PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT:
TANGGAL DIRAWAT:
IDENTITAS KLIEN
Inisial
:sdr F (L/P)
Umur
: 21 thn
Alamat : Sawojajar
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pend. Terakhir : SMK
I.
Tanggal Pengkajian
RM No.
Ruang Rawat
Sumber Informasi
Diagnosa medis
:27/7/15
: 10855610
: 23 Empati
: Keluarga dan pasien
: Psikosa Akut
ALASAN MASUK
Data primer :
Klien mengatakan dirinya dibawa ke rumah sakit karena marah-marah tanpa sebab dank lien
tidak mengingkari keadaannya, dan klien mengerti bahwa dirinya di rawat di ruang 23 Empati
RSSA Malang.
Data Sekunder:
Keluarga mengatakan 1 hari setelah lebaran klien keliling bersilaturahmi ke rumah keluarga di
Kediri kemudian rekreasi ke pantai kartini, sepulang dari rekreasi klien mulai banyak bicara,
marah-marah dan gelisah, memukul orang tuanya.
Data RM
Klien sejak 6 hari yang lalu marah-marah tanpa sebab, ngelantur dan sulit tidur, pasien sampai
memukul orang tuanya dan membanting tip
II.
III.
FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
ya
tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya
tidak
RIWAYAT TRAUMA
Pelaku/ usia
1.
2.
3.
4.
5.
Korban/ usia
Saksi/ usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan
:
Pada klien tidak ada riwayat trauma dan tindakan kriminal
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Klien tidak mau menceritakan masalahnya dank lien hanya mengatakan tidak ada masalah
7. Kesan kepribadian
Introvet
ekstrovet
Jelaskan
:
Klien selalu mengalihkan pembeciraan saat di tanyakan masalahnya.
ya
tidak
IV.
STATUS MENTAL
1.
Penampilan
tidak rapi
penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak
seperti tidak sesuai biasanya
Jelaskan
:
Klien tampak rapi, bersih, dan mengganti pakaian setiap kali mandi.
Masalah Keperawatan :
2.
Kesadaran
Kesadaran kuantitatif klien adalah compos mentis dengan GCS 4 5 6
compos mentis
apatis/ sedasi
somnolensia
sopor
subkoma
koma
Kwalitatif
tidak berubah
meninggi
hipnosa
Jelaskan
Limitasi
berubah
gangguan tidur:
disosiasi: sebutkan
:
: pada saat di ajak bicara klien menutup mata dan tidak memandang lawan
bicara, mengalihkan cerita ketika di tanyakan masalahnya.
: Klien berinteraksi secara tidak wajaR, pada saat diajak bicara klien selalu
Relasi
menghindar.
Penalaran realita: terganggu karena klien selalu meceritakan hal yang tidak realistik, kurang
memperhatikan lawan bicara dengan intonasi yang sedikit meninggi.
Masalah Keperawatan : Gangguan penalaran realita
3.
Orientasi
waktu
tempat
orang
Jelaskan
:
Orientasi baik, klien menjawab pertanyaan dengan benar pada saat di tanyakan jam berapa,
tempat klien berada sekarang dan siapa yang menjaganya.
Masalah Keperawatan: 4.
Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
lain-lain Klien banyak bicara
Jelaskan:
Klien selalu bercerita namun tidak mau menceritakan masalah-masalah yang menjadi
pencetus penyakitnya.
6.
Afek/ Emosi
adequat
inadequat
ambivalen:
cemas :
panik :
tumpul
anhedonia
apati
ringan
dangkal/ datar
marasa kesepian
marah
sedang
labil
eforia
depresif/ sedih
berat
Jelaskan
:
Pasien mudah terstimulasi marah.
Masalah keperawatan : gangguan alam perasaan.
7.
Persepsi-Sensorik
Halusinasi
pendengaran
pengecapan
Ilusi
Depersonalisasi
reaksi
penglihatan
penghidu/ pembauan
Derealisasi
perabaan
lain-lain, sebutkan..................
Jelaskan
:
Klien tidak mengalami gangguan persepsi sensori
8.
Proses Pikir
Arus Pikir
koheren
fligt of ideas
tangansial
neologisme
main kata-kata
Jelaskan
inkoheren
blocking
sirkumstansiality
bicara lambat
afasi
asosiasi longgar
pengulangan pembicaraan/ persevarasi
logorea
bicara cepat
irelevansi
assosiasi bunyi
lain2 sebutkan..
Isi Pikir
obsesif
bunuh diri
alienasi
preokupasi
waham: sebutkan jenisnya
agama
nihilistik
kejaran
ekstasi
ideas of reference
isolaso sosial
pesimisme
somatik, hipokondrik
sisip pikir
dosa
fantasi
pikiran magis
rendah diri
fobia sebutkan.........................
kebesaran
siar pikir
curiga
kontrol pikir
Jelaskan
: klien selalu menceritakan bapaknya memasukkan benda megic dalam
tubuhnya
Masalah keperawatan : Gangguan isi pikir
Bentuk Pikir
realistik
autistik
nonrealistik
dereistik
Jelaskan
: Klien selalu membicarakan tentang hal- hal yang gaib dan berbicara ingin
meluruskan semua keluarganya ke jalan yang benar
Masalah Keperawatan : gangguan bentuk pikir.
9.
tidak kooperatif
defensif
mudah tersinggung
curiga
Jelaskan
:
Saat di ajak bicara klien selalu menutup mata dan idenya tentang hal-hal ghaib tetap
dipertahankan
Masalah keperawatan : gangguan interaksi
10.
Memori
gangguan daya ingat jangka panjang
gangguan daya ingat saat ini
paramnesia
dejavu
fause reconnaissance
Jelaskan
:
Tidak terdapat gangguan memori karena klien masih bisa menceritakan aktifitas-aktifitasnya
kesehariannya sebelum ia di rawat.
Masalah Keperawatan : 11.
Jelaskan
:
Klien dapat menghitung tabungannya di bank dan onset usahanya tiap bulan dan setelah di
validasi dengan keluarga klien ternyata pernyataan klien benar.
Masalah Keperawatan:
12. Kemampuan Penilaian
gangguan ringan
Jelaskan
gangguan bermakna
Klien selalu memandang sesuatu hal dari sudut pandang yang gaib dan agama.
Masalah keperawatan : gangguan penilaian.
13. Daya Tilik Diri/ Insight
mengingkari penyakit yang diderita
menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan
:
Klien tidak mengingkari penyakitnya karena klien bisa menceritakan kalo ia di bawah ke
ruangan 23 RSSA karena marah-marah
Masalah keperawatan : Resiko menciderai diri dan orang lain
V.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal
: 27/7/15
1. Keadaan umum
:
2. Tanda vital
TD
: 120/80
Nadi : 84
S
: 36,5
RR
: 20
3. Ukur
BB
: 45
kg
Turun
Naik
mmHg
x/menit
0
C
x/menit
TB
: 160
cm
4. Keluhan fisik
ya
tidak
Jelaskan
Klien mengeluhkan tenggorokan gatal, batuk dan telinga terasa nyeri dan kadang berdengung
5. Pemeriksaan fisik (head to toe)
Dada:
Dada simetris, retraksi ringan.
Abdomen:
Simetris, tidak terdapat distensi dan semua kuadran dalam batas normal.
Pelvis:
Tidak terdapat distensi
Ekstremitas:
Atas : terdapat kemerahan pada area bekas restrain, pergerakan tidak ada hambatan.
Bawah : terdapat kemerahan pada area bekas restrain, pergerakan tidak ada hambatan.
Jelaskan :
Pemeriksaan fisik secara garis besar dalam batas nornal namun terdapat serumen pada
telinga klien sehingga membuat klien gak nyaman dan mengakibatkan telinga klien
berdengung.
Masalah keperawatan : Resiko gangguan persepsi sensori pendengaran.
VI.
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Keterangan:
pria
X
Penjelasan :
Klien adalah anak pertama dari 2 bersaudara dan tinggal dalam satu rumah dengan ayah, ibu dan
adeknya, klien bekerja sebagai printing desain, pola asuh demokratis dan pengambilan keputusan oleh
ayah klien setelah melalui musyawarah dengan keluarga.
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
b. Identitas
c. Peran
d. Ideal diri
e. Harga diri
Penjelasan : pengkajian Konsep diri sulit dievaluasi
Masalah keperawatan: 3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Ibu dan bapak adalah orang yang paling berarti bagi klien
Bantuan total
Bantuan total
Bantuan total
Bantuan total
Bantuan total
Ya
Tidak
Sistem pendukung
Ya
Tidak
Jelaskan
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Mencuci pakaian
Ya
Tidak
Pengaturan keuangan
Ya
Tidak
Jelaskan
Klien termasuk anak yang mandiri dan tidak mau merepotkan orang tua.
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja
Ya
Tidak
Transportasi
Ya
Tidak
Lain-lain
Ya
Tidak
Jelaskan
VIII.
MEKANISME KOPING
Adatif
Maladaptif
Minum Alkohol
Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olah raga
Mencederai diri
Lainnya ......................
Lainnya ......................
Sistem pendukung
Faktor presiptasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya
Jelaskan:
Klien dan keluarga tidak mengetahui cara mengatasi marah.
Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan
XI.
ASPEK MEDIK
Diagnosa medis : Psikotik akut
Terapi medik
: TriFluperazin 2x5mg
Pemeriksaan
Penujang
-
Haemoglobin (HB)
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Neutrofil
SGPT
SGPT
: 15,20 g/dl
:5,45 106/l
: 10,91 106/l
: 43,90 %
: 298 106/l
: 75,8%
: 31 U/L
: 19 U/L
GDS
Ureum
Kreatinin
: 111 mg/dl
: 16,60 mg/dl
: 0,88 mg/dl
ANALISA DATA
N
o
1.
DATA
DS :
DO :
-
DS :
DO :
-
3.
DS :
DO :
-
4.
DS :
DO :
-
5.
DS :
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan Proses pikir
Gangguan kebutuhan
istrahat tidur
Resiko Hambatan
regiolitas
DO :
-
RM No. :
SP Pasien
SP Keluarga
SP 1:
1. Identifikasi tanda dan gejala waham
2. Bantu orientasi realitas: panggil
nama, orientasi waktu, orang dan
tempat/lingkungan.
3. Diskusikan kebutuhan pasien yang
tidak terpenuhi.
4. Bantu
pasien
memenuhi
kebutuhannya yang realistis.
5. Masukkan pada jadual kegiatan
untuk pemenuhan kebutuhan.
SP 1:
1. Diskusikan masalah yang
dirasakan dalam merawat pasien.
2. Jelaskan pengertian, tanda dan
gejala, dan proses terjadinya
waham (gunakan booklet).
3. Jelaskan cara merawat: tidak
disangkal, tidak diikuti/diterima
(netral).
4. Latih cara mengetahui kebutuhan
pasien dan mengetahui
kemampuan pasien.
5. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberi pujian.
SP 2:
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien dan berikan
pujian.
2. Diskusikan
kemampuan
yang
dimiliki.
3. Latih kemampuan yang dipilih dan
berikan pujian.
4. Masukkan pada jadual pemenuhan
kebutuhan dan kegiatan yang telah
dilatih.
SP 3:
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien, kegiatan yang
dilakukan pasien dan berikan
pujian.
2. Jelaskan tentang obat yang
diminum (6 benar: jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat)
3. Masukkan pada jadual pemenuhan
kebutuhan, kegiatan yang telah
dilatih dan obat.
SP 4:
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan
SP 2:
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
membimbing pasien memenuhi
kebutuhannya. Beri pujian.
2. Latih cara memenuhi kebutuhan
pasien.
3. Latih cara melatih kemampuan
yang dimiliki pasien.
4. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberi pujian.
SP 3:
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
membimbing memenuhi
kebutuhan pasien dan
membimbing pasien
melaksanakan kegiatan yang
telah dilatih. Beri pujian.
2. Jelaskan obat yang diminum oleh
pasien dan caramembimbingnya.
3. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberi pujian.
SP 4:
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
membimbing memenuhi
kebutuhan pasien, membimbing
pasien melaksanakan kegiatan
yang telah dilatih dan minum obat.
Beri pujian.
2. Jelaskan follow up ke PKM, tanda
kambuh dan rujukan.
3. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberi pujian.
SP 5
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
membimbing memenuhi
kebutuhan pasien, membimbing
pasien melaksanakan kegiatan
yang telah dilatih dan minum obat.
Beri pujian.
2. Nilai kemampuan keluarga
merawat pasien.
3. Nilai kemampuan keluarga
melakukan kontrol ke PKM.
Ruangan : 23 Empati
RM No. : 108556xx
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
S:
- Klien mengatakan namanya sdr F
- Klien mengatakan ingin pulang
- Klien bersedia berbincang-bincang
selama 20 menit
- Klien mengatakan tidak bisa sholat
berjamaah di mesjid
- Klien mengatakan kebutuhan
makan, minum, berpakaian
terpenuhi selama di rumah sakit
- Klien bisa tidur dengan nyenyak
- Klien bisa minum obat teratur di
rumah sakit
O:
- Klien menjawab salam
- Keadaan umum tampak bingung,
sedikit marah karena pengen
pulang dan penampilan cukup rapi
A:
kognitif
- Klien mampu membina hubungan
saling percaya
- Klien masih mampu mengingat apa
yang telah di bicarakan selama di
rumah sakit
- Klien dapat menjelaskan kebutuhan
yang tidak terpenuhi selama di
rumah sakit
- Klien mampu memahami
pertanyaan yang di berikan namun
sesekali ide- ide aneh tetap muncul
Afektif
- Klien menyimak dengan baik
pembicaraan.
- Klien berkosentrasi dengan baik
dibuktikan dengan klien mampu
mengulangi pembicaraan.
- Kontak mata klien baik.
- Klien mengikuti diskusi sampai
selesai
Psikomotor
30/7/15
16.30
SP 2 pasien gpp
1. Mengevaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien dan berikan
pujian.
2. Mendiiskusikan kemampuan yang
dimiliki.
- Mendiskusikan kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki klien
- Menghindari
pemberian
penilaian negatif setiap bertemu
klien.
- Utamakan memberi pujian yang
realistik.
3. Latih kemampuan yang dipilih dan
berikan pujian.
4. Masukkan pada jadual pemenuhan
kebutuhan dan kegiatan yang telah
dilatih.
Planning
Pasien :
NO
Dx
Tanggal
& Jam
Ruangan : 23 Empati
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
RM No. :
EVALUASI
TTD
02 Juli
2015
S:
O:
A:
1. Kognitif:
- Keluarga
dapat
-
membina
hubungan saling percaya
Keluarga mengerti tentang tanda
dan gejala
Keluarga
dapat
menyebutkan
kembali bagaimana cara merawat
waham pada keluarga
2. Afektif:
Keluarga menyimak pembicaraan
perawat
3. Psikomotor:
Keluarga tampak mengingatkan
anaknya saat perawat mencoba
mengulangi pertanyaan tentang
cara mengontrol halusinasi
P:
keluarga : Anjurkan psien melatih
cara tidak menyangkal dan tidak
mengikuti waham
Perawat : Evaluasi SP 1 Keluarga
dan Ajarkan SP 2 Keluarga
ANALISA DATA
POHON MASALAH
I.
1.
2.
3.
4.
Faktor predisposisi :
Peningkatan aktifitas hormone
Kegagalan masa lalu
Aktifitas yang padat
Kebutuhan yang tidak terpenuhi
Faktor Presipitasi :
1. Aktifitas yang padat
2. Kondisi keluarga dilingkungan
tempat tinggal.
No.
Dx
TANGGAL
MUNCUL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
27/7/15
27/7/15
27/7/15
4.
27/7/15
5.
27/7/15
Kurang Pengetahuan
Ruang
:
Nama Pasien :
No. Register :
TANGGAL
TERATASI
TANDA
TANGAN
Tanggal
& Jam
SP Pasien
SP Keluarga
Tanggal
& Jam
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI