Identitas Pasien

Nama : Sdr. AN
Usia : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Magelang
Pekerjaan : Mahasiswa

Keluhan Utama
Pasien datang ke poliklinik THT RST dr. Soedjono pada tanggal 8 Oktober 2015
dengan keluhan nyeri di daerah pipi kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT RST dr. Soedjono pada tanggal 8 Oktober 2015
dengan keluhan nyeri di daerah pipi kiri. Nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul dan Nyeri lebih terasa
saat pasien sujud dan berkurang saat pasien tiduran. Nyeri dirasakan lebih berat
terutama saat pagi hari.. Pasien juga mengeluhkan pipi kirinya terasa penuh dan
terasa sangat nyeri apabila pipi kirinya ditekan. Pasien juga mengeluhkan kurang
bisa mencium bau-bau makanan namun masih bisa mencium bau parfum. Pasien
juga mengeluhkan dari hidungnya keluar ingus berwarna kuning kehijauan. Ingus
keluar dalam jumlah yang banyak. Pasien juga merasa seperti ada lender yang
mengalir ditenggorokan saat pagi hari. Pasien merasakan hidungnya tersumbat.
Pasien mengeluhkan mengalami pilek sejak 7 hari yang lalu disertai demam dan
keluar ingus. Ingus pertama kali keluar berwarna bening kemudian menjadi warna
kuning kehijauan. Sakit kepala disangkal, batuk disangkal. Riwayat kemasukan
benda asing disangkal. Nyeri tenggorokan, rasa mengganjal di tenggorokan, suara
serak, gangguan penglihatan, nyeri pada bola mata disangkal. Pasien menyangkal
adanya nyeri telinga dan nyeri gigi. Pasien merupakan seorang perokok.
Pasien mengaku sering bersin di pagi hari dan hidungnya terasa gatal terutama saat
pagi hari dan banyak keluar ingus encer. Keluhan ini terutama pasien rasakan saat
berangkat kuliah pagi-pagi.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

(-) keluhan nyeri sebelumnya

Riwayat sakit gigi disangkal
Riwayat trauma wajah disangkal

Riwayat alergi (+) dingin dan debu

Riwayat Penyakit Keluarga

-

(-) anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama

Ayah pasien (+) asma
Riwayat alergi (-)
Riwayat ISPA disangkal

Riwayat Sosial
-

Pasien merupakan seorang perokok

Keadaan sosioekonomi pasien baik.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
KU : Baik
Kesadaran : CM
Status gizi : Baik
Tanda Vital : TD : 120/80 Nadi : 80x/menit

RR : 16x/menit

B. Status Lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan)

Kepala dan Leher
Kepala : Mesosefal
Wajah :
-

Simetris
Pipi : Edema pipi kiri, hiperemis pipi kiri
Allergic shiner : (+)
Allergic salute : (-)
Allergic crease : (+)
Facies adenoid : (-)

Leher :
-

KGB : Tidak ditemukan kelainan

Mulut dan Gigi :

-

Lidah : Tampak normal, Geographic tongue (-), Tremor (-)

Gigi : Dalam batas normal

Temp : 37.70C

Pemeriksaan Telinga
Bagian Telinga
Aurikula Externa
Preaurikular

Retroaurikular
Mastoid
CAE

Membran Timpani

Dexter
Pinna bentuk normal
Nyeri tragus (-)
Fistula (-)
Edema (-)
Nyeri tekan (-)
Abses (-)
Edema (-)
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Nyeri tekan (-)
CAE hiperemis (-)
Serumen (-)
Sekret (-)
Corpus alienum (-)
Membran timpani intak
(+) Retraksi
Putih mengkilap
Reflex cahaya (+) di jam
5

Sinister
Pinna bentuk normal
Nyeri tragus (-)
Fistula (-)
Edema (-)
Nyeri tekan (-)
Abses (-)
Edema (-)
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Nyeri tekan (-)
CAE hiperemis (-)
Serumen (-)
Sekret (-)
Corpus alienum (-)
Membran timpani intak
(+) Retraksi
Putih mengkilap
Reflex cahaya (+) di jam
7

Dexter
Bagian hidung luar
Normal
(-)

Sinister

Pemeriksaan Hidung

Bentuk
Inflamasi atau tumor
Deformitas atau septum
deviasi
Vestibulum nasi
Dasar cavum nasi
Septum nasi
Mukosa
Sekret
Benda asing
Perdarahan
Konka nasi inferior
Konka nasi media

Massa

Rhinoskopi Anterior
Normal
Normal
Deviasi (-) Spina septi (-)
Hiperemis (+)
(+) Mukopurulen
(-)
(-)
Hiperemis (+) Hipertrofi
(+)
Hiperemis (+) Hipertrofi
(+) Sekret (+) serosa
(-)

Normal
(-)
(-)
Normal
Normal
Hiperemis (+)
(+) Mukopurulen
(-)
(-)
Hiperemis (+) Hipertrofi
(+)
Hiperemis (+) Hipertrofi
(+) Sekret (+)
Mukopurulen
(-)

Pemeriksaan Sinus
Inspeksi

Warna kulit maxilla kiri hiperemis

Warna kulit maxilla kanan sama dengan
sekitarnya
Warna kulit frontal kanan-kiri sama
dengan sekitarnya
Sinus maxilla : Nyeri tekan pada maxilla
dextra (+)
Sinus frontal : Nyeri tekan di dahi (-)
Sinus sfenoid : Nyeri tekan daerah
temporal (-)
Sinus etmoid : Nyeri tekan pangkal
hidung (-)
Sinus maxilla sinistra : Tampak suram
Sinus maxilla dextra : Tampak cerah
Sinus frontal dextra : Tampak cerah
Sinus frontal sinistra : Tampak cerah

Palpasi

Transiluminasi

Pemeriksaan Tenggorokan
Oral
Lidah
Arkus faring
Palatum durum
Palatum molle
Uvula
Tonsil
Ukuran
Permukaan
Warna
Kripte
Detritus
Dinding posterior Faring

Dapat membuka mulut dengan baik

Ulkus (-) Stomatitis (-) Geographic tongue (-)
Simetris (+), hiperemis (-)
DBN
DBN
Bentuk normal, di tengah, hiperemis (_)
Dextra
Sinistra
T1
T1
Rata
Rata
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Melebar (-)
Melebar (-)
(-)
(-)
Post nasal drip (+), secret mukopurulen (+), Mukosa
hiperemis (+), granular (+)

Usulan Pemeriksaan Penunjang :

-

X-ray Posisi PA- Waters Lateral

CT scan sinus potongan koronal atau aksial
Sinuskopi : Pungsi menembus dinding medial sinus maxilla via meatus
inferior
Pemeriksaan mikrobiologi : kultur organisme penyebab, bahan kultur diambil
dari meatus medius, atau aspirasi sinus
Hitung total eosinophil
Tes sitology hidung
Tes Cukit Kulit

Ringkasan
Anamnesis :
-

Nyeri pada pipi kiri (+). Wajah terasa penuh (+). Rhinorrhea mukopurulen (+)
warna hijau kekuningan, banyak. Hiposmia (+). Post nasal drip (+)
(+) Rhinitis simplex
(+) Riwayat rhinitis alergi. Sering kambuh pilek. Sensitif terhadap dingin.

Pemeriksaan Fisik :
-

Wajah :
o Allergic shiner (+)
Pemeriksaan hidung :
o Mukosa : Pucat
o Konka nasi inferior dan media hiperemis
o Sekret mukopurulen nasal dextra dan sinistra
Pemeriksaan Sinus :
o Hiperemis kulit daerah sinus maxilla sinister
o Nyeri tekan sinus maxilla sinister
o Transiluminasi sinus maxilla sinister suram

Diagnosis Banding
-

Rhinosinusitis Maxilla Sinistra

Sinusitis Maxilla Sinistra Akut
Sinusitis Maxilla Sinistra Kronik Eksaserbasi Akut
Rhinitis Allergi
Rhinitis Bakterialis
Rhinitis Simpleks

Diagnosis Sementara
-

Diagnosis Primer
o Rhinosinusitis Maxilla Sinistra Akut
Diagnosis Sekunder
o Rhinitis Alergi

Penatalaksanaan
-

Konservatif :
o Irigasi Sinus
Medikamentosa :
o Antibiotik oral :
Coamoxyclav 3 x 500 mg tablet selama 7 14 hari
o Antikolinergik
Iprartopium bromide dosis ???

Antihistamin
Loratadin dosis???
o Dekongestan topical
Ephedrine HCL
o Kortikosteroid topikal
Fluticasone proprionate inhalasi 200 mcg 2x2 sehari pada
lubang hidung kiri
o Antipiretik
Paracetamol 500 mg tablet 3x1 jika diperlukan
Operatif :
o FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery)
o Caldwell-Luc Operation
o

Edukasi
-

Jangan menahan bersin atau memencet hidung saat bersin

Mengetahui jenis allergen yang dapat menimbulkan keluhan
Mengurangi paparan dengan kucing
Menghindari kontak dengan allergen pencetus
Meminum obat yang diberikan oleh dokter dan control ke poliklinik
Istirahat cukup dan makan makanan bergizi

Prognosis :
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam