak menerima profilaksis.
22. Nutrisi
Hindari makan tinggi kalori di minggu pertama melainkan menyarankan makan

rendah kalori (hingga 500 kalori per hari).


Sebaiknya menggunakan glukosa intravena dan nutrisi enteral daripada nutrisi
parenteral total (TPN) sendiri atau nutrisi parenteral dalam 7 hari pertama setelah

diagnosis sepsis berat / syok septik.


23. Menetapkan Tujuan/ Target Perawatan
Diskusikan tujuan perawatan dan prognosis dengan pasien dan keluarga.
Memasukan tujuan perawatan ke dalam perencanaan perawatan.
Memanfaatkan prinsip-prinsip perawatan paliatif bila perlu.