SMK 3 Kontraktor
SMK 3 Kontraktor
Tanggal :
Kepada Kontraktor
PT. Medco E&P Indonesia sebagai salah satu KPS/JOB Pertamina terus menerus melakukan upaya perbaikan dibidang K3 agar
semua personil dilingkungan kerjanya termasuk pihak Kontraktor dapat bekerja dengan selamat dan sehat. Karena itu
Kontraktor diminta kesungguhannya dalam melakukan upaya K3 secara bersama-sama dan terus menerus.
PT. Medco E&P Indonesia hanya akan menyertakan Kontraktor yang dapat mempertunjukan sistem pengelolaan dan
kepemimpinan yang menghasilkan kinerja Keselamatan dan Kesehatan kerja yang baik.
PT. Medco E&P Indonesia menetapkan cara dan kreteria dalam memilih Kontraktor yang memenuhi persyaratan minimum
untuk dapat diterima didalam melaksanakan pekerjaan dii PT. Medco E&P Indonesia.
Kontraktor diminta untuk mengisi formulir SMK-3 terlampir secara baik dan benar serta melampirkan bukti dan fakta
penunjang kebenaran pengisian formulir tersebut.
Saudara diminta untuk :
o Mempunyai program K3 yang didokumentasi baik dan memenuhi prasyarat PT. Medco E&P Indonesia.
o Mempunyai rencana pelaksanaan program K3 pekerjaan kontrak yang dilakukan.
o Menjamin dan memastikan semua subkontraktor memenuhi kedua hal diatas.
Formulir yang telah diisi harap dikembalikan selambatnya tanggal ______________ ke alamat :
----------------------------- Panitia Lelang PT. Medco E&P Indonesia di _________________ ----------------------------------Jika mendapat kesulitan atau memerlukan bantuan dalam pengisian formulir tersebut dapat menghubungi
----------------------------- Bagian Safety PT. Medco E&P Indonesia----------------------------------------------------------------------PT. Medco E&P Indonesia dapat meminta keterangan atau mewancarai setiap personil penting Kontraktor. Setiap keterangan
yang tidak benar / tidak sesuai fakta akan menyebabkan penolakan atau diskualifikasi.
Demikian agar menjadi perhatian Saudara.
Panitia Lelang
FORMULIR SMK-3
1 of 3
KETERANGAN UMUM
1 Nama Perusahaan :
Alamat
Telpon :
Fax :
2 Nama Pimpinan
Lama bekerja :
Direktur
Wakil Direktur
Bendahara
3 Pemilik Perusahaan
a
Nama
Alamat
Alamat :
1
2
Penanggung Assuransi :
Telpon :
Alamat :
Telpon :
Nama
Jabatan
Nama
Jabatan
7 Organisai/Bentuk Usaha :
Telpon :
Fax :
Fax :
8 Sebutkan jenis pekerjaan lain yang biasa Anda subkontrakkan kepihak lain :
1
Jenis Pekerjaan
Nilai
Jenis Pekerjaan
Nilai
11 Apakah ada klaim, tuntutan atas perusahaan Anda yang belum selesai ?
Ya
Tidak
Tidak
FORMULIR SMK-3
2 of 3
b.
c.
4
a.
b.
c.
5
a.
b.
c.
6
a.
b.
c.
7
a.
b.
c.
8
a.
b.
c.
PERNYATAAN KEBIJAKAN
Apakah Sdr mempunyai Kebijakan tertulis tentang K3 dan Lingkungan ?
Lampirkan copynya.
Apakah manajemen Sdr bertanggung jawab atas kinerja K3 dan Lingkungan ?
Apakah kebijakan K3 & Lingkungan itu dikomunikasikan dengan pekerja Sdr ?
ORGANISASI KESELAMATAN KERJA
Apakah didalam struktur organisasi, Sdr mempunyai Safety Officer dan/atau Safety Leader ?
Apakah Sdr telah mempunyai job description Safety Officer dan/atau Safety Leader ?
Lampirkan copy job description ( tugas dan tanggung jawab) dari Safety Officer dan Safety Leader.
Apakah Safety Officer dan/atau Safety Leader telah mempunyai program kerja ?
Bila Ya, lampirkan copy dari program kerja Safety Officer dan Safety Leader tersebut.
PERATURAN DASAR KESELAMATAN KERJA
Apakah Sdr telah mempunyai Pedoman / Peraturan Dasar Keselamatan Kerja tertulis antara lain
memberikan pedoman tentang tangga, perancah(scafolding), angkutan, alat berat, bahan kimia
atau pekerjaan berbahaya lainnya ? Lampirkan copynya.
Apakah Peraturan Dasar K3 dijadikan pedoman dan disosialisasikan kepada pekerja ?
Apakah program Sdr memberikan penghargaan bagi pekerja berprestasi K3 dan sebaliknya ?
PROGRAM LATIHAN KESELAMATAN KERJA
Adakah Sdr memberikan pelatihan K3 kepada personil Sdr ?
Berikan data2nya bila pernah mendapat pelatihan di PT. Medco E&P Indonesia atau institusi lain.
Apakah personil pada pekerjaan khusus (welder pada pipa bertekanan tinggi, operator crane,
pemanjat tower dsb) telah mempunyai sertifikat resmi ? Lampirkan copy sertifikat.
Apakah pelatihan pekerja telah dijadwalkan termasuk pelatihan penyegaran ?
ALAT PELINDUNG DIRI
Apakah pekerja Sdr diberi Alat Pelindung Diri (PPE) yang tepat.
Berikan daftar Alat Pelindung Diri (PPE) pekerja yang dimiliki untuk pekerjaan ini.
Apakah Sdr melakukan pengawasan memastikan APD (PPE) dipakai dan dipelihara ?
Apakah Sdr memberikan pelatihan penggunaan APD(PPE) bagi pekerja Sdr ?
PROGRAM ORIENTASI PEKERJA
Apakah ada orientasi kerja bagi pekerja baru atau pekerja yang baru dialih tugaskan
atau yang memangku jabatan baru misal sebagai Mandor ?
Apakah program orientasi tersebut dilakukan bimbingan dengan instruksi tertulis ?
Apakah orientasi terencana dan dilakukan observasi dan evaluasi ?
Lampirkan program orientasi pekerja Sdr bila ada.
PROGRAM SAFETY MEETING
Apakah Sdr menyelenggarakan sendiri Safety Meeting berkala yang dilaporkan ke PT. Medco E&P Indonesia ?
Apakah topik setiap Safety Meeting dibicarakan bergiliran ?
Apakah Safety Meeting dihadiri oleh pimpinan Kontraktor dan ada pembicara tamu ?
PROGRAM INSPEKSI KESELAMATAN KERJA
Apakah Sdr telah mempunyai program inspeksi K3 tertulis dan melakukan pemeriksaan K3 ?
Apakah hasil inspeksi K3 ditindak lanjuti dengan perbaikan-perbaikan ?
Apakah rekomendasi temuan dan
Lampirkan program inspeksi K3 (bila ada).
Ya
Tdk
Lampiran
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Lampiran
Ya
Tdk
Lampiran
Ya
Tdk
Lampiran
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Ya
Tdk
Lampiran
Ya
Tdk
Lampiran
Ya
Tdk
Ya
Tdk
Lampiran
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Ya
Tdk
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Lampiran
Ya
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Lampiran
FORMULIR SMK-3
9
a.
b.
c.
10
a.
b.
c.
11
a. Apakah prosedur kerja tertulis dari pekerjaan2 tertentu dan Tanggap Darurat telah ada ?
Kalau 'YA', sebutkan dan lampirkan copynya.
b. Apakah ada prosedur yang mewajibkan Sdr menyediakan obat2an P3K ditempat kerja ?
Apakah semua prosedur telah dibakukan / disetujui pimpinan tertinggi perusahaan Sdr ?
c. Apakah sudah ada pengawasan yang memastikan prosedure kerja dan Tanggap Darurat dipatuhi ?
Kalau YA, bagaimana pengawasan akan dilakukan dan jelaskan.
12
KESEHATAN KERJA
a. Apakah Sdr mempunyai peraturan tentang pemeliharaan kebersihan tempat kerja?
b. Apakah peraturan tersebut disosialisasikan kepada pekerja ?
Bila YA, bagaimana peraturan tersebut disosialisasikan kepada pekerja ?
c. Apakah pelaksanaan peraturan pemeliharaan kebersihan diawasi dengan baik ?
Bila YA, bagaimana dan oleh siapa pengawasan itu dilakukan ?
13
PENGELOLAAN LINGKUNGAN
a. Apakah Sdr telah mempunyai kebijakan pengelolaan lingkungan sendiri ?
.
Bila Ya, lampirkan copynya.
b. Apakah Sdr telah mempunyai prosedure pembuangan sampah ?
c. Apakah dilakukan pengawasan memastikan prosedure pembuangan sampah dipatuhi, oli bekas dan
bahan kimia berbahaya ditampung secara khusus serta tidak membakar sampah sembarangan ?
14
DATA DAN STATISTIK
a. Apakah Sdr mencatat data kecelakaan kerja perusahaan Sdr seperti :
Fatal (Kematian) - LTI (Hilang Hari Kerja) - RWI (Kerja Terbatas) - MTI (Berobat Jalan ) Nearmiss (HampirCelaka).
b. Apakah data kecelakaan kerja telah dijadikan statistik sebagai acuan untuk pencegahan kecelakaan?
c. Lampirkan statistik kecelakaan perusahaan Sdr. selama priode 1 tahun terakhir.
3 of 3
Ya
Tdk
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Ya
Tdk
Lampiran
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Ya
Tdk
Lampiran
Ya
Tdk
Ya
Tdk
Lampiran
Ya
Ya
Tdk
Tdk
Lampiran
Ya
Tdk
Lampiran
Ya
Tdk
Ya
Tdk
Ya
Tdk
Ya
Tdk
Lampiran