BED SIDE TEACHING

Preseptor :
dr. Linda Marlina, Sp. A., M.Kes.
Disusun Oleh :
Meylani Ardianty12100114073

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RS MUHAMMADIYAH
2015

Keluhan
Utama
Muntah

Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah

sejak 1 hari SMRS. Pasien muntah 10 kali sehari,
muntah sekitar setengah gelas, muntah berisi makanan
yang dimakan, tidak disertai darah, muntah tidak
menyembur. Ibu pasien mengatakan sejak sakit anaknya
menjadi lebih rewel. Ibu pasien juga mengatakan bahwa
anaknya terlihat menjadi lemas, terlihat kehausan dan
minum sangat banyak, bibir terlihat kering, matanya
cekung dan saat menangis hanya sedikit keluar air mata.
Karena keluhannya ini ibu pasien membawa pasien ke
Rumah Sakit.

Keluhan muntah juga disertai demam 1 hari SMRS.

Demam terjadi secara terus-menerus, demam yang
dirasakan tidak terlalu tinggi namun ibu pasien tidak
pernah mengukur suhu anaknya dengan menggunakan
termometer. Keluhan disertai BAB mencret sebanyak 4
kali, BAB mencret berwarna kekuningan, cair masih ada
ampas, tidak berlendir, tidak berbau amis, tidak berdarah.
Keluhan juga disertai batuk dan pilek. Keluhan juga
disertai batuk berdahak sejak 1 hari SMRS, dahak
berwarna bening dan kental. Batuk dirasakan sesekali
dalam sehari dapat sekitar 3-4 kali, namun tidak
dipengaruhi cuaca dan waktu.

Pilek dengan cairan berwarna bening kental dari

hidungnya, pilek dialami sepanjang hari, tidak dipengaruhi
cuaca dan waktu. Menurut ibunya, pasien mengalami
penurunan nafsu makan sejak pasien mengalami keluhan
ini. Selain itu, berat badan pasien menurun dari 12 kg
menjadi 11 kg selama 3 hari terakhir.

Keluhan demam disertai ruam disangkal oleh keluarga.

Keluhan mimisan, gusi berdarah, bintik merah di kulit
disangkal. Keluhan kejang, maupun menggigil, kaki dan
tangan teraba dingin maupun penurunan kesadaran
disangkal. Keluhan sesak disangkal oleh keluarga. Keluhan
batuk disertai dengan suara mengi maupun suara menarik
nafas di akhir batuk, seperti suara menggonggong,
disangkal. Keluhan batuk berdahak lebih dari 3 minggu,
batuk berdarah, berkeringat malam hari disangkal.

Keluhan kulit dan mata tampak kekuningan, mata merah,

nyeri tenggorok, nyeri menelan, perubahan suara serak,
gigi berlubang, nyeri telinga, cairan yang keluar dari telinga,
nyeri pada sendi, kebiruan saat menangis disangkal oleh
keluarga. Keluhan hidung tersumbat, bersin-bersin di pagi
hari atau cuaca dingin, sering menggosok hidung
disangkal. Keluhan nyeri di bagian perut, nyeri ulu hati
yang menjalar hingga ke perut kanan bawah, nyeri pada
pinggang, menangis dan merasa nyeri saat BAK,
gangguan frekuensi dan jumlah BAK, perubahan warna
urin disangkal oleh keluarga.

Pasien memakan sop ceker ayam yang dibeli di pinggir

jalan sebelum mengalami keluhan muntah. Pasien masih
mendapatkan susu formula dengan menggunakan botol
susu yang selalu dicuci dan direbus terlebih dahulu. Ibu
pasien jarang mencuci tangannya sebelum menyiapkan
makanan untuk pasien. Menurut ibu pasien, anaknya tidak
memiliki kebiasaan sering memasukkan jari dan benda ke
dalam mulut. Keluarga pasien memiliki kamar mandi
sendiri dan tidak ada yang menggunakan MCK umum.
Sumber air yang digunakan sehari-hari berasal dari sumur.
Jarak antara septic tank dengan sumber air lebih dari 10
meter. Septic tank terletak lebih rendah daripada sumur.

Riwayat kontak dengan dewasa penderita batuk lama atau

sedang menjalani pengobatan TB disangkal oleh keluarga
pasien. Pasien tinggal di daerah yang padat penduduk
dengan rumah sedikit berjarak dengan tetangga. Dalam
satu rumah seluas sekitar 100m, pasien tinggal dengan
lima orang lainnya. Sirkulasi udara dan pencahayaan baik
menurut orangtua pasien.

Riwayat alergi seperti bersin-bersin lebih dari tiga kali

dalam sekali bersin, meler, gatal kemerahan di kulit yang
biasanya muncul saat cuaca dingin atau tempat berdebu
disangkal oleh keluarga. Riwayat alergi obat-obatan,
maupun makanan tertentu disangkal. Riwayat asma
disangkal keluarga. Pasien belum mendapat pengobatan
sebelum di RS Muhammadiyah Bandung. Pasien saat ini
hari ke 2 di rawat di rumah sakit muhammadiyah Bandung,
pasien diberikan infus Ringer Laktat, obat penurun panas
sirup yang diminum 3 kali sehari sebanyak satu sendok
obat, obat untuk batuk sirup diminum dua kali sehari
sebanyak satu sendok obat, dan antibiotik sirup yang
diminum satu kali sehari sebanyak setengah sendok obat

Pasien masih muntah sebanyak 4 kali hari ke 1 di RS.

Muntah berisi makanan dan dahak yang berwarna beningkental, tidak berdarah, muntah tidak menyembur, sebanyak
setengah gelas. BAB mencret sejak hari ke 1 di RS. Dalam
sehari pasien BAB mencret sebanyak 4 kali sehari. BAB
mencret berbentuk cair namun masih ada ampasnya. BAB
mencret tidak disertai dengan berbau amis, lendir, maupun
darah. Pasien tidak terlihat kesakitan saat BAB. Sampai
saat ini pasien masih demam dan batuk berdahak.

Riwayat Penyakit Keluarga

Orangtua pasien tidak memiliki riwayat alergi. Kakek
pasien yang tinggal serumah dengan pasien mengalami
diare, kakek pasien tidak dirawat di rumah sakit, namun
sudah berobat ke dokter diberi dua macam obat dan oralit,
ibu pasien tidak ingat obat apa saja yang diberikan pada
kakek pasien. Kakek pasien baru sembuh, tidak ada BAB
menret lagi sekitar satu hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Pasien belum pernah mengalami keluhan muntah dan
BAB mencret sebelumnya. Pasien belum pernah dirawat di
RS sebelumnya untuk penyakit apapun.

RIWAYAT KEHAMILAN IBU

Ibu pasien hamil pada usia 22 tahun, pasien
merupakan anak pertama. Orang tua pasien rutin
memeriksakan kehamilannya ke bidan. Selama
kehamilan, ibu pasien tidak memiliki riwayat keputihan
berbau, menggumpal, dan gatal, maupun riwayat
penyakit apapun. Saat hamil, Orang tua tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan selain yang diberikan oleh
bidan yaitu multivitamin dan zat besi.
Orang tua pasien tidak ada riwayat memelihara
binatang selama hamil. Pada saat hamil ibu tidak ada
kesulitan makan, seperti ikan, sayur, buah, dan susu
untuk ibu hamil. Ibu pasien tidak bekerja , dan tidak
pernah terpapar oleh zat kimia dan radiasi.

RIWAYAT PERSALINAN DAN PERINATAL

Bayi perempuan lahir dari seorang ibu P1A0, bayi
cukup bulan (40 minggu) , spontan, letak kepala, ditolong
oleh bidan, warna ketuban jernih. Bayi lahir langsung
menangis, gerakan bagus, warna kemerahan, langsung
disuntik vit K
Bayi lahir dengan berat badan 2500 gram, panjang
badan 50 cm, dan lingkar kepala ibu pasien tidak ingat.
Tidak terdapat riwayat kuning pada bayi. Tidak terdapat
riwayat kelainan bawaan pada bayi.

RIWAYAT ASUPAN MAKANAN

Riwayat Asupan Makanan
0-6 bulan
: ASI + susu formula
7bulan-9 bulan
: ASI + susu formula+ bubur
susu
>9 bulan
: Susu formula + bubur saring
12 bulan sekarang
: Susu formula + makanan
keluarga
Pasien sejak sakit mengalami penurunan nafsu makan.

RIWAYAT IMUNISASI
Menurut keluarga pasien, pasien rutin dilakukan
imunisasi di bidan hingga 9 bulan. Pasien juga mengikuti
imunisasi lanjutan rutin dan terakhir diberikan pada usia 2
tahun Keluarga pasien tidak ingat dengan jelas imunisasi
yang sudah diberikan, imunisasi pada usia 2 tahun yang
diberikan adalah imunisasi campak. Pasien belum pernah
imunisasi untuk rotavirus.

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya

mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang
sama dengan anak seusianya, yaitu :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, gelisah,
rewel, dan tampak kehausan
Kesadaran
: Komposmentis
Tanda vital
N : 100x/mnt, regular, equal, isi cukup
R : 38 x/mnt, abdominotorakal
S : 38,0 0C

ANTROPOMETRI

Umur
: 2 Tahun 6 bulan
Berat badan : 12 kg
Tinggi badan : 88 cm
TB/U
: 0 sampai -2 SD (normal)
BB/U
: 0 sampai -2 SD (normal)
BB/TB
: 0 sampai -1 SD (normal)
BMI/U
: 0 sampai -1 SD (normal)
Kesimpulan : Gizi baik

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

Bentuk

: simetris

Rambut

: halus, tidak mudah rontok

Fontanel anterior
Fontanel posterior

: tertutup
: tertutup

Mata
: cekung (-/-) konjungtiva
anemis (-/-)
sklera ikterik
(-/-),
strabismus (-), masih
terdapat sedikit sisa air mata
(+/+)

 Telinga : bentuk dan letak normal, tidak hiperemis,

sekret (-/-)
Hidung : bentuk normal, mukosa hiperemis +/+
deviasi (-), sekret +/+
Mulut : mukosa kering, hiperemis (-)
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis, kripta tidak melebar,
detritus (-)
Faring : dinding posterior dan anterior faring tidak
edema, faring tidak hiperemis

 Leher
limfadenopati (-)
Retraksi suprasternal (-)

Toraks :
Bentuk & gerak simetris
Retraksi intercostal (-)
Cor : ictus kordis tidak terlihat, Iktus kordis teraba di ICS IV
LMCS, tidak kuat angkat, S1 dan S2 murni reguler, murmur -,
gallop-

 Pulmo :
Anterior

Kanan

Kiri

inspeksi

Bentuk normal, simetris

palpasi

Pergerakan simetris

Perkusi

Sonor ka=ki

aukultasi

Posterior

VBS ka=ki,
Rhonki (-),
Slam (-)
wheezing (-)
Kanan

VBS ka=ki,
Rhonki (-),
Slam (-)
wheezing (-)
Kiri

inspeksi

Bentuk normal, simetris

palpasi

Pergerakan simetris

Perkusi

Sonor ka=ki

aukultasi

VBS ka=ki,
Rhonki (-),
Slam (-)
wheezing (-)

VBS ka=ki,
Rhonki (-),
Slam (-)
wheezing (-)

 Abdomen
Abdomen
:
I
: cembung, retraksi epigastrium (-)
P : lembut, massa (-), nyeri tekan (-), skin turgor
kembali cepat
P
: timpani, PS /PP -/ A : bising usus (+) normal
Hepar : hepar tidak teraba
Spleen : spleen tidak teraba
Anogenital
Perianal Rash (-)

Ekstremitas Atas
Simetris
Tidak sianosis
Akral hangat
CRT <2 detik

Ekstremitas Bawah
Simetris
Tidak sianosis
Akral hangat
CRT <2 detik

Status neurologis
Saraf otak
:
CN II
: Pupil bulat, isokor, refleks
cahaya (+/+)
CN III,IV,VI
: Strabismus (-)

Refleks Fisiologi
Biceps
: +/+
Triceps
: +/+
Brachioradialis : +/+
Patella
: +/+
Achiles
: +/+

Refleks Patologi
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
: -/Scheiffner

: -/: -/:-/:-/-

Rangsang meningen
Kaku kuduk
: (-)
Brudzinski I/II/III : (-/-/-)
Laseque
: (-)
Kernig
: (-)

Motorik
Kekuatan otot :

RESUME
Seorang anak perempuan berusia 2 tahun 6 bulan,
datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari SMRS,
frekuensi: 10x dalam 24 jam. Muntah berisi makanan yang
dimakan sebanyak setengah gelas. Keluhan penyerta
yaitu, lemas, kehausan, bibir kering, saat menangis hanya
sedikit air mata yang keluar. Batuk berdahak, dahak
berwarna bening dan kental sejak 1 hari SMRS. Demam
kontinyus sejak
1 hari SMRS, tidak diukur dengan
termometer. Pasien sudah mendapat perawatan selama 2
hari di RS.

Muntah kembali pada hari ke 1 di RS, muntah sebanyak 4

kali/hari berisi makanan yang dimakan dan dahak,
sebanyak setengah gelas. Mencret 4x/hari, sejak hari ke 1
di RS, mencret berbentuk cair masih berampas, tidak
berbau amis, berlendir, maupun berdarah. Penurunan berat
badan (+) sebesar 8,3% dari BB awal. Namun saat ini BB
sudah kembali naik menjadi BB awal. Kemerahan di
daerah bokong dan sekitar anus (-)

Dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum

tampak sakit sedang, gelisah, rewel, dan tampak
kehausan. Kesadaran komposmentis. Suhu febris, tanda
vital lain dalam batas normal. Pemeriksaan antropometri
didapatkan status gizi baik.Pemeriksaan fisik didapatkan
mata tidak cekung, mukosa oral kering, turgor kulit kembali
dengan cepat, CRT<2 detik dan pemeriksaan lain dalam
batas normal

DIAGNOSIS BANDING

Gastroenteritis akut dengan dehidrasi

ringan/sedang e.c Rotavirus + Rhinitis
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi
ringan/sedang e.c ETEC + Rhinitis

USULAN PEMERIKSAAN

Darah Rutin
(Hb,Ht,Leukosit,Eritrosit,Trombosit)
Hitung Jenis Leukosit
Pemeriksaan feses rutin

DIAGNOSA KERJA

Gastroenteritis akut dengan dehidrasi

ringan/sedang e.c Rotavirus + Rhinitis

TATA LAKSANA UMUM

Umum
Memberikan penjelasan mengenai penyakit yang
dialami serta pengobatan yang akan dilakukan
Beri cairan lebih banyak dari biasanya
Beri makan sesuai umur anak dengan menu yang
sama pada waktu anak sehat.
Beri makanan kaya kalium seperti sari buah
segar, pisang, air kelapa
Beri makan lebih sering dari biasanya dengan
porsi kecil serta rendah serat (setiap 3-4 jam)

 Khusus
TATA LAKSANA KHUSUS
Oralit
Berikan oralit sebanyak 900 ml dalam 3 jam
pertama (4-5bungkus)
Pemberian oralit sampai diare berhenti sebanyak
100-200 ml setiap kali BAB dan muntah, berikan
satu sendok teh setiap 1-2 menit
Zinc 1x1 (20 mg) selama 10 hari
Paracetamol syr 3-4 x1 cth
Lactobacillus GG 2x1 selama 5 hari
Ambroxol syr 3 x 1 cth

PENCEGAHAN
Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun sebelum
menyiapkan makanan
Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun sebelum
dan setelah makan dan buang air
Tidak jajan sembarangan
Makanan tertutup dengan tudung saji atau disimpan di
lemari makanan
Makanan dicuci dengan bersih memakai air mengalir
dan dimasak dengan matang

PROGNOSIS

Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam