Anda di halaman 1dari 26

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT:

TANGGAL DIRAWAT:

IDENTITAS KLIEN
Inisial
:sdr F (L/P)
Umur
: 21 thn
Alamat : Sawojajar
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pend. Terakhir : SMK
I.

Tanggal Pengkajian
RM No.
Ruang Rawat
Sumber Informasi
Diagnosa medis

:27/7/15
: 10855610
: 23 Empati
: Keluarga dan pasien
: Psikosa Akut

ALASAN MASUK
Data primer :
Klien mengatakan dirinya dibawa ke rumah sakit karena marah-marah tanpa sebab dank lien
tidak mengingkari keadaannya, dan klien mengerti bahwa dirinya di rawat di ruang 23 Empati
RSSA Malang.
Data Sekunder:
Keluarga mengatakan 1 hari setelah lebaran klien keliling bersilaturahmi ke rumah keluarga di
Kediri kemudian rekreasi ke pantai kartini, sepulang dari rekreasi klien mulai banyak bicara,
marah-marah dan gelisah, memukul orang tuanya.
Data RM
Klien sejak 6 hari yang lalu marah-marah tanpa sebab, ngelantur dan sulit tidur, pasien sampai
memukul orang tuanya dan membanting tip

II.

FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Klien datang ke IGD RSSA karena klien bicara ngelantur dan marah-marah tanpa sebab. Keluhan
di rasakan sejak 6 hari yang lalu sepulang dari klien berkeliling silaturahmi. Keluarga mengatakan
klien kecapean sehingga muncul keluhan. Setelah di IGD klien di pindahkan ke ruangan isolasi 1
ruangan 23 Empati. Tangan dan kaki klien di ikat.

III.

FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

ya

tidak

2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya
tidak

RIWAYAT TRAUMA
Pelaku/ usia
1.
2.
3.
4.
5.

Korban/ usia

Saksi/ usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan
:
Pada klien tidak ada riwayat trauma dan tindakan kriminal
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Klien tidak mau menceritakan masalahnya dank lien hanya mengatakan tidak ada masalah

7. Kesan kepribadian
Introvet
ekstrovet
Jelaskan
:
Klien selalu mengalihkan pembeciraan saat di tanyakan masalahnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

ya

tidak

IV.

STATUS MENTAL

1.

Penampilan
tidak rapi
penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak
seperti tidak sesuai biasanya
Jelaskan
:
Klien tampak rapi, bersih, dan mengganti pakaian setiap kali mandi.
Masalah Keperawatan :

2.

Kesadaran
Kesadaran kuantitatif klien adalah compos mentis dengan GCS 4 5 6
compos mentis
apatis/ sedasi
somnolensia
sopor
subkoma
koma
Kwalitatif
tidak berubah
meninggi
hipnosa
Jelaskan
Limitasi

berubah
gangguan tidur:
disosiasi: sebutkan

:
: pada saat di ajak bicara klien menutup mata dan tidak memandang lawan
bicara, mengalihkan cerita ketika di tanyakan masalahnya.
: Klien berinteraksi secara tidak wajaR, pada saat diajak bicara klien selalu

Relasi
menghindar.
Penalaran realita: terganggu karena klien selalu meceritakan hal yang tidak realistik, kurang
memperhatikan lawan bicara dengan intonasi yang sedikit meninggi.
Masalah Keperawatan : Gangguan penalaran realita
3.

Orientasi
waktu

tempat

orang

Jelaskan
:
Orientasi baik, klien menjawab pertanyaan dengan benar pada saat di tanyakan jam berapa,
tempat klien berada sekarang dan siapa yang menjaganya.
Masalah Keperawatan: 4.

Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
lain-lain Klien banyak bicara
Jelaskan:
Klien selalu bercerita namun tidak mau menceritakan masalah-masalah yang menjadi
pencetus penyakitnya.

Masalah Keperawatan: Hambatan regimen terapeutik


5.

Aktivitas Motorik/ Psikomotor


Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas
sub stupor katatonik
katalepsi
flexibilitas serea
Jelaskan:
Tidak terdapat keterlambatan dalam aktifitas motorik/psikomotor
Masalah keperawatan : Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas
gaduh gelisah katatonik
TIK
grimase
tremor
gagap
stereotipi
mannarism
katalepsi
akhopraxia
command automatism
atomatisma
nagativisme
reaksi konversi
verbigerasi
berjalan kaku/ rigit
kompulsif
lain-2 sebutkan
Jelaskan:
Klien selalu mengulang aktifitas yang sama seperti selalu bersalaman ketika berpapasan
dengan petugas, dan mondar mandir
Masalah keperawatan : Resiko Kelelahan

6.

Afek/ Emosi
adequat
inadequat
ambivalen:
cemas :
panik :

tumpul
anhedonia
apati
ringan

dangkal/ datar
marasa kesepian
marah
sedang

labil
eforia
depresif/ sedih
berat

Jelaskan
:
Pasien mudah terstimulasi marah.
Masalah keperawatan : gangguan alam perasaan.
7.

Persepsi-Sensorik
Halusinasi
pendengaran
pengecapan
Ilusi
Depersonalisasi
reaksi

penglihatan
penghidu/ pembauan

Derealisasi

perabaan
lain-lain, sebutkan..................

Gangguan somatosensorik pada


konversi

Jelaskan
:
Klien tidak mengalami gangguan persepsi sensori

8.

Proses Pikir
Arus Pikir
koheren
fligt of ideas
tangansial
neologisme
main kata-kata
Jelaskan

inkoheren
blocking
sirkumstansiality
bicara lambat
afasi

asosiasi longgar
pengulangan pembicaraan/ persevarasi
logorea
bicara cepat
irelevansi
assosiasi bunyi
lain2 sebutkan..

Klien berbicara tanpa henti, selalu mengulang pembicaraan.


Masalah keperawatan : gangguan arus pikir

Isi Pikir
obsesif
bunuh diri
alienasi
preokupasi
waham: sebutkan jenisnya
agama
nihilistik
kejaran

ekstasi
ideas of reference
isolaso sosial
pesimisme
somatik, hipokondrik
sisip pikir
dosa

fantasi
pikiran magis
rendah diri
fobia sebutkan.........................
kebesaran
siar pikir

curiga
kontrol pikir

Jelaskan
: klien selalu menceritakan bapaknya memasukkan benda megic dalam
tubuhnya
Masalah keperawatan : Gangguan isi pikir

Bentuk Pikir
realistik
autistik

nonrealistik
dereistik

Jelaskan
: Klien selalu membicarakan tentang hal- hal yang gaib dan berbicara ingin
meluruskan semua keluarganya ke jalan yang benar
Masalah Keperawatan : gangguan bentuk pikir.
9.

Interaksi selama Wawancara


bermusuhan
kontak mata kurang

tidak kooperatif
defensif

mudah tersinggung
curiga

Jelaskan
:
Saat di ajak bicara klien selalu menutup mata dan idenya tentang hal-hal ghaib tetap
dipertahankan
Masalah keperawatan : gangguan interaksi
10.

Memori
gangguan daya ingat jangka panjang
gangguan daya ingat saat ini
paramnesia
dejavu
fause reconnaissance

gangguan daya ingat jangka pendek


amnesia, sebutkan.........................
konfabulasi
jamaisvu
hipermnesia,

Jelaskan
:
Tidak terdapat gangguan memori karena klien masih bisa menceritakan aktifitas-aktifitasnya
kesehariannya sebelum ia di rawat.
Masalah Keperawatan : 11.

Tingkat Konsentrasi dan Berhitung


mudah beralih
tidak mampu berkonsentrasi

tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan
:
Klien dapat menghitung tabungannya di bank dan onset usahanya tiap bulan dan setelah di
validasi dengan keluarga klien ternyata pernyataan klien benar.
Masalah Keperawatan:
12. Kemampuan Penilaian
gangguan ringan
Jelaskan

gangguan bermakna

Klien selalu memandang sesuatu hal dari sudut pandang yang gaib dan agama.
Masalah keperawatan : gangguan penilaian.
13. Daya Tilik Diri/ Insight
mengingkari penyakit yang diderita
menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan
:
Klien tidak mengingkari penyakitnya karena klien bisa menceritakan kalo ia di bawah ke
ruangan 23 RSSA karena marah-marah
Masalah keperawatan : Resiko menciderai diri dan orang lain
V.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal
: 27/7/15
1. Keadaan umum
:
2. Tanda vital
TD
: 120/80
Nadi : 84
S
: 36,5
RR
: 20
3. Ukur
BB
: 45
kg
Turun
Naik

mmHg
x/menit
0
C
x/menit
TB

: 160

cm

4. Keluhan fisik
ya
tidak
Jelaskan
Klien mengeluhkan tenggorokan gatal, batuk dan telinga terasa nyeri dan kadang berdengung
5. Pemeriksaan fisik (head to toe)

Kepala dan leher:


Mesocephal, simetris, rambut bersih, mata tidak anemis, hidung simetris, telinga terdapat
serumen, tidak terdapat deviasi trakea

Dada:
Dada simetris, retraksi ringan.

Abdomen:
Simetris, tidak terdapat distensi dan semua kuadran dalam batas normal.

Pelvis:
Tidak terdapat distensi

Ekstremitas:
Atas : terdapat kemerahan pada area bekas restrain, pergerakan tidak ada hambatan.
Bawah : terdapat kemerahan pada area bekas restrain, pergerakan tidak ada hambatan.
Jelaskan :
Pemeriksaan fisik secara garis besar dalam batas nornal namun terdapat serumen pada
telinga klien sehingga membuat klien gak nyaman dan mengakibatkan telinga klien
berdengung.
Masalah keperawatan : Resiko gangguan persepsi sensori pendengaran.

VI.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Keterangan:
pria
X

Penjelasan :
Klien adalah anak pertama dari 2 bersaudara dan tinggal dalam satu rumah dengan ayah, ibu dan
adeknya, klien bekerja sebagai printing desain, pola asuh demokratis dan pengambilan keputusan oleh
ayah klien setelah melalui musyawarah dengan keluarga.
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
b. Identitas

c. Peran

d. Ideal diri
e. Harga diri
Penjelasan : pengkajian Konsep diri sulit dievaluasi
Masalah keperawatan: 3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Ibu dan bapak adalah orang yang paling berarti bagi klien

b. Peran dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

Keluarga Klien mengatakan klien jarang mengikuti kegiatan-kegiatan di masyarakat karena


disibukkan oleh aktifitasnya sebagai printing desain
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Hambatan bersosialisasi karena aktifitasnya sangat padat.
Masalahkeperawatan : Gangguan interaksi sosial.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Menurut klien dan keluarga gangguan jiwa klien dikarenakan ada makhluk halus yang
merasuki klien.
b. Kegiatan ibadah
Klien selalu sesegara melaksakan sholat pada saat klien mendengarkan adzan namun klien
mengeluhkan tidak bisa sholat berjamaah di mesjid seperti yang bias klien lakukan di rumah.
c. Konflik Nilai
Klien menganggap bahwa keluarrganya tidak taat dalam beragama yang ditandai dengan
klien selalu mengatakan saya ingin meluruskan keluarganya ke jalan yang benar.
Masalah keperawatan : distress spiritual
VII.

AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)


1. Makan
Bantuan minimal
Jelaskan

Bantuan total

Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan


2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Jelaskan

Bantuan total

Klien ke toilet tanpa bantuan


3. Mandi
Bantuan minimal
Jelaskan

Bantuan total

Klien dapat mandi sendiri tanpa bantuan


4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
Jelaskan

Klien dapat berpakaian dan berdandan tanpa bantuan.


5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama :Klien jarang terlihat tidur siang

Bantuan total

Tidur malam lama:22.00 s/d 04.00 WITA


Aktivitas sebelum / sesudah tidur :
Jelaskan
:
Keluarga mengatakan
Klien selalu terbangun dan tidak bisa tidur lelap
Masalah Keperawatan : gangguan istrahat tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
Jelaskan

Bantuan total

Klien bisa minum sendiri tanpa bantuan


7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan

Ya

Tidak

Sistem pendukung

Ya

Tidak

Jelaskan

Keluarga klien selalu mendukung klien, terutama untuk kesembuhan klien


8.

Aktivitas di dalam rumah


Mempersiapkan makanan

Ya

Tidak

Menjaga kerapihan rumah

Ya

Tidak

Mencuci pakaian

Ya

Tidak

Pengaturan keuangan

Ya

Tidak

Jelaskan

Klien termasuk anak yang mandiri dan tidak mau merepotkan orang tua.
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja

Ya

Tidak

Transportasi

Ya

Tidak

Lain-lain

Ya

Tidak

Jelaskan

Klien beraktifitas di luar rumah jika kebutuhan untuk usahanya habis.

VIII.

MEKANISME KOPING
Adatif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum Alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olah raga

Mencederai diri

Lainnya ......................

Lainnya ......................

Masalah keperawatan : Gangguan mekanisme koping


IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Ayah klien mengatakan klien tidak terlalu banyak bergaul
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Klien adalah anak yang penurut dan taat beribadah.
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Klien lulusan SMK
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien bekerja sebagai desain printing.
Masalah dengan perumahan, uraikan
Klien tinggal serumah dengan orang tuanya
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Klien bisa membiayai hidup sendiri karena klien bekerja sebagi printing desain
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan : X.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG


Penyakit jiwa

Sistem pendukung

Faktor presiptasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya
Jelaskan:
Klien dan keluarga tidak mengetahui cara mengatasi marah.
Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan
XI.

ASPEK MEDIK
Diagnosa medis : Psikotik akut
Terapi medik

: TriFluperazin 2x5mg

Pemeriksaan

Penujang
-

Haemoglobin (HB)
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Neutrofil
SGPT
SGPT

: 15,20 g/dl
:5,45 106/l
: 10,91 106/l
: 43,90 %
: 298 106/l
: 75,8%
: 31 U/L
: 19 U/L

GDS
Ureum
Kreatinin

: 111 mg/dl
: 16,60 mg/dl
: 0,88 mg/dl

ANALISA DATA

N
o
1.

DATA
DS :
DO :
-

DS :
DO :
-

3.

DS :
DO :
-

4.

DS :
DO :
-

5.

DS :

Klien mengatakan anaknya selalu bicara


ngelantur tentang hal yang gaib dan tentang
agama
Klien selalu mengatakan ingin meluruskan orang
tuanya ke jalan yang benar

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan Proses pikir

Klien selalu membicarakan tentang habib


Bentuk pikir klien non realistik
Afek emosi inadequat, labil
Arus pikir logore.
Ayah klien mengatakan Klien mengatakan siang
dan malam jarang bisa tidur nyenyak
Sebelum masuk rumah sakit klien selalu gelisah
dan ngelantur.

Gangguan kebutuhan
istrahat tidur

Klien tampak matanya terpejam namun tidak


tertidur
Klien tampak selalu mondar mandir.
Gangguan interaksi sosial
Keluarga klien mengatakan klien kurang bergaul
dengan teman-temannya
Keluarga klien mengatakan anaknya selalu
beraktifitas di tempat kerjanya
Klien mengatakan dia bekerja sampe larut malam
untuk menyelesaikan pesanan.
Klien tampak tidak mau di ajak berinteraksi oleh
temannya
Klien tampak acuh tak acuh pada temantemannya
Klien mengatakan selama di rumah sakit klien
tidak bisa sholat berjamaah di masjid
Keluarga mengatakan anaknya selalu uringuringan ketika di ijinkan sholat ke mesjid.

Resiko Hambatan
regiolitas

Klien selalu minta ijin untuk sholat ke masjid


Klien selalu mengajak ayahnya untuk sholat
berjamaah.
Defisit pengetahuan

DO :
-

Keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang


penyebab penyakit jiwa
Keluarga klien mengatakan tidak mengerti
tentang efek samping obat psikotik.
Klien menanyakan jadwal minum obat.
Klien tampak selalu pengen minum
Klien tampak selalu bertanya tanya kapan
pulang.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


Gangguan Proses Pikir
Gangguan kebutuhan istrahat tidur
Gangguan interaksi sosial
Resiko Hambatan Religiositas
Kurang Pengetahuan

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

INTERVENSI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA


Nama : sdr F
NO Tanggal
Dx
& Jam

Ruangan :23 Empati

RM No. :

SP Pasien

SP Keluarga

SP 1:
1. Identifikasi tanda dan gejala waham
2. Bantu orientasi realitas: panggil
nama, orientasi waktu, orang dan
tempat/lingkungan.
3. Diskusikan kebutuhan pasien yang
tidak terpenuhi.
4. Bantu
pasien
memenuhi
kebutuhannya yang realistis.
5. Masukkan pada jadual kegiatan
untuk pemenuhan kebutuhan.

SP 1:
1. Diskusikan masalah yang
dirasakan dalam merawat pasien.
2. Jelaskan pengertian, tanda dan
gejala, dan proses terjadinya
waham (gunakan booklet).
3. Jelaskan cara merawat: tidak
disangkal, tidak diikuti/diterima
(netral).
4. Latih cara mengetahui kebutuhan
pasien dan mengetahui
kemampuan pasien.
5. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberi pujian.

SP 2:
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien dan berikan
pujian.
2. Diskusikan
kemampuan
yang
dimiliki.
3. Latih kemampuan yang dipilih dan
berikan pujian.
4. Masukkan pada jadual pemenuhan
kebutuhan dan kegiatan yang telah
dilatih.
SP 3:
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien, kegiatan yang
dilakukan pasien dan berikan
pujian.
2. Jelaskan tentang obat yang
diminum (6 benar: jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat)
3. Masukkan pada jadual pemenuhan
kebutuhan, kegiatan yang telah
dilatih dan obat.
SP 4:
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan

SP 2:
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
membimbing pasien memenuhi
kebutuhannya. Beri pujian.
2. Latih cara memenuhi kebutuhan
pasien.
3. Latih cara melatih kemampuan
yang dimiliki pasien.
4. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberi pujian.
SP 3:
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
membimbing memenuhi
kebutuhan pasien dan
membimbing pasien
melaksanakan kegiatan yang
telah dilatih. Beri pujian.
2. Jelaskan obat yang diminum oleh
pasien dan caramembimbingnya.
3. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberi pujian.
SP 4:
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam

kebutuhan pasien, kegiatan yang


telah dilatih dan minum obat,
Berikan pujian.
2. Diskusikan kebutuhan lain dan cara
memenuhinya.
3. Diskusikan kemampuan yang
dimiliki dan memilih yang akan
dilatih.Kemudian latih.
4. Masukkan pada jadual pemenuhan
kebutuhan, kegiatan yang telah
dilatih dan obat.
SP 5
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien, kegiatan yang
dilatih dan minum obat, Berikan
pujian.
2. Nilai kemampuan yang telah
mandiri.
3. Nilai apakah waham terkontrol.

membimbing memenuhi
kebutuhan pasien, membimbing
pasien melaksanakan kegiatan
yang telah dilatih dan minum obat.
Beri pujian.
2. Jelaskan follow up ke PKM, tanda
kambuh dan rujukan.
3. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberi pujian.

SP 5
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
membimbing memenuhi
kebutuhan pasien, membimbing
pasien melaksanakan kegiatan
yang telah dilatih dan minum obat.
Beri pujian.
2. Nilai kemampuan keluarga
merawat pasien.
3. Nilai kemampuan keluarga
melakukan kontrol ke PKM.

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : sdr F
N
Tanggal
O
& Jam
Dx
30/7/15
12.00

Ruangan : 23 Empati

RM No. : 108556xx

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

SP 1 Gangguan proses pikir


1. Membina hubungan saling percaya
dengan menerapkan prinsip
komunikasi teraupetik
- Menyapa klien dengan ramah
secara verbal dan nonverbal
- Memperkenalkan diri dengan
sopan
- Menanyakan nama lengkap klien
dan nama panggilan yang di sukai
kilen
- Menjelaskan tujuan pertemuan
- Menepati janji
- Menunjukkan sikap empati dan
menerima klien apa adanya
- Memberi perhatian kepada klien
dan perhatikan kebutuhan dasar
klien
2. Membantu orientasi realitas: panggil
nama, orientasi waktu, orang dan
tempat/lingkungan.
3. Mendiskusikan kebutuhan pasien
yang tidak terpenuhi.
4. Membantu
pasien
memenuhi
kebutuhannya yang realistis.
5. Memasukkan pada jadual kegiatan
untuk pemenuhan kebutuhan.

S:
- Klien mengatakan namanya sdr F
- Klien mengatakan ingin pulang
- Klien bersedia berbincang-bincang
selama 20 menit
- Klien mengatakan tidak bisa sholat
berjamaah di mesjid
- Klien mengatakan kebutuhan
makan, minum, berpakaian
terpenuhi selama di rumah sakit
- Klien bisa tidur dengan nyenyak
- Klien bisa minum obat teratur di
rumah sakit
O:
- Klien menjawab salam
- Keadaan umum tampak bingung,
sedikit marah karena pengen
pulang dan penampilan cukup rapi
A:
kognitif
- Klien mampu membina hubungan
saling percaya
- Klien masih mampu mengingat apa
yang telah di bicarakan selama di
rumah sakit
- Klien dapat menjelaskan kebutuhan
yang tidak terpenuhi selama di
rumah sakit
- Klien mampu memahami
pertanyaan yang di berikan namun
sesekali ide- ide aneh tetap muncul
Afektif
- Klien menyimak dengan baik
pembicaraan.
- Klien berkosentrasi dengan baik
dibuktikan dengan klien mampu
mengulangi pembicaraan.
- Kontak mata klien baik.
- Klien mengikuti diskusi sampai
selesai
Psikomotor

Klien menerima jabat tangan


Klien mengangguk tanda mengerti
akan informasi yang disampaikan.
Planning
Pasien
- Membuat jadwal kegiatan harian
- Menganjurkan klien untuk
melakukan kegitan yang sudah
dijadwalkan.
Perawat
Evaluasi sp 1
Lanjutkan SP 2 (mengidentifikasi
kemampuan yang dimiliki klien)
S:
- Klien mengatakan masih mengingat
peawat yang bertugas
- Klien mengatakan tidak bisa tidur
siang
- Klien mengatakan sudah sholat
ashar
- Klien mengatakan bersedia
berinteraksi selama 10 menit
- Klien mengatakan bersedia untuk
membuat jadwal kegiatan harian
- Klien mengatakan ingin menambah
kegiatan mengaji
O:
- Klien menjawab salam
- Keadaan umum klien tampak rapi,
bersih, dan sering mondar-mandir.
- Klien kooperatif dalam membuat
jadwal kegiatannya.
A:
Kognitif
- Klien mampu membina hubungan
saling percaya
- Klien mampu membuat jadwal
kegiatannya
- Klien mampu memahami kegiatan
yang dilakukan tiap hari.
- Klien mampu melakukan kegiatan
yang dipilih
Afektif
- Klien tampak serius dan
berkosntrasi saat membuat jadwal
kegiatannya
- Klien tampak antusias pada saat
membuat jadwal kegiatannya.
- Klien mengikuti kegiatan sampai
selesai.
Psikomotor
- Klien menerima jabat tangan
perawat
- Klien mengangguk tanda mengerti
tentang jadwal kegiatan yang
diberikan
-

30/7/15
16.30

SP 2 pasien gpp
1. Mengevaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien dan berikan
pujian.
2. Mendiiskusikan kemampuan yang
dimiliki.
- Mendiskusikan kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki klien
- Menghindari
pemberian
penilaian negatif setiap bertemu
klien.
- Utamakan memberi pujian yang
realistik.
3. Latih kemampuan yang dipilih dan
berikan pujian.
4. Masukkan pada jadual pemenuhan
kebutuhan dan kegiatan yang telah
dilatih.

Planning
Pasien :

Menganjurkan klien untuk


menandai kegiatan yang telah
dilakukan
Perawat
- Evaluasi SP 2
- Lanjutkan SP 3
-

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : sdr F

NO
Dx

Tanggal
& Jam

Ruangan : 23 Empati

IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

RM No. :

EVALUASI

TTD

02 Juli
2015

SP 1 Gangguan Proses pikir


(Keluarga)
1. Membina hubungan saling
percaya.
2. Memperkenalkan nama tujuan
3. Menjelaskan pengertian tanda
dan
gejala
dan
proses
terjadinya waham
4. Jelaskan cara merawat: tidak
disangkal, tidak diikuti/diterima
(netral).
5. Menganjurkan keluarga untuk
membantu
pasien
sesuai
jadwal dan memberi pujian

S:

Keluarga klien mengatakan


mengerti tentang tanda dan
gejala dan proses terjadinya
waham
Keluarga klien mengatakan
mengerti bagaimana cara
merawat keluarga dengan
waham
Keluarga klien mengatakan
akan membantu klien untuk
mengontrol waham dengan
cara tidak disangkal, tidak
diikuti.

O:

Keluarga tampak antusias


mendengarkan
Keluarga mengerti mengapa
klien harus dirawat

A:

1. Kognitif:
- Keluarga
dapat
-

membina
hubungan saling percaya
Keluarga mengerti tentang tanda
dan gejala
Keluarga
dapat
menyebutkan
kembali bagaimana cara merawat
waham pada keluarga
2. Afektif:
Keluarga menyimak pembicaraan
perawat
3. Psikomotor:
Keluarga tampak mengingatkan
anaknya saat perawat mencoba
mengulangi pertanyaan tentang
cara mengontrol halusinasi
P:
keluarga : Anjurkan psien melatih
cara tidak menyangkal dan tidak
mengikuti waham
Perawat : Evaluasi SP 1 Keluarga
dan Ajarkan SP 2 Keluarga

ANALISA DATA
POHON MASALAH

Resiko hambatan regiolitas

Gangguan Istrahat tidur

Resiko Perilaku Kekerasan


Gangguan Proses Pikir
Harga Diri Rendah

Ketidakefektifan koping individu

I.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Gangguan proses pikir
2. Gangguan kebutuhan istrahat tidur

1.
2.
3.
4.

Faktor predisposisi :
Peningkatan aktifitas hormone
Kegagalan masa lalu
Aktifitas yang padat
Kebutuhan yang tidak terpenuhi

3. Gangguan interaksi sosial

Faktor Presipitasi :
1. Aktifitas yang padat
2. Kondisi keluarga dilingkungan
tempat tinggal.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


(Berdasarkan prioritas)

No.
Dx

TANGGAL
MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

27/7/15

Gangguan proses piker

27/7/15

Gangguan kebutuhan istrahat tidur

27/7/15

Gangguan interaksi sosial

4.

27/7/15

Resiko Hambatan Religiositas

5.

27/7/15

Kurang Pengetahuan

Ruang
:
Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL
TERATASI

TANDA
TANGAN

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

INTERVENSI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA


Nama : _________________ Ruangan : _____________________RM No. : _________________
NO
Dx

Tanggal
& Jam

SP Pasien

SP Keluarga

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : _________________ Ruangan : _____________________RM No. : _________________
NO
Dx

Tanggal
& Jam

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

Anda mungkin juga menyukai