Anda di halaman 1dari 7

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA Nn H DENGAN KISTA BARTHOLINI


DI RSUD SYEKH YUSUF GOWA
TANGGAL 25 JANUARI 2010
No Register

: 18 94 18

Tanggal MRS

: Tanggal 25 Januari 2010 Jam 15.00 wita

Tanggal pengkajian : Tanggal 25 Januari 2010 Jam 15.00 wita


Nama Pengkaji

LANGKAH I

: KASRIYANI

: Identifikasi Data Dasar

1.Identitas pasien
Nama

: Nn N

Umur

: 19 tahun

Suku

: Makassar

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMU

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Maccini baji

Nikah

: Belum

2. Riwayat keluhan

Keluhan utama
Ada benjolan di jalan lahir bagian luar
Riwayat keluahan utama
Benjolan teraba sejak 2 tahun yang lalu

3. Riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang

Pasien tidak pernah menderita penyakit DM, hipertensi , ginjal, TBC, asma dan jantung
Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alcohol, obat-obatan tanpa resep dokter serta rokok.,
Pasien Tidak ada riwayat penyakit menular
Pasien tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

4. Riwayat reproduksi

Riwayat haid
Menarche
: 14 tahun
Siklus haid
: 28 -30 hari
Lamanya
: 5-7 hari
Tidak ada nyeri saat haid
Riwayat ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi
Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB

5. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar


a. Kebutuhan Nutrisi

Pola makan : nasi, sayur, ikan, daging, buah dan susu


Frekuensi : 3 x sehari
Minum
: 8 gelas / hari

b. Eliminasi

Bab : 2 x / hari
Bak : 5-6 x / hari

c. Istirahat

Tidur siang : 7 8 jam


Tidur malam : 1 2 jam

d. Personal Hygiene

Mandi 2 x sehari, menggosok gigi 2 x sehari


Mengganti pakaian luar dan dalam 2 x sehari

6. Data psikososial, Ekonomi dan Spiritual

Pasien merasa cemas dengan kondisinya sekarang dan selalu menanyakan tentang

keadaannya
Keluarga turut cemas atas kondisi pasien
Pasien dan keluarga selalu berdoa kepada TYME agar penyakit cepat sembuh

Pasien dan keluarga telah mempersiapkan biaya rumah sakit

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum baik
Kesadaran composmentis
TB : 163 cm BB : 52 kg
Tanda-tanda vital
TD

: 110/70 mmhg

: 80 x / menit

: 36,7 c

: 20 x / menit

Rambut dan kepala bersih, tidak mudah rontok, tidak ada benjolan
Sclera putih, konjungtiva merah muda
Bibir kering, tampak pucat
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
Abdomen tidak ada luka bekas operasi, mengikuti gerak nafas
Fluxus ( - )
Tampak benjolan di vulva sebelah kiri dengan ukuran 3 x 3 cm
Tidak ada oedeme dan varises pada tungkai
Pemeriksaan penunjang
Hasil USG pada tanggal 25 januari 2010
Penebalan endometrium ( fase sekresi )
LANGKAH II

: Identifikasi Diagnose / Masalah Actual

Pasien dengan kista bartholini


DS
: pasien mengeluh ada benjolan dijalan lahir bagian luar sejak 2 tahun yang lalu
DO
: pemeriksaan luar tampak benjolan divulva sebelah kiri dengan ukuran 3 x 3 cm
Analisa dan interpretasi data
Infeksi pada glandula bartholini sering kali timbul pada gonorea, akan tetapi dapat pula
mempunyai sebab lain, misalnya streptokokus atau basil koli. Pada bartholinitis akuta kelenjar
membesar, merahn nyeri dan lebih panas dari pada daerah sekitarnya. Isinya cepat menjadi
daerah nanah yang dapat keluar dari duktusnya atau jika duktusnya tersumbat, mengumpul
didalamnya dan menjadi abses, keadaan bisa diatasi dengan antibiotika, jika sudah bernanah
mencari jalan sendiri atau harus dikeluarkan dengan sayatan. Radang pada glandula bartholini
dapat terjadi berulang ulang dan akhirnya menjadi menahun dalam bentuk kista bartholini
( ilmu kandungan, sarwono edisi 2, hal 272 )

LANGKAH III

: Antisipasi diagnose / masalah potensial

Tidak ada data yang mendukung.


LANGKAH IV

: Perlunya tindakan segera / emergency

Tampak benjolan di vulva sebelah kiri dengan ukuran 3 x 3 cm


Konsultasi dengan dokter untuk pemberian obat obatan dan operasi : dokter mengistruksikan
persiapan alat dan pasien untuk persiapan operasi besok jam 09.00 wita.
LANGKAH V
Tujuan

: Rencana tindakan
: mengurangi / mengatasi keluhan utama
Operasi dapat dilakukan besok pada jam 09.00 wita
Keadaan pasien baik

Criteria

: keluhan utama pasien berkurang atau teratasi


Operasi dapat dilakukan besok jam 09.00 wita
TTV dalam batas normal.
TD

: 90/70 140/90 mmHg

: 80 100x/ menit

: 36,5 37,5 C

: 16 24 /menit

Intervensi
1. Sampaikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien
Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan
pada pasien, dia akan mengetahui keadaannya dan tindakan yang akan dilakukan sehingga
antara pasien dan petugas bisa saling membina hubungan saling percaya.
2. Beri HE tentang personal hygiene, yaitu mengganti pakaian daalam bila terasa lembab
Rasional : pakaian yang lembab merupakan tempat berkembangnya mikroorganisme
pathogen sehingga menambah kemungkinan terjadinya infreksi pada alat genitalia seperti
ISK.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic dengan analgetik
Rasional : untuk mencegah peradangan meluas sampai kejaringan sekitarnya
4. Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan operasi

Rasional : untuk mengeluarkan isi dari kista bartholini


LANGKAH VI

: Implementasi

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien
Hasil : pasien mengerti dengan tindakan yang dilakukan oleh petugas
2. Memberi HE tentang personal hygiene, yaitu mengganti pakaian daalam bila terasa lembab
Hasil : pasien mengerti dan bersedia untuk melakukannya
3. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic dengan analgetik
Pasien diberi cefadroxil 500 mg 2 x 1, metronidazole 500 mg 3 x 1, asam mefenamat 500
mg,non fiamin, SF 2 x 1
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk tindakan operasi
Dokter menyarankan persiapan alat dan pasien untuk rencana tindakan operasi besok
LANGKAH VII

: Evaluasi

1. Keluhan pasien teratasi


2. Operasi dilakukan pada tanggal 26 januari 2010 jam 09.00 wita

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN


PADA Nn H DENGAN KISTA BARTHOLINI
DI RSUD SYEKH YUSUF GOWA
TANGGAL 25 JANUARI 2010
No Register

: 18 94 18

Tanggal MRS

: Tanggal 25 Januari 2010 Jam 15.00 wita

Tanggal pengkajian : Tanggal 25 Januari 2010 Jam 15.00 wita


Nama Pengkaji

: KASRIYANI

Identitas pasien
Nama

: Nn N

Umur

: 19 tahun

Suku

: Makassar

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMU

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Maccini baji

Nikah

: Belum

DATA SUBYEKTIF ( S )
Ada benjolan teraba di jalan lahir bagian luar sejak 2 tahun yang lalu
DATA OBYEKTIF ( O )
Tampak benjolan di vulva sebelah kiri dengan ukuran 3 x 3 cm
ASSESMENT ( A )
Kista bartholini sinistra, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic dan analgetik
serta tindakan operasi.

PLANNING ( P )
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien
Hasil : pasien mengerti dengan tindakan yang dilakukan oleh petugas
2. Memberi HE tentang personal hygiene, yaitu mengganti pakaian daalam bila terasa lembab
Hasil : pasien mengerti dan bersedia untuk melakukannya
3. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic dengan analgetik
Pasien diberi cefadroxil 500 mg 2 x 1, metronidazole 500 mg 3 x 1, asam mefenamat 500
mg,non fiamin, SF 2 x 1
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk tindakan operasi
Dokter menyarankan persiapan alat dan pasien untuk rencana tindakan operasi besok

Anda mungkin juga menyukai